Resumo - Neoplasias do Trato Digestivo

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Júlia Figueirêdo – DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA 
 PROBLEMA 5: 
NEOPLASIAS DO TRATO GASTROINTESTINAL: 
FATORES DE RISCO EM CÂNCERES 
GASTRINTESTINAIS: 
Diversos fatores de risco são apontados 
para os cânceres do aparelho digestivo, 
sejam eles imutáveis (ex.: sexo, idade) ou 
modificáveis (ex.: estilo de vida). 
Ressalta-se que a presença de um 
ou mais desses contribuintes não é 
um indicador definitivo da 
ocorrência de neoplasias, assim 
como sua ausência também não é 
significativa para a “proteção 
completa” contra essas doenças. 
Os principais aspectos modificáveis 
associados ao desenvolvimento de cânceres 
no trato gastrintestinal, são: 
 Consumo de bebidas alcoólicas; 
 Tabagismo; 
 Ingestão excessiva de embutidos e 
carnes defumadas; 
 Consumo de grelhados ou churrasco 
(presença de aminas heterocíclicas); 
 Ingestão cotidiana de alimentos com 
corantes alimentícios; 
 Consumo habitual de bebidas quentes 
(> 60ºC). 
Também existem fatores de proteção, que 
estão associados a um menor risco para o 
desenvolvimento de cânceres do trato 
digestivo. Nesse grupo, destacam-se: 
 Consumo de frutas e legumes ricos em 
antioxidantes; 
 Incorporação de mais fibras e ômega 3 
e 6 na dieta; 
 Consumo de cereais; 
 Redução na ingesta de alimentos 
gordurosos; 
 Combate ao tabagismo/etilismo; 
 Prática regular de atividades físicas. 
TUMORES DO ESÔFAGO: 
O câncer de esôfago é o oitavo tipo mais 
comum de neoplasia em todo o mundo, 
correspondendo à sexta maior causa de 
morte por câncer (5,7% do total). 
Essa condição pode apresentar-se de 
diferentes formas, como: 
 Carcinoma epidermoide esofágico: 
essa é uma manifestação que surge no 
epitélio pluriestratificado não 
queratinizado, acometendo 
principalmente idosos, o que sugere 
como principais fatores de risco a 
exposição prolongada a agentes como 
álcool e tabaco. 
A predisposição para esse câncer 
também é elevada em pacientes com 
carência de vitaminas, acalasia e 
com história prévia de neoplasia de 
cabeça e pescoço. 
Nessa manifestação, o tumor pode se 
infiltrar desde camadas iniciais do 
epitélio até a camada muscular do 
esôfago, num grande rol de 
classificações. 
 
Classificações do carcinoma epidermoide de 
esôfago 
 Adenocarcinoma de esôfago: nos 
últimos 30 anos houve aumento 
expressivo na incidência dessa forma de 
câncer, o que se associa com a elevação 
na prevalência do esôfago de Barrett, 
que favorece o desenvolvimento de 
malignidade. 
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Como forma de rastreamento e 
possível prevenção ao câncer de 
esôfago, recomenda-se a realização 
rotineira de biópsias esofágicas em 
portadores de esôfago de Barrett 
 
 
Evolução do comprometimento pelo esôfago de 
Barrett até o desenvolvimento de neoplasias 
Os fatores de rico normalmente são 
não genéticos, como a infecção por H. 
pylori e o tabagismo, ambos 
correlacionados ao agravamento de 
doenças erosivas. 
 
Principais fatores de risco para o câncer de esôfago 
Normalmente, o quadro clínico inicial do 
câncer de esôfago é assintomático, no 
entanto, manifestações começam a surgir 
com a oclusão do lúmen esofágico, 
causando disfagia progressiva (sólidos 
para líquidos). A perda de peso também é 
um sintoma frequente, ainda que 
inespecífico. 
É por esse motivo que, na maior parte 
dos casos, a doença é detectada em 
estágios avançados, com por 
prognóstico. 
Outros sintomas importantes, associados a 
complicações da doença, são tosse e febre 
(resposta a fístulas para o trato respiratório), 
hematêmese (ou melena), rouquidão e 
soluços (acometimento de nervos). 
Ainda que o quadro clínico permita algumas 
inferências que direcionam para o câncer de 
esôfago, sua confirmação e estadiamento 
dependem de exames de imagem, como: 
 Radiografia contrastada: permite 
localizar adequadamente o tumor, 
assim como avaliar o comprometimento 
do lúmen esofágico (alto ou baixo grau) e 
a formação de fístulas; 
 Endoscopia digestiva alta: não só 
determina a localização e a extensão da 
massa, como também permite a coleta 
de material para análise 
histopatológica. Podem ser utilizados 
métodos cromatográficos para ampliar 
a sensibilidade do exame. 
 
