Cap 10 Indução do parto

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Ana Maria Coêlho Holanda 
Isaac Daniel Borges Ferreira de Sousa 
Rayanne Andresa de Castro Vieira Martins Magalhães 
Thainá Pinto dos Santos 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
A indução do parto é a estimulação artificial das contrações uterinas, para 
realizar o parto, antes do seu início espontâneo, por meio de medicações ou de 
outros métodos.A utilização de um método de indução torna-se uma opção 
terapêutica quando os benefícios da antecipação do parto se sobrepõem aos riscos 
de continuar com a gravidez.É uma intervenção ativa, com potenciais riscos 
maternos e fetais. 
 
 
INDICAÇÕES DE INDUÇÃO DO TP 
- Gestação pós-termo 
- Rotura prematura de membranas ovulares 
- Síndromes hipertensivas 
- Óbito fetal 
- Condições médicas maternas: Diabetes mellitus, doença renal, doença 
pulmonar crônica, síndrome antifosfolipídio, colagenoses. 
- Restrição do crescimento fetal 
- Corioamnionite 
- Malformações fetais incompatíveis com a vida 
- Oligodramnia 
- Isoimunização 
- Interrupção legal da gravidez 
 
 
CONTRAINDICAÇÕES A INDUÇÃO 
São em sua maioria, semelhantes às que impedem o parto vaginal 
espontâneo. Citamos abaixo as principais: 
 
Absolutas 
- Placenta prévia centro-total 
- Vasa prévia 
- Apresentação córmica 
- Prolapso de cordão umbilical (com feto vivo) 
- Cesárea clássica anterior e outras cicatrizes uterinas prévias 
(miomectomias) 
- Rotura uterina prévia 
10- INDUÇÃO DO TRABALHO 
DE PARTO 
 
 
- Anormalidade na pelve materna 
- Herpes genital ativo (com feto vivo) 
- Tumores prévios (tumor de colo ou vagina e mioma uterino em segmento 
inferior) 
- Desproporção cefalopélvica 
 
Relativas: 
-Frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora 
- Macrossomia fetal 
- Gestação gemelar 
- Apresentação pélvica 
- Polidrâmnio(usar prostaglandinas e ocitócitos com cautela) 
-Cesárea segmentar anterior (prostaglandinas não são recomendadas 
atualmente devido ao maior risco de rotura uterina) 
 
 
AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO 
O status do colo é um dos fatores preditivos da probabilidade de sucesso da 
indução do parto mais importante. O índice de Bishop é a melhor forma de avaliar o 
colo uterino e predizer a probabilidade de a indução resultar em um parto vaginal. 
 
Índice de Bishop, 1964 
 
 Índice 
Parâmetros 0 1 2 3 
Dilatação (cm) 0 1-2 3-4 ≥ 5 
Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80 
Altura -3 -2 -1 ou 0 +1 
Consistência Firme Média Amolecido 
Posição Posterior Intermediária Anterior 
 
Bishop ≤ 6: colo desfavorável, é necessário amadurecimento cervical prévio a 
indução. 
Bishop>8: probabilidade de parto normal após indução semelhante ao trabalho de 
parto espontâneo. 
Bishop 7-8: avaliação individualizada 
 
Avaliação detalhada das condições maternas e fetais deve ser realizada antes 
do início da indução: 
- Reavaliação da idade gestacional 
- Estimativa do peso fetal e potencial de distocia 
- Determinação da apresentação fetal 
- Avaliação do colo uterino 
- Verificação do padrão da frequência cardíaca fetal 
- Revisão do histórico médico e pré-natal da paciente. 
 
Potenciais riscos associados 
- Aumento da incidência de parto vaginal operatório e cesárea 
- Alterações da contratilidade uterina 
- Anormalidades da frequência cardíaca fetal (FCF) 
- Síndrome de hiperestimulação 
- Rotura uterina 
- Hemorragia pós parto por atonia uterina 
- Prematuridade devido à estimativa inadequada da idade gestacional 
- Possível prolapso ou compressão de cordão quando se usa a rotura artificial 
de membranas. 
 
