TRAUMA DE FACE

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TRAUMA DE FACE
Primeiramente precisa escrever na ficha de atendimento a etiologia - de acordo com cada causa do trauma, irá procurar algumas lesões determinadas.
ETIOLOGIAS:
· Traumas contra objetos - observar se há algum fragmento desse objeto, às vezes acaba se quebrando e ficando dentro do ferimento, precisa explorar a região.
· Agressões interpessoais - principalmente se foi utilizado algum dispositivo/material para causar mais dano a essa agressão, causando um impacto importante.
· Acidentes automobilísticos 
· Traumas esportivos
· Quedas - da própria altura ou de altura elevada, ocorre mais em crianças ou idosos que têm dificuldade para deambular.
· Acidentes de trabalho
· Outros mecanismos de traumas ainda podem ser encontrados.
ATENDIMENTO INICIAL (ATLS):
· Prioridades (respeitar as ordens de atendimento) - ABCDE do trauma → proteção das vias aéreas, respiração, cardiológica, perfusão do tecido, sangramento, neurológica e exposição do paciente.
· Descrever o agente e mecanismo de trauma - dependendo do mecanismo de trauma já se busca algumas lesões. 
· Condições locais do trauma - se a lesão está sangrando muito, se tem fratura associada, se tem alguma contaminação - é preciso descrever no atendimento inicial. 
· Tempo decorrido do trauma - do momento que aconteceu até onde está sendo atendido pela primeira vez, a fim de diferenciar a lesão de ferimento contaminado de não contaminado. 
· Exame físico/ Topografia da lesão (descrever)
· Exames complementares - solicitar se necessário.
PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS: preocupação inicial!
 
SANGRAMENTO:
 
TIPOS DE FERIMENTOS: pode ter uma associação de ferimentos 
· Abrasivos - escoriações 
· Puntiformes
· Perfurantes
· Corto-contusos
· Lacerantes - leões maiores, geralmente com perda de tecidos 
· Avulsões
· Incisos
· Esmagamentos - em traumas mais importantes, não é muito comum em trauma de face.
 
Primeira imagem → Mordida por animal em lábio inferior
Ferimento por estilete, bastante profundo
 
Na primeira imagem observa-se uma exposição óssea na região frontal
Na segunda imagem - ferimento por mordida na orelha, nessas lesões não faz sutura, faz limpeza e desbridamento para fechar a lesão, é uma ferida contaminada.
 
 
 
Escoriações com áreas de queimadura 
Tipos de ferimentos de acordo com o tempo - Contaminação
· Ferimentos limpos
· Ferimentos potencialmente contaminados - traumas que já se passaram 6-8 horas do atendimento 
· Ferimentos contaminados - ultrapassa as 6-8 horas 
· Ferimentos infectados
ATENDIMENTO INICIAL: 
Local → Pronto Socorro X Centro Cirúrgico 
· Ambiente 
· Qualidade do material - fios adequados para utilizar 
· Iluminação adequada - para conseguir identificar todas as estruturas
· Extensão do ferimento/ topografia 
· Colaboração do paciente - em crianças principalmente tem dificuldade para se fazer uma sutura adequada.
· Tipo de anestesia
Limpeza 
· Irrigação e lavagem local - região onde aconteceu o trauma, a melhor maneira de se fazer essa irrigação e lavagem é através de uma seringa fazendo uma pressão para sair o líquido e conseguir fazer um desbridamento mecânico removendo os tecidos.
· Mecânica - Corpos estranhos e resíduos (quando for corpos maiores dá para tirar manualmente) 
· Química - Soluções antissépticas
· Analgesia e anestesia
Avaliação Anatômica
· Extensão e profundidade da lesão 
· Referências para reparação
· Tricotomias
· Rugas e pregas de flexão
Nesse caso, o médico que faz atendimento inicial vê que teve perda de substância importante, faz descrição de toda a lesão → se teve realmente perda de substância ou se foi só um afastamento das bordas.
Linhas de Força (Langer): Sempre que possível posicionar as incisões nesses locais - e quando não for possível fazer o fechamento como conseguir. 
 
Anestesia:
· Local ou loco regional - útil para lesões extensas na face
· Vasoconstritores - ajuda em locais com sangramentos excessivos 
· Tomar cuidado com os efeitos adversos e doses tóxicas (principalmente em crianças)
Inervação sensitiva da face
 