Lesões irregulares na mucosa numa 
cromatoendoscopia (B) e análise histopatológica do 
tecido lesionado, indicando neoplasia intraepitelial de 
alto grau (C) 
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Principais aspectos para a diferenciação entre 
neoplasias de alto e baixo grau 
Os exames laboratoriais são 
inespecíficos, apresentando achados 
condizentes com desnutrição, anemia ou 
comprometimento metastático. 
O estadiamento desse tipo de neoplasia se 
dá a partir da classificação TNM, capaz de 
delimitar características anatômicas do 
câncer. Auxiliam nesse processo a 
tomografia, a PET-scan, e a 
ultrassonografia endoscópica, capaz de 
detectar de forma não invasiva a 
porcentagem da espessura orgânica afetada 
pelo tumor. 
 
 
Classificação TNM e estádios do câncer de esôfago 
O tratamento do câncer de esôfago é 
principalmente cirúrgico (ressecção), 
principalmente quando o acometimento é 
local, porém medidas clínicas 
endoscópicas podem ser utilizadas em 
pacientes com apresentações precoces. 
 
Principais indicações para o tratamento por via 
endoscópico 
 
Tratamento do câncer de esôfago por endoscopia 
O manejo do esôfago de Barrett 
também é crucial, evitando a 
progressão das lesões. 
A radioterapia pode ser útil em casos de 
tumores inoperáveis, como método 
paliativo ou neoadjuvante, seja à distância 
ou por braquiterapia. 
Quimioterápicos são utilizados 
quando há ocorrência de metástases 
à distância, não sendo empregados 
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rotineiramente como tratamento 
curativo. 
TUMORES DO ESTÔMAGO: 
Os tumores malignos representam a maior 
parte das neoplasias gástricas, sendo 
também responsáveis pelo terceiro maior 
número de óbitos dentre esse grupo de 
doenças. A população mais acometida por 
essa doença são os homens (cerca de 2x 
mais que as mulheres). 
Frente ao diagnóstico precoce, o 
prognóstico do paciente é 
favorável, no entanto, em detecções 
tardias (mais comuns), há aumento no 
risco de óbito. 
Como principais fatores etiológicos, 
destacam-se: 
 Aspectos ambientais e dietéticos: 
observa-se que o tabagismo, 
principalmente quando associado à 
infecção por H. pylori, representa um 
importante fator predisponente no 
adenocarcinoma gástrico (indução a 
partir da gastrite atrófica e pela liberação 
de radicais livres). Além disso, dietas 
ricas em sal e alimentos defumados 
também são consideradas 
comportamentos de risco; 
 Grupo sanguíneo e caráter genético: 
estudos apontam que indivíduos com 
sangue do grupo A tem maior 
propensão para esse câncer. Há 
também associações que indicam 
elevação do risco em pacientes com 
parentes de 1º grau com a doença 
(essa relação não é tão forte como no 
câncer colorretal); 
 Fatores socioeconômicos: condições 
sanitárias precárias e a desnutrição 
são considerados fatores de risco pois 
afetam o acesso a fatores protetores 
(ex.: dieta rica em frutas); 
 Condições prévias: a já citada gastrite 
atrófica tem papel na formação do 
adenocarcinoma a partir da acloridria 
(redução da secreção ácida por morte 
celular), e da metaplasia intestinal 
(povoamento excessivo do estômago por 
células da mucosa do intestino). 
Pólipos gástricos (comuns em idosos) 
graças a seu caráter hiperplásico e 
adenomatoso, podem sofrer 
marginalização, favorecendo assim a 
infiltração do quadro neoplásico. Quando 
abundantes, devem ser ressecados. 
Além disso, cirurgias gástricas também 
são possíveis “gatilhos” para o quadro, 
em decorrência da maior acidificação 
epitelial e do decorrentesupercrescimento bacteriano local. 
 
