Diretrizes-oncológicas-2_Parte35

Prévia do material em texto

569
Capítulo
35
URGÊNCIAS ONCOLÓGICAS: 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL MALIGNA
Elean Lamar Raimundo Giusti 
Tatianny Paula Araújo
INTRODUÇÃO 
A obstrução intestinal maligna (OIM) é definida com os seguintes critérios: quadro 
clínico evidente de obstrução intestinal (história, exame físico, imagem) e obstrução 
após ligamento de Treitz, com diagnóstico de câncer incurável intra-abdominal (primá-
rio ou metastático).1,2
É uma complicação comum em tumores intra-abdominais e pélvicos, como em co-
lón, ovário e estômago. Pode ser a apresentação inicial de cânceres localizados ou metas-
táticos, sendo a ocorrência em câncer de ovário de 5,5% a 51% e em câncer de colón de 
10% a 28%. Cânceres não intra-abdominais que podem produzir com maior frequência 
OIM são melanoma, mama (lobular, mais comum) e pulmão. A OIM pode ser parcial ou 
completa; única ou com múltiplos sítios de obstrução; com envolvimento de intestino del-
gado sendo mais comum que de colón (61% versus 31%, respectivamente), e ambos (20%). 
Causas benignas de obstrução: aderências, pós-irradiação intestinal, doença inflamatória 
intestinal, hérnia ou intussuscepção intestinal.2,3
FISIOPATOLOGIA 
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no surgimento da obstrução intestinal 
maligna são relacionados à obstrução mecânica e funcional.3
Obstrução mecânica: 
 � Compressão extrínseca: devida a tumor primário ou recorrência; massas em 
omento ou mesentério; aderências abdominais tumorais ou secundárias a cirur-
gia ou radioterapia; 
 � Intraluminal: massas intraluminais, pólipos, crescimento tumoral anular; 
 � Crescimento intramural: linite plástica.
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS570
Obstrução funcional:
 � Infiltração tumoral em mesentério, nervos ou musculatura intestinal: carcino-
matose peritoneal, envolvimento do plexo celíaco;
 � Pseudo-obstrução: diabetes mellitus descompensado, uso de medicamentos, 
pós-operatório, doenças neurológicas;
 � Pseudo-obstrução paraneoplásica.
A OIM evolui em quatro fases: 
1. Acúmulo de secreção gástrica, pancreática e bile, que são potentes estímulos 
para a liberação secreção intestinal; 
2. Diminuição de absorção de água e sódio no lúmen intestinal;
3. Aumento de secreção de água e sódio no lúmen intestinal e piora da distensão;
4. Edema da alça intestinal proximal à obstrução, secundária a inflamação e estí-
mulo a peristalse de luta.
Essas fases entram em um círculo vicioso de secreção-distensão-secreção- hipermoti-
lidade. A depleção de água e sais é um fato importante para alimentar esse círculo vicioso.
A sepse ocorrerá numa fase mais tardia da obstrução intestinal: na fase de gangrena 
intestinal e perfuração. 
QUADRO CLÍNICO 
O entendimento da fisiopatologia da OIM permite a compreensão das manifesta-
ções clínicas dessa doença; náuseas, vômitos e distensão abdominal ocorrem em prati-
camente 100% dos pacientes e são decorrentes do aumento da secreção endoluminal 
associado à obstrução mecânica do tumor. A dor abdominal pode ser na forma de cólica 
pelo aumento do peristaltismo ou até mesmo contínua pela distensão abdominal e infiltra-
ção tumoral. A parada de eliminação de gases e fezes é a regra da OIM; a eliminação de 
pequena quantidade de fezes e gases caracteriza o quadro de suboclusão.3
TRATAMENTO 
O tratamento dos pacientes com OIM deve ser individualizado e se basear no vo-
lume de doença oncológica, no prognóstico global do pacientes, nas comorbidades e na 
possibilidade de tratamentos oncológicos específicos.
Tratamento cirúrgico 
A cirurgia paliativa pode aliviar os sintomas de obstrução e permitir o restabe-
lecimento da via alimentar. Entre os procedimentos que podem ser realizados, estão: 
colostomia, ileostomia, jejunostomia, ressecção intestinal, bypass, lise de aderências e 
laparotomia exploradora. Entretanto, esses mesmos procedimentos estão relacionados 
a porcentagens elevadas de complicações (7% a 44%), mortalidade (6% a 44%) e reobs-
trução (6% a 47%).4
Capítulo 35 • URGÊNCIAS ONCOLÓGICAS: OBSTRUÇÃO INTESTINAL MALIGNA 571
Tratamento endoscópico 
O uso de stents também vem aumentado nos últimos anos como alternativa ao trata-
mento endoscópico para pacientes com obstruções únicas do intestino delgado proximal 
ou do cólon, com índices de alívio dos sintomas obstrutivos na ordem de 80% a 90%. 
