COLEDOCOLITÍASE

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Joëlle Moreira - Turma 05
Gastroenterologia
COLEDOCOLITÍASE
INTRODUÇÃO: . 
Coledocolitíase primária: Formação do cálculo dentro do colédoco decorrente de dilatação e estase por obstrução crônica ⤍ Cálculos marrons
Coledocolitíase secundária (90-95%): Formação do cálculo dentro da vesícula com migração para o colédoco. Ocorre em 6-12% dos pacientes com colelitíase ⤍ Cálculos amarelos
O colédoco pode acumular 1 ou mais cálculos (até 100).
EPIDEMIOLOGIA: .
· A prevalência aumenta com a idade, sendo de 13-18% em pacientes com 60-80 anos e de > 30% nos com mais de 80 anos.
· Cerca de 50% dos pacientes é assintomático
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: .
Surto transitório de Sd. colestática + icterícia flutuante
Dor biliar (QSD + epigástrio, contínua, de duração de 1-5h, podendo irradiar para escápula ou dorso) + icterícia leve/moderada + acolia fecal + colúria
>> O paciente pode ser inteiramente assintomático já que o cálculo tem a capacidade migratória.
	A coledocolitíase é um dos diagnósticos diferenciais da icterícia obstrutiva, juntamente com o tumor periampular.
Lei de Courvoisier: icterícia obstrutiva + vesícula palpável ⤍ tumor periampular
DIAGNÓSTICO: .
	>> Investigar pacientes com quadros de:
· Colelitíase + icterícia
· Colecistite + icterícia
· Pancreatite biliar
· Colangite
Laboratório: Flutuante
· Hiperbilirrubinemia: BD 2-5 mg/dl
· Fosfatase alcalina (FA): >150 U/L
· Aminotransferases: >100 U/L
USG transabdominal
Primeiro exame a ser solicitado. A sensibilidade para visualização dos cálculos é de 50-75%
Achados: dilatação leve/moderada do colédoco (>5mm) + cálculos nas vias biliares. 
Quando não é possível visualizar os cálculos no colédoco, os paciente podem ser divididos em 3 grupos quanto ao risco de coledocolitíase associada à colelitíase:
· Alto risco: Icterícia flutuante + acolia fecal ou colangite bacteriana aguda recorrente + colúria
· Médio risco: HPP de colecistite + colangite ou pancreatite + colédoco ≥5mm à US + dois dos seguintes ⤍ hiperbilirrubinemia, ⇡FA, ⇡ transaminases
· Baixo risco: Igual, mas com colédoco < 5mm
· Muito baixo risco: ausência de todos acima
Baixo risco + colelitíase sintomática ⤍ colecistectomia laparoscópica sem investigação para coledocolitíase. Pode-se proceder com colangiografia transoperatória ou US intraoperatória.
Médio risco ⤍ Colangiorressonância
Colangiorressonância
Exame "contrastado" da árvore biliar.
Sensibilidade > 90% + especificidade de 100% para detecção de cálculos no colédoco
Colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Padrão-ouro
Indicado para: Paciente com diagnóstico clínico, por US ou colangiorressonância
USG endoscópica
Estratégia para gestante que não pode se submeter à CPRE.
TRATAMENTO: .
Condutas
US ou colangiorressonância positivas para cálculos no colédoco ⤍ CPRE + papilotomia + colecistectomia (na mesma internação)
>> Não é preciso fazer a colecistectomia em pacientes > 70 anos porque estes têm uma baixa recidiva de coledocolitíase após a retirada dos cálculos.
>> A coledocolitíase deve ser tratada mesmo se assintomática (risco de complicações graves). 
Conduta: retirada de todos os cálculos
· Diagnóstico feito antes da colecistectomia: via endoscópica (CPRE) ⤍ papilotomia ou esfincterotomia endoscópica
· Diagnóstico feito durante a cirurgia: colangiografia transoperatória ou programar a papilotomia endoscópica eletiva no pós-operatório
Colangio Transoperatória (durante colecistectomia)
Indicações
· Confirmar retirada dos cálculos pela CPRE + papilotomia (questionável)
· Incapacidade de retirar cálculos pela CPRE + papilotomia ⤍ cálculo impactado na ampola
· Contraindicação a CPRE
· Suspeita de lesão intraoperatória da via biliar
Colangio Transoperatória positiva para cálculos ⤍ extração dos cálculos
· Exploração laparoscópica do colédoco: inserção do coledocoscópio ⤍ via transcística, através do ducto cístico, ou via coledocotomia, pela abertura do colédoco (deixar dreno de Kher)
Papilotomia endoscópica
Método não cirúrgico que consegue retirar os cálculos em 75% dos paciente.
Antibioticoterapia
Indicações:
· Paciente com obstrução biliar + colangite
· Paciente com obstrução biliar na qual já se sabe que haverá uma drenagem incompleta da via biliar após o procedimento
Droga de escolha: Ciprofloxacina (400mg IV 30 min antes)
>> Paciente com alto risco para infecção por enterococcus ⤍ ampicilina + sulbactam (3g IV 30 min antes) ou amoxicilina + clavulanato (1g IV 30-60 min antes)
Cirurgia
É obrigatória após a falha do procedimento endoscópico. Via laparoscópica (via de escolha) ou aberta (laparotomia).
>> Todo paciente com suspeita de coledocolitíase, submetido à colecistectomia, deve ser submetido a uma colangiografia transoperatória durante o procedimento.
>> Situações especiais para laparotomia: 
1) Realização de coledocoenterostomia (derivação bilio-digestiva) ⤍ ligação do colédoco diretamente com o duodeno ou do jejuno (coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia em Y-de-Roux)
Realizar em casos de:
· Cálculo impactado na ampola + colédoco dilatado
· Estenose do esfíncter de Oddi
· Estenose do colédoco
· Cálculos castanhos
2) Cirurgia aberta com esfincteroplastia transduodenal
Realizar quando:
· Cálculo impactado na ampola sem dilatação do colédoco
COMPLICAÇÕES: .
· Colangite bacteriana aguda ⤍ Tríade de Charcot: dor biliar + icterícia + febre com calafrios (autolimitada ou boa resposta à ATB)
· Abscesso hepático piogênico
· Pancreatite aguda biliar
· Cirrose biliar secundária ⤍ impactação > 30 dias