 
TECNICAS DE AMADURECIMENTO DO COLO ANTES DA INDUÇÃO 
O amadurecimento do colo uterino é um processo complexo que resulta no 
amolecimento e no aumento da distensibilidade do colo, levando ao seu 
apagamento e dilatação. 
As duas principais formas são a mecânica e com o uso de prostaglandinas: 
 
Prostaglandinas - Misoprostol 
O misoprostolé uma prostaglandina E1 que atua relaxando o músculo liso da 
cérvice e facilita a dilatação, ao mesmo tempo em que promove contração uterina. 
Atuamente é a droga de escolha para amadurecimento cervical, podendo ser 
utilizado por via vaginal ou via oral. 
 
Vantagens 
- Baixo custo 
- Simplicidade no uso e na estocagem 
 
Desvantagens 
- Pode causar hiperestimulação uterina (hipertonia e taquissistolia) 
- Efeitos colaterais: febre, tremor, náusea, vômito e diarreia (infrequentes em 
baixas doses) 
 
Contraindicações 
- Cesárea ou cicatriz uterina anterior 
- Alergia às prostaglandinas 
- Hepatopatia grave 
- Coagulopatias 
 
Técnica 
- Aplicar digitalmente, 25 mcg via vaginal, em fundo de saco posterior, 
embebido em pequena quantidade de água destilada (não utilizar vaselina), de 6/6h, 
iniciando preferencialmente durante o dia. 
- Este esquema deve ser mantido até o colo atingir um índice de Bishop ≥ 6 
em 24h 
- Caso não seja atingido um índice de Bishop ≥ 6 em até 24h, o caso deve ser 
revisto e avaliada a possibilidade de novo ciclo por mais 24h. 
- Após 48h sem evolução satisfatória, considerar como falha do procedimento. 
- Após cada inserção, realizar monitoramento da atividade uterina e 
frequência cardíaca fetal periodicamente 
- Deve ser realizada avaliação dos sinais vitais maternos (temperatura, pulso, 
pressão arterial) de 4/4 horas (ou antes, se necessário). 
 
Obs. Caso haja contrações uterinas efetivas o método deve ser interrompido 
(dinâmica uterina ≥2 contrações em 10minutos), além de aguardar até 4-6 horas da 
última dose para iniciar ocitocina. 
Obs 2. Em gestações pré-termo a dose necessária pode ser diferente, devendo ser 
consultada a tabela da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). 
Obs 3. O misoprostol também pode ser utilizado por via oral, na dose de 50mcg de 
4/4h ou 25mcg de 2/2h, porém ainda não há consenso sobre a melhor dose e 
intervalo. 
 
Indução mecânica 
O uso da sonda de Foley através do orifício interno do colo uterino (Método 
de Krause) age por ação mecânica e liberação de prostaglandinas, sendo esta 
consequência da separação do córion da decídua. Para que se obtenha sucesso na 
indução do parto com esse método, geralmente é necessária a associação com 
ocitocina. 
Também é importante ressaltar que seu uso não está associado ao aumento 
de infecção materna e perinatal, e as taxas de cesárea são semelhantes a quando 
se usa prostaglandinas. 
 
Vantagens 
- Mesma eficácia dos procedimentos farmacológicos 
- Menos distúrbios na contratilidade uterina 
- Fácil estocagem e aplicação 
- Baixo custo 
- Fácil reversibilidade 
- Segurança do uso em pacientes com cesárea segmentar prévia. 
 
Desvantagens 
- Desconforto materno 
- Necessidade frequente de Ocitocina 
 
Contraindicações relativas 
- Hemorragia anteparto 
- Inserção baixa da placenta 
- Ruptura de membranas (não utilizar ou utilizar por no máximo 12 horas) 
- Infecção ativa no trato genital inferior (colonização por estreptococo do 
grupo B não é uma contraindicação). 
 