Mecanismos fisiopatológicos no adenocarcinoma 
gástrico 
Esse tipo de câncer pode, de acordo com a 
classificação de Lauren, ser estratificado 
em dois grupos, o intestinal e o difuso. 
No primeiro grupo, a mucosa do 
estômago, principalmente do antro, 
torna-se muito semelhante à do 
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intestino delgado. Esse é um quadro 
mais comum em homens com idade 
avançada e em indivíduos com 
gastrite crônica com atrofia, com 
pouca ou nenhuma influência familiar. 
 
Mucosa gástrica alterada, com formações 
parecidas com vilosidades. Há perda da 
arquitetura celular típica do estômago 
No câncer difuso, por sua vez, 
células isoladas são responsáveis 
por modificar a estrutura gástrica, 
estando fortemente associado a 
fatores genéticos. Anatomicamente, 
os locais mais atingidos são o fundo 
e a cárdia e, para a epidemiologia, 
mulheres jovens representam um 
contingente bastante acometido. 
 
Presença de adenocarcinoma difuso, 
alterando a conformação gástrica 
O quadro clínico não apresenta sintomas 
específicos, com suas manifestações 
precoces sendo comumente 
assintomáticas. No momento do 
diagnóstico, as apresentações contam com 
dor epigástrica e perda de peso, sendo 
necessário avaliar o tempo de evolução 
destes (alerta se > 30 dias). 
Quando a doença está em seu estado 
avançado, os sintomas gástricos só 
permanecem se o tumor estiver alojado 
junto a cárdia ou o piloro, situações 
marcadas por disfagia e estase do conteúdo 
gástrico. 
A hemorragia digestiva alta não 
costuma ocorrer com frequência, mas 
sinais e sintomas sistêmicos, como 
anemia, dispepsia, perda de apetite e 
alterações no trânsito intestinal são 
mais comumente observados. 
Náuseas, vômito e saciedade precoce são 
sintomas indicativos de infiltração tumoral 
na parede do estômago e início da ocupação 
luminal. Se houverem lesões ulceradas, 
elas podem sangrar de forma imperceptível, 
ou causar hematêmese/melena. 
O exame físico não é de muita ajuda para o 
diagnóstico (a presença de tumor palpável 
indica impossibilidade de ressecção), porém 
ascite, edema de membros inferiores, 
hepatomegalia e obstrução intestinal indicam 
manifestações extra gástricas. Esses 
achados podem ser confirmados pelo exame 
ginecológico e pelo toque retal. 
O método padrão-ouro para o diagnóstico 
do adenocarcinoma gástrico é a endoscopia 
digestiva alta, que possibilita identificar e 
biopsiar as lesões, classificando sua 
evolução em precoce ou avançado 
(classificação de Bormann). 
 
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Tabela de classificação de lesões precoces 
(superior) e câncer precoce tipo 0-IIc 
 
 
Achados endoscópicos e a classificação de tumores 
avançados (na imagem inferior A =tipo 1 / B = tipo 2 / 
C= tipo 2 / D = tipo 4) 
A ultrassonografia endoscópica também 
pode ser utilizada para avaliar a 
“profundidade” da neoplasia e sua 
capacidade de ressecção, ainda que 
apresente menor sensibilidade para a 
avaliação linfonodal. 
Esse problema é sanado pela 
tomografia, que avalia a extensão 
geral do tumor e de seus 
comprometimentos, detectando 
cadeias linfonodais acometidas e 
possíveis metástases. 
Mais uma vez, o estadiamento dessas 
lesões conforme o sistema TNM é crucial, 
pois a coleção de dados obtidos pelos 
exames de imagem e histopatológicos 
podem definir a conduta clínico-cirúrgica 
mais adequada ao caso. 
 
