DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

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Joëlle Moreira - Turma 05
Hepatologia
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
INTRODUÇÃO: .
A DHA evolui através de três estágios sucessivos: esteatose hepática, esteato-hepatite aguda (hepatite alcoólica) e cirrose alcoólica.
O álcool é carcinogênico e seu consumo tem relação com o câncer de boca, faringe, laringe e esôfago. Já o câncer de fígado surge apenas quando o paciente desenvolvem a cirrose.
Atualmente, sabe-se que a ingestão média diária (por mais de 10 anos) 40-80g para homem e 20-60g para mulher é forte predisponente para o desenvolvimento de DHA.
	Principais fatores que tornam o indivíduo suscetível à DHA:
· Dose ingerida de álcool ⤍ quantidade!
· Tempo de ingestão
· Padrão de consumo
· Fatores genéticos
· Sexo feminino ⤍ ⇣[ ] da enzima álcool-desidrogenase
· Desnutrição
· Outras condições associadas à lesão hepática ⤍ obesidade, hepatite crônica viral etc.
⇒ A influência desses fatores é necessária para que o paciente passe do estágio de esteatose alcoólica assintomática para a esteato-hepatite e, posteriormente, para a cirrose. Na ausência desses fatores a probabilidade de DHA avança é 5%.
FISIOPATOGÊNESE: .
	Metabolismo do álcool:
O álcool é rapidamente absorvido no TGI [por difusão passiva pela mucosa gástrica (75%) e intestino (25%)] e carreado ao fígado, onde sofre oxidação para ser eliminado como gás carbônico e água. Cerca de 2-10% da quantidade absorvida é eliminada pelos pulmões e rins. 
Metabolização hepática: etanol ⤍ acetaldeídos: álcool desidrogenase hepática (ADH) no citosol (80%), sistema oxidativo do etanol no microssomo (MEOS) e catalase nos peroxissomos 
Dano hepático consequente:
Etanol em excesso ⤍ absorção pela circulação porta ⤍ metabolização na região centrolobular do lóbulo hepático ⤍ grande consumo de O2 ⤍ hipoxia centrolobular ⤍ prejuízo ao funcionamento das mitocôndrias ⤍ bloqueio da oxidação dos ácidos graxos ⤍ acúmulo no interior da célula como gotículas de gordura (esteatose)
Etanol ⤍ acetaldeído ⤍ acetaldeído + proteínas = neoantígenos ⤍ resposta autoimune ⤍ processo necroinflamatório do parênquima hepático (hepatite)
Oxidação do etanol ⤍ excesso de NADH ⤍ alteração da homeostase de redução (⇡hidrogênio) ⤍ distúrbios metabólicos 
Eixo fígado-intestino na DHA:
Efeitos tóxicos do álcool ⤍ radicais livres, substâncias pró-inflamatórias e lipopolissacarídeos (LPS)/endotoxinas
O alcoolismo crônico e a cirrose hepática causa a disbiose, que é a modificação qualitativa e quantitativa da flora intestinal. Alterações da permeabilidade intestinal e a dismotilidade associada a disbiose permitem uma translocação bacteriana patológica. 
Na disfunção hepática, essa translocação ocorre simultaneamente com a diminuição da capacidade hepática de remover os LPS. O excesso de LPS ativam as células de Kupffer (ponto considerado o fator central da patogênese da DHA) a produzirem TNF-alfa, que amplia todo os processos do dano hepático. A persistência ou recorrência desses insultos pode acarretar em fibrose e desestruturação do parênquima hepático (cirrose), caso as células estreladas sejam ativadas e comecem a produzir colágeno.
PATOLOGIA: .
Histologicamente, os três estágio da DHA predominam na região central (perivenular) do lóbulo hepático (zona 3)
Esteatose hepática:
Costuma ser macrovesicular, podendo cursar com microvesículas ou mista. Esse achado é reversível desde que haja a cessação do etilismo.
Esteato-hepatite:
O que define a esteato-hepatite é a presença de necrose hepatocitária e infiltrado por leucócitos (neutrófilo polimorfonuclear) num parênquima esteatótico. Assim, podemos dizer que a esteatose hepática está sendo complicada por uma hepatite alcoólica quando encontramos todos os seguintes achados na biópsia:
· Necrose hepatocitária
· Infiltrado neutrofílico
· Distribuição perivenular central do infiltrado
➺ Corpúsculo de Mallory: São o acúmulo intracitoplasmático de material eosinofílico. Não são obrigatórios porque na prática raramente são encontrados. 