Lembrete → Anestésicos locais são vasodilatadores: ✱ Exceções - Cocaína e Ropivacaína
Apresentações comerciais com Adrenalina - 1:200.000
Anestesia
A lidocaína é o anestésico que mais se utiliza 
Hemostasia: 
· Condição local - se é possível inicialmente com a sutura interromper o sangramento 
· Compressão - a fim de diminuir o sangramento para fazer uma sutura de maneira mais adequada
· Suturas
· Ligaduras e cauterizações
Desbridamento: 
· Fazer um desbridamento adequado em tecidos isquêmicos e desvitalizados - nem sempre é fácil visualizar esses tecidos.
· Regularização das margens
· Avaliação adequada
CICATRIZAÇÃO:
· Por 1ª intenção - quando faz o fechamento primário (de preferência faz fechamento 1º).
· Por 2ª intenção - cicatrização pura e simples, sem intervenção no fechamento da ferida.
· Por 3ª intenção - seria a primeira intervenção tardia, paciente que vem com um ferimento já tratado em outro serviço e faz esse fechamento posterior.
· Pode proceder com: enxertos, retalhos e microcirurgias para fazer o fechamento dos traumas.
ELEMENTOS QUE ATRAPALHAM O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO:
· Formação de coleções - hematoma/seroma podem prejudicar a cicatrização
· Presença de tecidos desvitalizados ou corpos estranhos precisam ser removidos
· Evitar contaminação/infecção
· Evitar tensão excessiva no momento do fechamento
· Evitar uma movimentação excessiva e/ou precoce no pós operatório
· Utilização de curativos inadequados com substâncias inadequadas podem influenciar na cicatrização
· Desnutrição/anemia atrapalham também a cicatrização 
· Medicações e doenças sistêmicas
· Cicatrização - estudo realizado: 814 pacientes - 924 feridas traumáticas → Resultados analisados:
· Infecção de ferida operatória entre 5 a 10 dias
· Resultados estéticos com 3 meses
· Uso de eletrocautério de maneira desenfreada 
· Trauma contuso adjacente ao ferimento
· Feridas amplas/extensas acaba tendo mais infecção que feridas menores
· Infecção altera o quadro de cicatrização 
· Aposição incorreta ou incompleta das margens
ANTIBIOTICOTERAPIA: 
Profilático X Terapêutico: 
· Profilática ou terapêutica - é muito controverso; utiliza-se o mínimo de ATB possível
· Uso por via oral/ endovenosa/ tópica
· Tipo e topografia de lesão
· Tempo de evolução e forma de tratamento
· Múltiplas opções de ATB
· Meta-análise de um artigo → 9 estudos - 7 selecionados
· Feridas traumáticas em geral
· Excluídos casos de mordedura
· Taxa de infecção de 1,1-12% (média de 6%)
· Uso de ATB de maneira desnecessária significou aumento nos índices de infecção (em pacientes OR 1,16 - IC 0,77 - 1,78).
Antibioticoterapia sistêmica/terapêutica - Indicações: 
· Tempo de atendimento após mais de 6-8 horas - ferimento contaminado → indicação para ATB
· Comorbidades - paciente diabético acabaria se beneficiando com o uso de ATB
· Mordeduras (animais e humanos)
· Contaminação local
· Terra, óleos, graxa ou resíduos
· Associada à ferimentos extensos
· Exposição ou lesão de articulação
· Fraturas expostas
· Feridas intra-orais
· Contaminação extensa ou prolongada
· População de risco para endocardite?
· Portadores de próteses articulares?
· Questionário realizado em 2002 - 71% fez uso de ATB tópicos
· Comparativo realizado em 2005 (feridas simples e baixo risco) - uso de bacitracina, sulfadiazina, bacitracina/neomicina e mupirocina
· Menores índices de infecção para uso de associação
· Menor quantidade de crostas
· Hidratação local favorecendo reepitelização e cicatrização
PROFILAXIA DO TÉTANO:
 
HEMATOMA SEPTAL: 
 
Hematoma septal, não necessariamente precisa ter uma fratura do nariz ou fratura do septo para ter esse hematoma septal, às vezes um descolamento por conta de um trauma excessivo de partes moles do nariz ou descolamento da mucosa septal (que é cartilaginosa) pode abrir um espaço e formar um hematoma, se eventualmente for um sangramento muito grande esse hematoma começa a ficar compressivo e leva o paciente a ter dificuldade respiratória. O tratamento desse hematoma é bem tranquilo de se fazer. Geralmente,com anestesia local faz uma incisão na região do septo, faz aspiração do sangramento e se for o caso do paciente ter um sangramento muito grande, pode ser feito → colocar um dreno e fazer um tamponamento da região para ter compressão do septo, a fim de diminuir o sangramento. Em alguns casos precisa levar ao CC para fazer sutura no septo e fazer uma compressão ainda maior que o tamponamento para resolver o hematoma septal.
HEMATOMA RETROBULBAR: 
· Hematoma retrobulbar é um sangramento que fica atrás do olho do paciente
· Geralmente pode visualizar: Hematoma e Equimose 
· Quemose - seria um edema na região da conjuntiva - parece que tem uma membrana recobrindo o olho
· Hemorragia subconjuntival - fica tudo vermelho no olho 
· Incapacidade para oclusão - paciente não consegue fechar o olho - olho fica para fora
· Pode evoluir para alteração da acuidade visual → visão turva
· Tratamento:
· Drenagem (Aspiração/cantotomia - incisão na lateral do olho) 
· Punção retrobulbar (não é recomendado sem conhecimento técnico) - feito por um oftalmologista.
PARTICULARIDADES: em relação a algumas regiões
· Vias lacrimais 
· Ducto parotídeo 
· Nervo facial 
· Orelha externa 
· Revisão de literatura (1998-2004)
· 74 casos em 56 publicações
· Sucesso somente com reimplante microcirúrgico
· Tolerância para longo período de isquemia fria
Lesão das vias lacrimais:
 
Lesão do nervo facial:
Lesão do ducto parotídeo:
 
→ Contra-indicação para técnicas envolvendo ressutura simples, retalhos ou pocket - resultados estéticos muito limitados (compressão local) e cicatrizes desfavoráveis para reconstrução posterior.
TÉCNICA CIRÚRGICA: 
Sempre tentar diminuir o espaço morto entre uma borda de uma ferida e a outra, e depois faz o fechamento da pele propriamente dito. É importante tentar fazer sempre uma aproximação adequada, pegar a mesma quantidade de tecido de uma borda e na outra - posição correta das bordas.
Sutura simples:
Adesivos: