Diarreia Aguda e Crônica

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DIARREIA 
INTRODUÇÃO –
O nosso ritmo intestinal normalmente varia de três vezes por semana a três vezes por dia. A diarreia então é um sintoma/sinal caracterizado por dois componentes principais: aumento no número de evacuações (mais de três vezes ao dia) e diminuição da consistência das fezes. Existe ainda um terceiro componente, o peso (mais de 200g/dia), pode ser considerado, porém, é de difícil avaliação na clínica diária.
Além disso gente é importante ter em mente que diarreia é diferente de urgência fecal e de pseudodiarreia. A primeira, é a eliminação involuntária das fezes, geralmente por distúrbios neuromusculares ou problemas estruturais anorretais, sem alteração do peso e consistência. Já o último, é a eliminação frequente de pequenos volumes de fezes, geralmente com urgência, sem alteração também da consistência e do peso.
REVISÃO – ANATOMIA INTESTINOS.
· Intestino Delgado
É composto pelo duodeno, jejuno e íleo. A principal função deste segmento do tubo digestivo é a absorção dos nutrientes, fluidos e eletrólitos. O duodeno é a parte mais curta do intestino delgado com cerca de 25cm, sendo também a mais larga. Tem início no piloro do estômago e termina na flexura duodenojejunal. A maior parte do duodeno está fixada pelo peritônio a estruturas na parede posterior do abdome e é considerada parcialmente retroperitoneal. O duodeno é dividido em quatro partes parte superior, descendente, inferior e ascendente.
A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, começa na flexura duodenojejunal, onde o sistema digestório volta a ser intraperitoneal.
A terceira parte do intestino delgado, o íleo, termina na junção ileocecal, a união da parte terminal do íleo e o ceco.
· Intestino Grosso 
A principal função do Intestino grosso é absorver fluidos, moldar as fezes e controlar as evacuações.
O ceco é a primeira parte, o mesmo se assemelha a uma bolsa e é parte mais larga do intestino grosso é completamente intraperitoneal e não tem mesentério, de modo que é móvel na fossa ilíaca direita.
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal, rico em tecido linfoide, que entra na face medial do ceco, em geral profundamente à junção do terço lateral com os dois terços mediais da linha espinoumbilical. Na maioria das vezes, o apêndice vermiforme é retrocecal, mas em 32% dos casos desce para a pelve menor.
O colo tem quatro partes: ascendente, transverso, descendente e sigmoide.
CLASSIFICAÇÃO – 
Existem diversas formas de classificar as diarreias. A diarreia adequadamente classificada apresenta um número reduzido de etiologias possíveis
· A primeira forma de classificar as diarreias faz referência a sua duração:
1.Diarreia aguda – menor que 2 semanas
2.Diarreia persistente – entre 2-4 semanas
3.Diarreia crônica – duração maior que 4 semanas.
· A segunda forma de classificar as diarreias visa caracterizar se a origem é "alta" (delgado) ou "baixa" (cólon).
1. Na diarreia "alta" (proveniente do intestino delgado), os episódios diarreicos são mais volumosos, porém com baixa frequência. O cólon saudável só consegue aumentar sua absorção de líquidos para um máximo de 4 litros/dia. Se o volume de fluido proveniente do delgado estiver acima desse valor, o paciente terá diarreia. É importante lembrar que, como o delgado é o responsável pela absorção dos nutrientes, a síndrome disabsortiva (ou síndrome de má absorção intestinal), associada à esteatorreia (presença de gordura nas fezes), pode ocorrer em alguns pacientes portadores de duodenojejunopatia. Dessa forma um dos achados que encontramos nos pacientes são restos alimentares nas fezes.
2. Na diarreia "baixa" (proveniente do cólon), as evacuações são em pouca quantidade (não excede 1,5 litros), mas muito frequentes e ainda associadas a tenesmo (desconforto ao evacuar) e urgência fecal, sintomas clássicos de irritação do reto.
· A terceira forma de classificar as diarreias enfoca o mecanismo fisiopatológico delas, permitindo a divisão em cinco grandes grupos
1. Diarreia Osmótica 
Nela existe alguma substância osmoticamente ativa e que não é absorvível pelo intestino. Então oq vai ocorrer? Uma grande quantidade de água será retida na luz do tubo digestivo, justamente para tentar equilibrar a osmolaridade de seus conteúdos inabsorvíveis com a do meio extracelular. Porém nem o delgado, nem o cólon são capazes de sustentar esse gradiente osmótico, e por isso não conseguem evitar que o equilíbrio entre os dois lados da mucosa seja atingido. A consequência disso é a diarreia.