O tratamento endoscópico pode ser indicado para pacientes obesos com obstrução única 
e que não desejem ou não sejam candidatos à cirurgia paliativa.3
Tratamento clínico 
Os objetivos do tratamento medicamentoso de pacientes com OIM são: aliviar náu-
seas, vômitos e dor abdominal, permitir a ingestão por via oral e favorecer a alta hos-
pitalar. O tratamento é baseado no uso de analgésicos, antieméticos, corticosteroides e 
medicações antissecretoras.
Não existe um consenso sobre a melhor maneira de tratar a OIM. Esse fato motivou 
os pesquisadores do Grenoble University Hospital Center a desenharem um protocolo para 
resposta rápida de alívio dos sintomas de pacientes com OIM. Tal protocolo consiste 
em três estágios terapêuticos consecutivos a serem utilizados por pacientes com OIM 
não candidatos a procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos. O estágio I representa a 
primeira abordagem ao paciente com diagnóstico de OIM, envolve a passagem de sonda 
nasogástrica (SNG), hidratação parenteral, alívio dos sintomas por meio da administração 
de corticoide por cinco dias, além de antiemético, anticolinérgico e analgésico.5 Em caso 
de náusea ou vômito recorrente, ou volume de secreção gástrica acima de 1L/24 horas 
pela SNG, o estágio II propõe suspender corticosteroides e antissecretores e introduzir 
um análogo de somatostatina, com duração de tratamento nessa etapa de três dias. Após 
três dias, em caso de refratariedade ao tratamento clínico, no estágio III está indicada a 
gastrostomia descompressiva endoscópica para alívio dos sintomas e retirada da SNG.6 
Os antieméticos utilizados no estágio I são: Haldol® (haloperidol) 1 a 5 mg a cada 
8 horas ou contínuo por 24 horas via bomba, subcutâneo (SC) ou intravenoso (IV); ou 
Largactil® (clorpromazina) 25 a 50 mg a cada 8 horas ou contínuo via bomba, SC ou IV. 
Os antissecretores ou antiespasmódicos anticolinérgicos utilizados são: escopolamina 0,25 
a 0,5 mg a cada 8 horas SC ou IV; ou Buscopan® 20 a 40 mg a cada 8 horas SC ou IV 
ou contínuo via bomba infusora. Dentre os corticoides utilizados, o Solu-Medrol® (metil-
prednisolona) ou equivalente pode ser usado na dose de 1 a 4 mg/kg a cada 24 horas, de 
manhã, por cinco dias.6
 A analgesia é feita, de acordo com a escada da dor da Organização Mundial da 
Saúde (OMS), com medicamentos como dipirona e paracetamol associados a opioides 
fracos e fortes e medicações adjuvantes. Entre as possibilidades de opioide forte, a morfina 
é a mais utilizada.3 No estágio II, a dose do Sandostatin® (octreotida) utilizada é de 300 
a 600 mcg SC ou IV a cada 8 horas. A octreotida é um análogo da somatostatina cujo 
efeito antissecretor se dá pela inibição da secreção do peptídeo intestinal vasoativo. Essa 
atividade farmacológica reduz a retenção hidroeletrolítica na luz intestinal, as secreções 
gástricas, o fluxo biliar, a motilidade intestinal e o edema parietal.3,7
De acordo com Laval et al., o alívio ou resolução dos sintomas foi obtido em 62% dos 
pacientes no final do estágio I; 14% se beneficiaram após o estágio II; e ao final do estágio 3, 
o total de 90% dos pacientes apresentou alívio ou resolução dos sintomas obstrutivos.6
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS572
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Aabo K, Pedersen H, Bach F, Knudsen J. Surgical management of intestinal obstruction in the 
late course of malignant disease. Acta Chir Scand. 1984;150(2):173-6.
2. Ashby MA, Game PA, Devitt P, et al. Percutaneous gastrostomy as a venting procedure in 
palliative care. Palliat Med. 1991;5:147-50. 
3. Chen JH, Huang TC, Chang PY, Dai MS, Ho CL, Chen YC, et al. Malignant bowel obstruction: A 
retrospective clinical analysis. Mol Clin Oncol. 2014;2(1):13-8. 
4. Paul Olson TJ, PinkertonC, Brasel KJ, Schwarze ML. Palliative surgery for malignant bowel 
obstruction from carcinomatosis: a systematic review. JAMA Surg. 2014;149(4):383-92. 
5. Laval G, Girardier J, Lassaunière JM, Leduc B, Haond C, Schaerer R. The use of steroids in the 
management of inoperable intestinal obstruction in terminal cancer patients: do they remove 
the obstruction? Palliat Med. 2000;14(1):3-10.
6. Laval G, Arvieux C, Stefani L, Villard ML, Mestrallet JP, Cardin N. Protocol for the treatment 
of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble 
University Hospital Center. J Pain Symptom Manage. 2006;31(6):502-12. 
7. Mercadante S, Porzio G. Octreotide for malignant bowel obstruction: twenty years after. Crit 
Rev Oncol Hematol. 2012;83(3):388-92. 
	35