CASO CLÍNICO CIRROSE - COM RESPOSTAS

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CASO CLÍNICO 1
RFS, sexo masculino, 58 anos, natural e procedente de Curitiba, comerciante. Deu
entrada na emergência da Unidade de Pronto Atendimento queixando-se de se
sentir inchado. Apresenta abdome distendido, que segundo ele, apresentou
aumento progressivo nos últimos 4 meses. Relatou que há um mês vem tendo
edema de membros inferiores e astenia. A urgência em ir ao serviço de saúde se
deu pelo fato do paciente apresentar vômito escuro em quantidade considerável
de forma repentina. Nega transfusão sanguínea, uso de drogas e tabagismo, e
relata ter feito tratamento para sífilis aos 27 anos de idade, e chegou a consumir
grande quantidade de álcool durante 25 anos.
Ao exame físico, encontra-se emagrecido, palidez cutâneo-mucosa +/4+,
escleras ictéricas ++/4+, telangiectasias (vasos muito finos existentes na
superfície da pele) na região torácica. Abdome globoso, com circulação colateral
visível, flácido, indolor, Piparote + (indicativo de ascite), fígado palpável a 4 cm em
região epigástrica, esplenomegalia. MMII: edema de ++/4+.
Foi solicitado sorologia para hepatite B e C
OBS. Antes de dar entrada na emergência, foi ao posto de saúde do bairro e o
médico prescreveu furosemida e espironolactona (diuréticos).
1- Qual o provável diagnóstico? Explique.
➔ Cirrose hepática (descompensada)
➔ Circulação colateral; hemorragia digestiva (vômito com sangue -
hematêmese); esplenomegalia; anemia (a gente não sabe); ascite;
encefalopatia hepática (não tem)
Descompensada: paciente pode apresentar icterícia, prurido, ascite (manifestação
mais comum de descompensação), edema de membros inferiores, diarreia,
sangramento gastrintestinal (hematêmese, hematoquezia, melena), confusão mental
2- Quais complicações são mais frequentes na doença levantada?
1. Hipertensão Portal (pressão venosa portal superior a 5 mmHg) e
Insuficiência Hepatocelular (definida clínica e laboratorialmente por icterícia
e sinais periféricos de cirrose hepática)
2. Gastropatia Hipertensiva Portal (acomete cerca de 20 a 80% dos pacientes
portadores de hipertensão portal e cirrose hepática)
3. Hemorragia digestiva alta (HDA) em que o paciente vomita sangue vivo e
em grande quantidade - relaciona-se com as varizes esofágicas.
4. Encefalopatia hepática (perda da função cerebral quando um fígado
danificado não remove as toxinas do sangue).
3- Explique a fisiopatologia da ascite que o paciente apresenta?
● O que é:
Ascite é o acúmulo de água dentro da cavidade abdominal. A ascite na cirrose é
causada pela hipertensão portal e pela diminuição da concentração de albumina no
sangue. Na cirrose, pode haver acúmulo de mais de 10 litros de líquido ascítico
dentro da cavidade peritoneal, o que faz com que o paciente fique com um abdômen
muito volumoso.
● Qual é a causa:
Ascite ocorre em consequência de distúrbios mecânicos, circulatórios, inflamatórios
em diversas doenças primárias e secundárias, relacionadas ou não ao sistema
digestório.
Nas doenças do fígado, seu surgimento denota disfunção hepática moderada a
grave associada a hipertensão portal, redução na excreção de sódio e água e
vasodilatação no sistema esplâncnico.
A teoria da vasodilatação veio harmonizar as ideias sobre a formação de ascite no
cirrótico, englobando as teorias do “overflow” e do “underfill”. Nas fases iniciais da
cirrose hepática haveria vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. A
seguir haveria “overflow” (super fluxo) e escape de fluido para a cavidade peritoneal
(vindo principalmente da superfície hepática). Provavelmente depois que a ascite
começa a se formar e piora a vasodilatação periférica, o “underfill” (baixo
enchimento) passa a assumir papel relevante, com queda do volume efetivo
circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores, levando à
retenção contínua de água e sódio pelos rins.
A saturação da capacidade de drenagem linfática abdominal, e principalmente a
limitação da drenagem linfática hepática, contribuem para o acúmulo final de líquido
na cavidade peritoneal. Desta forma, diante de um paciente com ascite, podemos
especular qual o mecanismo atuante de forma predominante em um determinado
momento.
Se a história obtida for de ascite de recente começo (até 1 a 2 meses)
provavelmente a vasodilatação estará presente e o “overflow” predominará. Um
paciente com ascite de longa duração (4 a 6 meses) terá grau mais acentuado de
vasodilatação periférica com predomínio do “underfill”.
● Percepção clínica:
A percepção clínica de ascite ocorre com acúmulo de líquido abdominal superior a
1.500 mL, causando desconforto abdominal, edema de membros inferiores (MMII) e
redução do débito urinário. Geralmente tem caráter progressivo, podendo levar à
distensão abdominal e à restrição ventilatória. Subjetivamente, classificam-se a
ascite em leve ou grau 1, moderada ou grau 2 e tensa ou grau 3.