Características:
- Gap osmolar alto (Trata-se de uma estimativa da contribuição de eletrólitos para a retenção de água no lúmen intestinal)
- Melhora com o jejum/suspenção de substâncias osmóticas.
2. Diarreia secretória
Distúrbio no processo hidroeletrolítico pela mucosa intestinal, por meio do aumento de secreção de íons e água para o lúmen ou inibição da absorção, por meio de drogas ou toxinas. 
Característica:
- A diarreia secretória não cessa com o jejum
- Possui um gap osmolar fecal baixo (< 50 mOsm/L), pela riqueza de Na e K nas fezes.
3. Diarreia Inflamatória 
Decorrente da liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa intestinal (enterite, colite ou enterocolite), o que estimula a secreção intestinal e o aumento da motilidade. O marco deste tipo de diarreia é a presença de sangue, pus e muco nas fezes, podendo ser chamada de disenteria. Pode ser infecciosa ou não infecciosa (ex.: doença inflamatória intestinal). O exame que avalia a presença de sangue, pus e muco nas fezes é o EAF (Elementos Anormais nas Fezes). A lactoferrina fecal (marcador de ativação leucocitária) também está aumentada nas disenterias.
4. Diarreia Funcional
Nesse tipo de diarreia, a absorção e secreção estão normais, porém não há tempo suficiente para ocorrer a absorção desses nutrientes corretamente. É um diagnóstico de exclusão, ou seja, quando ausência de doença orgânica justificável. Ocorre por hipermotilidade intestinal. Exemplos: síndrome do intestino irritável e diarreia diabética (neuropatia autonômica).
5. Diarreia Disabsortiva 
Também conhecido como esteatorreia. A causa dessa diarreia está associada a baixa absorção dos lipídios no intestino delgado, ou seja, pode ser causada também por uma síndrome de má absorção ou por uma síndrome de má digestão.
DIARREIA AGUDA -
Ela é definida por uma diarreia que dura menos que duas semanas. As primeiras suspeitas para um quadro de diarreia aguda é por infecções virais, bacterianas, helmintos e protozoários. O restante dos casos é decorrente do uso de medicações, ingestão de toxinas, isquemia, doença inflamatória intestinal e outras etiologias mais raras. 
Em geral, as diarreias agudas são leves, cursando com 3-7 evacuações diárias e perda de menos de um litro de líquido nas fezes. 
OBS: Quando acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, a diarreia aguda compõe a síndrome de gastroenterite aguda, uma condição habitualmente causada por infecções virais ou intoxicação alimentar
· Como abordar um paciente com quadro de diarreia aguda?
Devemos inicialmente determinar se a diarreia é do tipo INFLAMATÓRIA ("invasiva") ou NÃO INFLAMATÓRIA ("não invasiva")
· Inflamatória 
– Sangue, pus e muco nas fezes
- Febre
- EAF positivo para hemácia, leucócitos fecais e lactoferrina.
Etiologias:
1. Virais – Citomegalovírus
2. Protozoário – Entamoeba histolytica
3. Bactérias – Salmonella, Chlamydia...
As diarreias agudas inflamatórias geralmente afetam o cólon, manifestando-se com diarreia de pequeno volume e múltiplos episódios ao dia, além de dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, tenesmo e urgência fecal (sinais de "irritação" do retossigmoide).
· Não inflamatória
- Fezes aquosas, ausência de sangue, pus e muco
- Sem febre
- EAF normal
Etiologias:
1. Virais – Norovirus, Rotavírus
2. Protozoário – Giárdia lamblia
3. Bactérias - S. aureus, Bacillus cereus...
As diarreias agudas não inflamatórias geralmente afetam o delgado, manifestando-se com diarreia de grande volume, poucos episódios e dor periumbilical, não raro sendo acompanhadaspelos demais sinais e sintomas que constituem a síndrome de gastroenterite aguda
· Quando solicitar exames?
Nas diarreias agudas não inflamatórias, não costuma ser necessário realizar exames para investigação do diagnóstico etiológico, tampouco se indica qualquer tratamento específico além de medidas de suporte visando manter a hidratação (por exemplo: soro de reidratação oral ± antidiarreicos)
Você só irá pedir exames caso o paciente tenha uma ou mais característica dessas abaixo :
1. Diarreia > 7-10 dias. 
2. Piora progressiva.
3. ≥ 6 episódios/dia. 