Técnica 
- Após passagem do espéculo, uma sonda de Foley nº 14 ou 16 é inserida 
através do colo, até alcançar a cavidade uterina, sob técnica estéril; 
- Em seguida, realizar enchimento do balão com 30 a 80mlde água destilada 
ou soro fisiológico; 
- Fixar cateter em face interna da coxa da paciente e realizar trações manuais 
periódicas, com ajuste da fixação, até o mesmo se soltar. Alternativamente também 
pode ser colocado um peso na extremidade do cateter e deixando pendente no leito. 
- O cateter deve ser deixado no local até se soltar espontaneamente ou no 
máximo por 24 horas; 
- Quando o cateter se soltar, se não houver atividade uterina suficiente, iniciar 
ocitocina. 
 
 
MÉTODOS UTILIZADOS NA INDUÇÃO DO TP 
 
Descolamento de membranas 
 Consiste em induzir o desencadeamento do trabalho de parto através de um 
toque vaginal que ultrapassa o orifício interno do colo e em seguida realizar um 
movimento circular ao longo do segmento uterino inferior com objetivo de separar as 
membranas ovulares da parte inferior do segmento uterino. 
É considerado nível de evidência C. Deve ser oferecidoa pacientes com 
idade gestacional a partir das 39 semanas que queiram antecipar o início do trabalho 
de parto. É um método complementar e não método real de indução do parto. 
 
Amniotomia 
 Consiste na ruptura artificial das membranas amnióticas para indução do 
trabalho de parto logo após o amadurecimento cervical bem sucedido (expulsão do 
balão de Foley, dilatação cervical de 3cm ou pontuação de Bishop favorável). É 
importante avaliar se a apresentação fetal está bem insinuada no colo antes de 
realizar amniotomia para se evitar um prolapso de cordão umbilical. Deve-se 
também aferir a frequência cardíaca fetal antes e depois do procedimento e verificar 
a cor do líquido amniótico. 
Apresenta como desvantagem o fato de não se saber em quanto tempo 
começará o trabalho de parto após a amniotomia. Pode aumentar o risco de 
infecção se o trabalho de parto não ocorrer rapidamente. Se torna mais eficaz 
quando associada à infusão de ocitocina, não deve ser método primário de indução. 
 
Ocitocina 
 É um meio eficaz e seguro de indução de trabalho de parto. É rapidamente 
absorvida e possui meia vida curta (3-5 min) tendo seus efeitos revertidos após sua 
suspensão. A ocitocina leva em média 40min para alcançar concentração deestado 
estacionário e resposta contrátil uterina máxima. É mais eficaz em gestações acima 
de 34 semanas e com BISHOP>6. 
Atualmente, o esquema recomendado é o de baixa dose, que possui boa eficácia, 
com diminuição da incidência de taquissistolia1,14. 
 
Esquema padrão (baixa dose) 
- 5 UI de ocitocina (1 ampola) + 500 ml de soro glicosado a 5%, formando 
uma solução com concentração de ocitocina de 10 mUl/ml 
- Iniciar a indução com infusão de 2 mUl/min (12 ml/h ou 4 
gotas/min).Depreferência, a ocitocina deve ser administrada por meio de bomba de 
infusão 
- Aumentam-se 2 mUI a cada 15 a 40minutos até se obter padrão de 
contração uterina adequado para a fase do trabalho de parto ou dose máxima de 32 
mUl/min (192 ml/h ou 64 gotas/min). 
- Antes do aumento na dose, as contrações uterinas devem ser avaliadas por 
palpação ou cardiotocografia 
- A menor dose efetiva possível deve ser usada para prevenir 
hiperestimulação uterina 
- As contrações uterinas devem ser avaliadas de preferência a cada 30 
minutos e a FCF a cada 15-30 minutos 
- Os dados vitais maternos (pulso, temperatura e pressão arterial) devem ser 
avaliados a cada 4 horas (ou antes, se necessário). 
 