Cirrose alcoólica:
Na DHA a fibrose se inicia na região centrolobular, tornando-se panlobular posteriormente. No início é reversível, mas nos indivíduos que mantém a ingesta etílica elevada a evolução para fibrose panlobular é definitiva.
	A biópsia não é obrigatória e só é necessária em casos de: dúvida diagnóstica; quando necessário descartar a coexistência de outros processos patológicos ou avaliação curativa do prognóstico. 
DIAGNÓSTICO: .
HISTÓRIA CLÍNICA:
História de abuso alcoólico. Os pacientes tendem a mentir, por isso é indicado que se inicie perguntando os tipos de bebidas preferidos para posteriormente se questionar a quantidade.
Questionário CAGE:
2 respostas afirmativas indicam dependência ou abuso de álcool
CAGE = DICA ⤍ Diminuir, Incômodo, Culpa e Abrir os olho
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas inespecíficos:
Cansaço, perda de peso ou dores abdominais
Esteatose hepática:
Assintomática + hepatomegalia ao EF OU Dor no QSD + náusea + icterícia discreta.
Esteato-hepatite:
Assintomática OU Anorexia + hepatomegalia dolorosa + febre + icterícia acentuada
A ascite e a hemorragia digestiva complicam 30% dos casos. 
Casos graves tendem a desenvolver infecções bacterianas intercorrentes. A falência hepática fulminante pode acabar sendo a primeira manifestação do paciente.
Cirrose alcoólica:
Sinais e sintomas de falência hepatocelular ⤍ icterícia, encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia, ginecomastia, aranhas vasculares
Sinais e sintomas de hipertensão portal ⤍ esplenomegalia, ascite, varizes esofágicas
➺ Contratura palmar de Dupuytren: Lesão independente do dano hepático, mas clássica do alcoolismo.
LABORATÓRIO:
Esteatose hepática:
⇡ inespecíficos e flutuantes das aminotransferases + hepatograma normal
Esteato-hepatite:
Enzimas hepáticas:
· ⇡AST ≤ 300 U/I
· Relação AST/ALT >2 ⤍ sempre!
· ⇡FA e GGT até 3x o LSN
Provas da função hepática:
· Hiperbilirrubinemia direta
· Hipoalbuminemia (< 3,5)
· TAP/INR alargados
Alterações metabólicas
· Hiperglicemia
· Hipertrigliceridemia 
· Hiperuricemia
· Hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia (desnutrição)
· ⇣ácido fólico
Alterações hematológicas
· Anemia macrocítica
· Leucocitose com desvio à esquerda
· Plaquetopenia
· Hipergamaglobulinemia policlonal
Cirrose alcoólica:
· ALT/AST < 1 
· ⇡FA e GGT
· ⇡Bilirrubinas
· Hipoalbuminemia
· ⇡tempo de protrombina e ⇣atividade de protrombina
· Hipergamaglobulinemia
· Hiponatremia
· Pancitopenia
EDA E COLONOSCOPIA:
Pacientes com suspeita de hipertensão portal associada ⤍ avaliar presença de varizes
	Achados laboratoriais que indicam consumo exagerado de álcool: toxicidade direta do etanol
· Relação AST/ALT > 2
· GGT persistentemente elevada
· VCM > 100 fl
· Pancitopenia
· ⇡da Transferrina deficiente em carboidratos (TDC)
TRATAMENTO: . 
Medidas gerais:
· Abstinência ao álcool 
· Medicamentos que ajudam na dependência: naloxone, acamprosato e baclofeno
· DHA grave: Suporte nutricional ⤍ aporte calórico (40kcal/kg de peso/dia)
Esteato-hepatite:
· Encefalopatia ou índice de função discriminante de Maddrey (IFD) ≥ 32: Corticoterapia por 1 mês (prednisolona 32 mg/dia VO).
· IFD: 4,6 x (TAP do paciente - TAP controle) + BT
Cirrose alcoólica:
· Controle das complicações
· Child B ou C ⤍ transplante (abstinência por pelo menos 6 meses)
PROGNÓSTICO: .
Curto prazo: Mortalidade 34% em poucos meses. Fatores de mau prognóstico:
· Idade avançada
· Bilirrubina > 10 mg/dl
· Coagulopatia
· Encefalopatia hepática
· Azotemia
· Grau de leucocitose
· Coexistência de infecção/sepse
· Não responsividade ao corticóide
· Escassez de esteatose na biópsia
· Reversão do fluxo portal (Doppler)
Longo prazo: Pacientes recuperados de hepatite alcoólica aguda ⤍ 10x chance óbito em 3 anos; Cirrose alcoólica ⤍ risco de hepatocarcinoma