4. Diarreia aquosa profusa, acompanhada de franca desidratação. 
5. Paciente "idoso frágil" – acima de 70 anos.
6. Paciente imunodeprimido (ex.: aids, pós-transplante de órgãos). 
7. Diarreia adquirida no hospital (internação ≥ 3 dias). 
8. Sinais de comprometimento sistêmico (ex.: alteração do estado mental, disfunção renal). 
9. Sinais de diarreia "inflamatória" ou "invasiva": 
A. Febre (Tax > 38,5ºC); 
B. Presença de sangue, pus e muco (disenteria);
C. Dor abdominal muito intensa.
· Quais exames pedir?
1. EAF (Elementos Anormais nas Fezes) – pesquisar hemácias e leucócitos, além se há ou não presença de muco
2. Coprocultura (cultura microbiológica das fezes)
3. Testes parasitológicos se: 
A. Diarreia > 10 dias; 
B. Região endêmica; 
C. Surto com origem em fonte comum de água; D. Infecção pelo HIV; 
E. Prática de sexo anal.
· TRATAMENTO- 
1. Dieta leve e de fácil digestão
2. Hidratação 
O risco de desidratação tende a ser maior nos extremos de idade (crianças pequenas e idosos), sendo diretamente proporcional à gravidade da diarreia... Sempre que possível deve-se preferir a reidratação oral, com soluções que já vêm prontas (como o soro de reidratação oral da OMS ou produtos comerciais como o Pedyalite®) ou com preparo do soro caseiro. A reidratação intravenosa é reservada para os casos graves ou naqueles em que o paciente não tolera o uso da via oral. A solução de escolha é o Ringer lactato, pois o lactato é transformado em bicarbonato pelo fígado, corrigindo ou prevenindo a acidose metabólica (soro "alcalinizante"). O soro fisiológico (NaCl 0,9%) contém um discreto excesso de cloro e, quando ministrado em grande volume, ocasiona uma acidose metabólica hiperclorêmica que pode agravar e prolongar a duração da acidose metabólica secundária à diarreia (soro "acidificante").
3. Agente antidiarreicos
As drogas antidiarreicas podem dar conforto ao paciente, diminuindo o número de evacuações e a sensação de urgência fecal, além de aumentar a consistência das fezes
Os principais agentes disponíveis são:
Racecadotrila
Loperamida
Subsalicilato de Bismuto
É imprescindível ter em mente que todos os antidiarreicos possuem a mesma CONTRAINDICAÇÃO BÁSICA: diarreia "inflamatória" ou "invasiva", isto é, presença de disenteria (sangue, muco e pus nas fezes), febre e/ou sinais de toxicidade sistêmica... O motivo é que o uso de antidiarreicos em tal contexto aumenta a chance de complicações como a síndrome hemolítico-urêmica (caso a infecção esteja sendo causada por uma bactéria produtora de "shigatoxinas", como a E. coli O157:H7) e o megacólon tóxico.
4. Probióticos
São micro-organismos vivos que conferem benefício para a saúde do hospedeiro. Em se tratando das diarreias agudas, acredita-se que eles possam ajudar a restabelecer a microbiota normal do intestino (dificultando a proliferação de enteropatógenos). A despeito das controvérsias acerca deste tema, muitos autores consideram válido prescrever probióticos para todos os pacientes com diarreia aguda, uma vez que o risco de efeitos adversos é baixo... Os mais estudados são o Saccharomyces boulardii (Floratil® 100-200 mg 8/8h) e o Lactobacillus GG (Culturelle ® – produto não vendido no Brasil).
5. Antimicrobianos 
Alguns pacientes com diarreia aguda devem receber antibioticoterapia empírica (isto é, o tratamento é iniciado antes da confirmação do diagnóstico etiológico). As drogas de escolha são as fluoroquinolonas (ex.: ciprofloxacina 500 mg 12/12h ou levofloxacina 500 mg 1x/dia por 3-5 dias).
Indicações: 
1. Presença de leucócitos fecais no EAF. 
2. Disenteria + febre + dor abdominal intensa. 
3. Desidratação importante. 
4. ≥ 8 evacuações/dia. 
5. Paciente imunodeprimido. 
6. Necessidade de hospitalização pela diarreia.
DIAREIA CRÔNICA –
A diarreia crônica (duração ≥ 4 semanas) possui muitas causas. A classificação em função do mecanismo fisiopatológico, isto é, definir se a diarreia é osmótica, secretória, invasiva, disabsortiva ou funcional é a conduta inicial preconizada.