Obs 1. A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana prévia seguindo 
os cuidados preconizados. Não iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6 horas após 
a última dose de misoprostol. 
Obs 2. Em caso de taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal, diminuir ou 
suspender a perfusão de ocitocina, administrar oxigênio sob cateter nasal, 
hidratação venosa e mudança de decúbito da paciente.Se persistência do padrão de 
FCF avaliar o uso de tocolíticos. 
Obs 3. Se a ocitocina for descontinuada por menos de 30min, retornar com metade 
da dose anterior, se for descontinuada por mais de 30min recomeçar esquema com 
dose inicial. 
 
Complicações 
- Hiperestimulação uterina (> 5 contrações em 10 minutos por 30 minutos ou 
hipertonia uterina) 
- Sofrimento fetal 
- Rotura uterina 
- Hiponatremia dilucional (cefaléia, náuseas, vômitos) 
- Hipotensão 
 
Falha do método 
- Se após a infusão em dose máxima de ocitocina por duas horas não houver 
contrações efetivas, deve ser realizada amniotomia e aguardar mais 2 horas, caso 
permaneça sem atividade uterina de trabalho de parto, considerar falha de indução. 
 
 
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO EM PACIENTES COM CESÁREA 
ANTERIOR 
A indução do trabalho de parto pode ser oferecida a pacientes com cesárea 
segmentar anterior, desde que orientado sobre os riscos e benefícios da tentativa de 
parto normal x cesárea eletiva de repetição. 
Os principais fatores preditores do sucesso são o colo favorável, presença de 
parto normal anterior e a não repetição da causa de cesárea anterior. Porém ainda 
não está bem estabelecido qual o melhor método, eficácia e segurança do 
amadurecimento cervical. 
O risco de rotura uterina é maior na indução que no trabalho de parto 
espontâneo (porém ainda é baixo), podendo estar associado com a ausência de 
parto vaginal anterior, colo desfavorável e uso de prostaglandinas. 
 
Precauções que devem ser tomadas 
- Disponibilidade de anestesista e neonatologista 
- Avaliação do peso fetal e pelve materna 
- Escolha cuidadosa do agente indutor 
- Monitorização contínua do bem-estar fetal 
- Atenção cuidadosa à evolução do trabalho de parto, principalmente em 
pacientes com analgesiafarmacológica. 
 
Técnicas de amadurecimento cervical 
 Atualmente os métodos mecânicos são os mais recomendados, sendo 
facilmente disponíveis, efetivos e mais seguros em pacientes com cesárea prévia. O 
misoprostolnão deve ser utilizado no terceiro trimestre. As prostaglandinas E2 
devem ser utilizadas apenas em situações excepcionais. 
 
Uso da ocitocina 
Pode ser usada, nas doses descritas anteriormente, desde que tomadas as 
devidas precauções quanto a velocidade de infusão e hiperestimulação uterina. 
Atualmente é considerada uma opção apropriada, já que os dados disponíveis não 
mostram alto risco de rotura uterina, sendo aconselhado maior cautela com o uso de 
doses acima de 20mUl/min (120 ml/h ou 40 gotas/min). 
 
FALHA DE INDUÇÃO 
 Os critérios para definir uma falha de indução de trabalho de parto ainda não 
foram bem estabelecidos. O ACOG recomenda a amniotomia quando não houver 
contraindicções e o colo está favorável. Se após amniotomia com infusão de 
ocitocina por pelo menos 12– 18hshoras não houver modificação cervical é 
considerda falha de indução. 
 O tempo decorrido para ocorrer maturação cervical após uso de método 
mecânicos ou prostaglandinas não deve ser usado como critério para mensurar a 
duração da indução do trabalho de parto e nem no diagnóstico de falha de indução. 
O Ministério da Saúde recomenda que, em caso de falha, a situação deve ser 
reavaliada. Se for indução eletiva sem riscos maternos e/ou fetais, pode ser 
suspensa e reiniciada após tempo determinado, se houver concordância entre 
equipe e gestante. Optando-se por repetir a indução, pode-se utilizar amniotomia 
associada ao uso do misoprostol ou ocitocina.Se a indicação incluir risco materno 
e/ou fetal, a cesárea está indicada. 
 
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