● Relação entre ascite e cirrose:
Estima-se que 50% dos cirróticos desenvolvam ascite ao longo da vida, sendo sua
ocorrência frequentemente o primeiro sinal da doença, relacionado à redução
significativa na qualidade de vida e sobrevida, estimada em 50% após 2 anos do
surgimento da ascite.
● Complicações:
Uma das complicações da ascite é a peritonite, que ocorre quando o líquido dentro
da barriga fica infectado por bactérias vindas dos intestinos. A peritonite é uma
situação grave, que se não for identificada e tratada a tempo pode evoluir com
sepse.
Além do acúmulo de líquido dentro do abdômen, o paciente cirrótico pode
apresentar também retenção de líquidos nas pernas e nos pulmões.
Paciente com grau avançado de ascite causada por cirrose. Fonte:
https://www.mdsaude.com/gastroenterologia/ascite/
https://www.mdsaude.com/gastroenterologia/ascite/
4- Quais exames devem ser solicitados na investigação?
Anamnese e exame físico:
● História familiar (hemocromatose, Doença de Wilson, Fibrose cística)
● Etilismo (hepatite alcoólica)
● Hiperlipidemia
● Diabetes
● Obesidade (Esteatose hepática)
● Transfusão sanguínea (Hepatite B e C)
● Doenças autoimunes (Hepatite autoimune, cirrose biliar primária)
● Medicações e toxinas (Hepatite induzida por drogas)
➔ Suspeita do diagnóstico de cirrose diante de um paciente com
hemorragia digestiva, ascite, hepato e/ou esplenomegalia, sinais de
insuficiência hepática ou mesmo pacientes assintomáticos, mas com
evidência de alterações laboratoriais ou de imagem
Laboratoriais:
● Hemograma completo - pode apresentar anemia, leucopenia,
trombocitopenia ou pancitopenia
● Função hepática - Albumina (encontra-se reduzida na insuficiência hepática
ou desnutrição), bilirrubina (normais, mas pode se elevar com a progressão
da doença), tempo de protrombina (TP); alanina aminotransferase (ALT ou
TGP), aspartato aminotransferase (AST ou TGO); globulina
● Testes de coagulação
● Testes sorológicos para causas virais (hepatites B e C)
Exames de imagem:
● Ultrassonografia de abdome (USG)
● USG com Doppler
● Tomografia computadorizada
● Ressonância magnética
➔ Nesses exames podem ser identificado nódulos hepáticos,
heterogeneidade do parênquima hepático, redução do fígado ou sinais
de hipertensão portal
5- Qual a principal suspeita do vômito apresentado e qual a conduta
terapêutica mais adequada para resolver o problema?
Pode ser devido a Hemorragia digestiva alta, complicações comuns que podem
ocorrer em caso de cirrose hepática.
Conduta terapêutica: A conduta inicial para um paciente com quadro de
sangramento digestivo envolve a caracterização da hemorragia através de uma
anamnese e um exame físico minuciosos e concomitantemente de uma avaliação
da estabilidade hemodinâmica do paciente com estimativa das perdas volêmicas:
● Perda de volume < 15% não apresenta hipotensão ou taquicardia. Obs.:
pacientes em uso de betabloqueador e idosos podem não apresentar
taquicardia, enquanto grávidas e crianças podem apresentar sintomas.
● Taquicardia em repouso (> 100 bpm) e hipotensão postural, indicam uma
perda de 15-30% do volume sanguíneo.
● Ressuscitação volêmica com cristaloidesaté 2L, mais do que isso pode
aumentar o sangramento ativo ou voltar a sangrar.
● Pacientes que não melhoram, idosos e com sinais de falência orgânica,
necessitam de concentrado de hemácias.
● PAS < 90 mmHg, agitação, confusão ou letargia, com extremidades frias,
indica choque hipovolêmico com > 40% de perda do volume sanguíneo.
● Transfusão sanguínea com concentrado de hemácias.
● Intubação orotraqueal eletiva é recomendada antes da endoscopia, em
pacientes com choque hipovolêmico, hematêmese em curso, alteração do
estado mental, comprometimento respiratório e para minimizar o risco de
aspiração
Realizar endoscopia digestiva alta(EDA) precocemente (12h a 24h após admissão)
após estabilização hemodinâmica e medidas iniciais.
É preciso monitorizar o paciente, solicitar exames laboratoriais, como tipagem
sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma e função hepática. Aqueles
com sangramento ativo e coagulopatia (RNI > 1,5) e/ou plaquetas < 50.000/mm3,
devem receber plasma fresco congelado e/ou plaquetas. De modo geral, objetiva-se
manter Hb > 7 mg/dL.
Hemotransfusões acima de > 10 U de concentrados de hemácia, devem ser
repostos também plasma fresco, plaquetas e cálcio.