· Diarreia Osmótica
A diarreia osmótica é causada pelo acúmulo de solutos não absorvidos na luz intestinal. Tais solutos, por permanecerem no lúmen intestinal, impedem a absorção de líquido.
Este tipo de diarreia deve ser suspeitado quando os sintomas desaparecem no estado de jejum (após uma noite de sono) e reaparecem após uma refeição.
EX: A intolerância à lactose é a causa mais comum de diarreia osmótica crônica, associada à flatulência e cólica abdominal.
· Diarreia secretória 
· A diarreia secretória é causada por substâncias que estimulam a secreção intestinal.
EX: SÍNDROME DO CÓLERA PANCREÁTICO ("VIPoma") 
Esta síndrome resulta da produção excessiva do peptídeo intestinal vasoativo (VIP), por tumores das ilhotas pancreáticas. Elevados níveis de VIP determinam uma hipersecreção intestinal de água e eletrólitos, resultando em diarreia aquosa e volumosa (secretora). O VIP age de forma semelhante à toxina colérica (aumenta o AMPc intracelular). A hipocalemia e a acidose metabólica são aspectos proeminentes e resultam das grandes perdas fecais de potássio e bicarbonato. A síndrome do VIPoma também é conhecida como síndrome de Werner Morrison. O tratamento clínico é baseado no uso de octreotide, que inibe a secreção intestinal. A retirada cirúrgica do tumor constitui a única chance de cura, podendo-se associar também quimioterapia. Infelizmente, 60 a 80% dos casos já apresentam metástases ao diagnóstico.
· Diarreia Disabsortiva
O mecanismo é decorrente da má absorção de carboidratos e ácidos graxos que, por efeito osmótico ou secretório colônico, induzem diarreia. Estes pacientes evoluem com perda ponderal e deficiências de múltiplos nutrientes, especialmente ferro, ácido fólico, vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis – o grupo "ADEK" (vitaminas A, D, E e K). 
As fezes são oleosas, grudam ou boiam no vaso, e são mal cheirosas. A esteatorreia é confirmada pelo método quantitativo (> 6-7 g/24h de gordura, medido pela coleta de fezes em 72h após uma dieta contendo 100 g de gordura) ou qualitativo (teste do Sudam III). Este último é um método mais prático, porém, de menor acurácia.
· Diarreia Inflamatória
São doenças inflamatórias ou infecciosas que acometem o delgado ou o cólon, inibindo a absorção (lesão da mucosa) e estimulando a secreção (pelas citocinas e outros mediadores). Os pacientes apresentam febre, dor abdominal, perda ponderal e, algumas vezes, muco e sangue nas fezes. As principais causas são: amebíase, doença inflamatória intestinal, enterite eosinofílica, Alergia à Proteína do Leite de Vaca ("APLV" – comum em crianças pequenas), colite colágena e enterite actínica. Com exceção da amebíase, a maioria desses pacientes apresenta exame de fezes positivo para leucócitos fecais ou lactoferrina. O hemograma pode mostrar leucocitose ou eosinofilia.
· Diarreia Funcional 
O exemplo deste tipo de diarreia é a síndrome do intestino irritável. Os pacientes costumam apresentar redução da consistência das fezes e aumento na frequência de evacuação diária. Não ocorre no período noturno! A maioria alterna diarreia com constipação e apresenta episódios frequentes de cólica abdominal. Muitos autores a chamam de "pseudodiarreia", por não apresentar mais de 200 g de perda fecal diária. Outra causa deste tipo de diarreia é a diarreia diabética. A neuropatia autonômica pode aumentar a motilidade intestinal (por inibição dos neurônios adrenérgicos). A diarreia diabética é exacerbada no período noturno. Também pode haver hipomotilidade intestinal,que causa constipação ou diarreia, esta última pelo mecanismo do supercrescimento bacteriano.
· Como proceder diante de uma diarreia crônica?
A investigação com exames complementares sempre está indicada, exceto quando o diagnóstico for óbvio (ex.: toxicidade medicamentosa). Devem ser solicitados, além do hemograma e bioquímica plasmática, um exame de fezes completo, com parasitológico (três amostras + pesquisa de antígenos de Giardia e Ameba), EAF e gordura fecal (método quantitativo ou qualitativo). A dosagem dos eletrólitos fecais (cálculo do gap osmolar fecal) e a determinação do pH fecal.