Estadiamento para o adenocarcinoma gástrico 
O tratamento do adenocarcinoma tem como 
“procedimento padrão” a gastrectomia com 
esvaziamento linfonodal, que pode, em 
pacientes sem metástases, ser feita tanto de 
forma aberta, quando endoscópica. 
A recorrência do tumor pode ocorrer, 
mas somente na presença de 
quadros metastáticos 
hematogênicos. 
Dependendo do grau de comprometimento 
gástrico, a cirurgia de ressecção pode ser 
total ou subtotal, sendo que, sempre que 
possível, esse último deve ser preferido, por 
causar menos complicações e apresentar 
sobrevida elevada. 
A quimioterapia adjuvante, junto a 
radioterapia, apresenta finalidade paliativa 
em pacientes com doença avançada. 
ADENOCARCINOMA COLORRETAL: 
O câncer colorretal (CCR) corresponde ao 
terceiro tipo de tumor maligno mais 
comum em homens e ao segundo dentre as 
mulheres, sendo bastante prevalente em 
áreas mais desenvolvidas economicamente. 
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O fator de risco mais relevante é a idade, 
com a incidência desse quadro aumentando 
gradualmente a partir dos 50 anos. Ainda 
dentre aspectos predisponentes não 
modificáveis, nota-se que a população 
judia Ashkenazi apresenta maior 
incidência para o CCR, o que pode estar 
associado a uma mutação no gene da 
polipose adenomatosa. Removendo-se 
esse grupo, caucasianos são a etnia com 
maior número de nos casos. 
Histórico familiar (polipose 
adenomatosa familiar – PAF e 
síndrome do câncer colorretal 
hereditário sem polipose – HNPCC), 
realização de cirurgias prévias ou 
radioterapia, e a doença 
inflamatória intestinal também 
elevam a possibilidade de 
desenvolvimento do CCR. 
Nos fatores de risco modificáveis, 
destaca-se a dieta, com o consumo elevado 
de carne vermelha e gorduras, e a baixa 
ingesta de fibras. O sedentarismo também 
é um importante contribuinte, junto ao 
tabagismo. 
A influência dos alimentos nesse 
processo fisiopatológico reside na 
produção de radicais livres e de 
componentes nitrosos, estes 
últimos diretamente carcinogênicos. 
Alguns medicamentos podem se inserir 
como fatores de produção para o CCR, 
como os AINES e os fármacos para terapia 
de reposição hormonal, porém seus efeitos 
adversos impedem que eles sejam 
efetivamente empregados como profilaxia. 
 
Fatores de risco e protetores para o desenvolvimento 
de câncer colorretal 
Na avaliação cirúrgica, quatro tipos de 
lesões podem ser associados ao 
adenocarcinoma colorretal: ulcerada (mais 
comum, de contorno circular irregular e 
bordas altas), polipoide (aspecto de 
cogumelo), anular (estenoses 
principalmente no cólon esquerdo, podendo 
afetar todo o seu contorno), e infiltrativas 
(causam espessamento difuso da mucosa do 
sigmoide e reto, sem formar lesões). 
Tais achados podem ser classificados 
por meio da classificação de 
Bormann, organizada em níveis de I 
a IV. 
 
Principais tipos de lesões e sua classificação no 
câncer colorretal 
A diferenciação histológica é de grande 
importância para a definição do 
prognóstico, sendo o tipo mais comum o 
moderadamente diferenciado (sobrevida 
de 5 anos ocorre em 61% dos pacientes). 
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O acometimento linfonodal também 
segue esse padrão, ocorrendo mais 
frequentemente em formações com 
baixo grau de diferenciação. 
O desenvolvimento de metástases pode 
ocorrer tanto por meio da disseminação 
hematogênica (caráter sistêmico), quanto 
por passagem linfática (importante para o 
planejamento cirúrgico), transperitoneal, ou 
contiguidade (contato comprime estruturas 
próximas). 
Os principais focos de metástase são 
os ossos, pulmões e o fígado, sendo 
esse normalmente o mais afetado, em 
decorrência de seu papel na 
drenagem do cólon. 
 
Mecanismo para a formação de metástases 
No quando clínico, os sintomas mais 
associados a quadros de CCR são: 
 Sangramento anal: principalmente e 
pacientes mais velhos, esse sinal pode 
demonstrar negligência no autocuidado, 
o que afeta as chances de diagnóstico 
precoce e justifica a necessidade de 
investigação; 
 Alterações do hábito intestinal: 
oscilações, seja para a diarreia ou para a 
constipação, são comuns, devendo ser 
valorizadas. São mais presentes quando 
o acometimento se dá no cólon distal, 
pois possui menor calibre; 
 Dor abdominalinespecífica; 
 Perda de peso; 
 Eliminação de muco nas fezes; 
 Febre esporádica; 
 Anemia: pode ser decorrente de lesões 
do cólon proximal, que promovem 
sangramentos. 
O diagnóstico e consequente 
estadiamento do adenocarcinoma colorretal 
pode ser amparado por diversos exames, 
como: 
 Exame proctológico completo: a 
inspeção do canal anal permite 
identificar pólipos extrusos ou lesões 
importantes. O toque retal, também pode 
identificar e avaliar características de 
lesões típicas, formulando suspeitas 
diagnósticas; 
 Anuscopia e retossigmoidoscopia 
rígida: a anuscopia pode ser utilizada 
para identificar a fonte de 
sangramentos ativos, confirmando ou 
não a possibilidade de doença 
hemorroidária. 
 
Avaliação de lesões anais pela anuscopia 
A retossigmoidoscopia, por sua vez, 
permite uma análise muito mais extensa, 
percorrendo até 25cm do cólon, 
observando a presença e a 
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característica de lesões, realizando 
coleta para biópsia; 
 
Comparação entre o avanço da sigmoidoscopias 
(verde) e da colonoscopia (roxo) 
 Colonoscopia: representa o exame 
padrão ouro para a detecção precoce do 
CCR, pois consegue não somente 
realizar o diagnóstico como também 
tratar imediatamente quaisquer pólipos, 
que serão levados para análise 
histopatológica; 
 
Classificação de lesões neoplásicas segundo a 
classificação de Borrmann (descrita anteriormente) 
 Tomografia: sua principal utilidade é 
detectar lesões secundárias em 
órgãos ou linfonodos 
toracoabdominais; 
 Ressonância magnética: esse exame 
permite detectar as relações 
topográficas entre o tumor e os órgãos 
adjacentes ao cólon, como as vias 
urinárias, próstata e útero, avaliando a 
possibilidade de metástase. Pode ser 
usada também no pós-operatório como 
“monitor de recidivas”; 
 Tomografia por emissão de pósitrons 
(PET): apresenta toda a utilidade da 
tomografia, acrescida da análise 
fisiológica dos tecidos, obtida a partir 
da emissão de marcadores de atividade 
bioquímica. É, portanto, um importante 
método de controle pós-operatório; 
 
Atividade tumoral (indicada pela seta) em tomografia 
por emissão de pósitrons 
 Ultrassonografia endorretal: apresenta 
como principal vantagem a capacidade 
de discernir as camadas do reto, 
identificando o ponto de infiltração 
tumoral, porém é um método pouco 
aceito pelo paciente e que apresenta 
grande dependência do operador; 
 Antígeno carcinoembrionário (CEA): 
esse marcador tumoral está presente 
apenas no cólon de neonatos e em 
células tumorais, sendo, portanto, um 
indicativo bastante sensível e 
específico para o câncer. Pode ser 
utilizado tanto para estimar o 
prognóstico quanto para detectar picos 
de recorrência tumoral. 
 
Definição em estádios para o câncer colorretal, 
estabelecida a partir de exames de imagem 
O principal componente do tratamento para 
o CCR é a ressecção cirúrgica com 
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margens adequadas, evitando a 
disseminação local ou hematogênica 
(necessidade de controle vascular) do tumor. 
O tratamento adjuvante está indicado para 
quadros com estadiamento 2 de alto risco ou 
3, observando-se que o uso de 
quimioterapia nessa população aumenta 
a sobrevida, ainda que exista risco de 
recorrência. Pode também ser 
recomendado para manifestações 
extraperitoneais sem sucesso cirúrgico. 
MEDIDAS DE RASTREAMENTO NO CÂNCER 
COLORRETAL: 
O rastreamento para o CCR pode ser 
realizado a partir da pesquisa de sangue 
oculto nas fezes, colonoscopia ou 
sigmoidoscopias. A importância dessa 
investigação é a possibilidade de detecção 
e tratamento precoce de lesões 
neoplásicas, tendo como propósito a 
redução na morbimortalidade. 
Idealmente, de acordo com o 
Ministério da Saúde, é recomendado 
submeter a esse processo todo 
indivíduo adulto de 50 a 75 anos. 
No entanto, como essa é uma estratégia com 
elevado custo e baixa viabilidade, 
atualmente devem ser implementadas 
campanhas que objetivem o diagnóstico 
precoce, informando a população e os 
profissionais de saúde sobre os sinais de 
alerta e facilitando o acesso a centros 
diagnósticos para casos suspeitos. 
Para a população acima de 76 anos, 
o rastreamento de rotina não é 
recomendado, pois há menor 
incidência de casos nessa faixa etária 
(se rastrear antes, não é mais 
necessário).