RUPREME: Rotura das Membranas Amnióticas

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RUPREME (RPMO)
DEFINIÇÃO
É a rotura ou ruptura das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto. Pode ocorrer tanto em partos a termo, dentro da idade gestacional considerada normal ou adequada para o nascimento, ou a pré-termo antes da 37 semana de gestação. 
Ocorre em 5% a 10% das gestações, sendo que 90% a 97% desses casos são em gestações a termo, enquanto cerca de apenas 3% a 10% ocorrem em gestações pré-termo, em uma visão logica, se ocorre ruptura da membrana antes do período ideal, alguma condição patológica provocou essa ruptura. 
A RUPREME é responsável por cerca de 30% a 40% casos de parto pré-termo, necessitando de condutas especificas sendo que o trabalho de parto ocorre em 50% a 70% dos casos nas 24 horas e em 80% em até 7 dias do rompimento da membrana. 
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia não é bem conhecida, em decorrência da causa da RUPREME ser de caráter multifatorial que levam a alterações do colágeno, fibronectina e laminina que são os componentes da membrana, forças mecânicas, enzimas maternas e infecções mediadas por resposta inflamatoria e endotoxina bacterianas podem provocar ruptura dessa membrana. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito basicamente através da anamnese e do exame físico eficiente. A anamnese é realizada tendo um olhar especial para a história da paciente que pode ter retratado perda de liquido via vaginal, geralmente de cor transparente, indolor e súbita, pode aparecer ainda mais amarelado ou esverdeado (mecônio) ou purulento, sendo indicativo de infecção local. 
O exame físico pode ser realizado quando a perda desse liquido não é evidente, procedendo para exame especular estéril com mobilização do polo fetal e também Manobra de Valsalva para observar o liquido presente na região do cérvice. 
Outros exames podem ser realizados como coletar o fluido de secreção vaginal no fundo de saco e observar em um microscópio que após a secagem pelo calor, a presença de cristalização em folha de samambaia confirmando a rotura da membrana ovulatória. 
 
A mudança da coloração de incolor para marrom amostra do líquido amniótico em lamina, após aquecida em cerca de 1 minuto, também confirma a rotura de membrana. 
A medição do PH da secreção vaginal com papel nitrazina em que se tem o PH vaginal geralmente ácido enquanto do LA é geralmente alcalino. Pode ocorrer falsos positivos quando a secreção vaginal está com o PH elevado como na presença de sêmen, sangue, vaginose e soluções que são antissépticas. Casos falso negativos podem ocorre quando o LA está dissolvido nas secreções vaginal 
O ultrassom pode ser realizado, sendo fundamental não só por informar o volume de líquido amniótico presente na gestante, como indicar as medidas do colo do útero e do apagamento, informando a idade gestacional e a dilatação durante a gestação. 
Lembrando que exames de fluido vaginal devem ser feitos antes da ingestão por exemplo de corticoides que causam um aumento dos leucócitos, podendo indicar quadros de falso positivo para infecções. 
IMPLICAÇÕES MATERNAS
Sabe-se que a presença de infecções no trato vaginal são muito comum e podem indicar complicações graves em pacientes gestantes, especialmente aquelas causadas por estreptococos do tipo B, que podem levar aos quadros de ruptura de membrana prematura. 
Um quadro grave de infecção ascendente ou sistêmica faz com que se tenha a inflamação das membranas placenta como o corion e âmnio gerando um quadro clinico que é conhecido como corioamnionite. Essa inflamação muito extensa por abranger toda a membrana placentária gera um quadro grave de inflamação, atingindo o útero e logo provocando um quadro de miometrite. 
Lembrando que as membranas fetais e o útero estão de certa forma intimamente conectados por meio de camada de fibronectina. A inflamação no útero gera um quadro de sepse grave que necessita da remoção uterina em um tipo de procedimento denominado de Histerectomia (HTA). 
IMPLICAÇÕES FETAIS
As principais implicações estão majoritariamente ligadas a prematuridade como o desenvolvimento de problemas do tipo pulmonares, especialmente SAAR (Síndrome Angústia Respiratória) e Hemorragia Intraventricular. 
“A hemorragia intracraniana constitui uma das mais importantes afecções perinatais, devido à sua gravidade imediata e a possíveis transtornos neurológicos futuros. Exemplos significativos de complicações crônicas das hemorragias intracranianas são paralisia cerebral, déficit intelectual e desordem apoplética que permanece por toda a vida do paciente. Existem quatro tipos principais de hemorragia intracraniana que podem acometer o neonato: hemorragia subdural, subaracnóidea primária, intracerebelar e intraventricular. 
A hemorragia intraventricular é a variedade mais comum de hemorragia intracraniana no neonato, sendo característica no recém-nascido prematuro. O sítio da hemorragia é a matriz germinativa subependimária (área situada na região celular ventrolateral ao ventrículo cerebral lateral de cada lado), responsável pela proliferação neuronal e de precursores gliais no cérebro em desenvolvimento. A matriz germinativa é mais proeminente no sulco caudo-talâmico ao nível da cabeça do núcleo caudado e próximo ao forame de Monro, sendo esse o local mais comum de ocorrência de hemorragia peri e intraventricular. Um segundo local de hemorragia é o plexo coróide, que também possui autorregulação precária, sendo, entretanto, o local mais acometido nos recém-nascidos (RN) a termo.”
Pode ocorrer infecção fetal de sepse em 2% a 19% desses fetos, em decorrência da ruptura da membrana ocorrer por conta de infecções presentes na mãe, como as de ESG causada por estreptococos B. Essa infecção pode causar as inúmeras complicações fetais pós-nascimento. 
Outros efeitos são: a sequência de Potter em que o feto pode apresentar defeitos anatômicos como pé torno, além de hipoplasia pulmonar e defeitos faciais. Pode ocorrer ainda casos de hipoplasia pulmonar isolada, prolapso de cordão, sofrimento fetal e descolamento prematuro dessa placenta. 
Lembrando que Hipoplasia Pulmonar consiste deficiência no desenvolvimento pulmonar, diminuição no tamanho dos alvéolos pulmonares e menor produção surfactante levando a um quadro grave de SAAR. E o prolapso cordão consiste quando o cordão se apresenta anterior ao feto ou enrolado no feto, sendo necessário cesárea de urgência. 
O descolamento prematuro da placenta pode ocorrer e levar a quadros de placenta previa ou placenta baixa que impede a passagem do feto pelo cérvice uterino para que se realize o parto normal. A ruptura das membranas pode fazer com que a placenta tenha um descolamento e gere um quadro grave para o feto. 
ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA
A assistência obstétrica apresenta-se fundamental para que seja possível evitar infecções maternas, como casos de sepse grave, não elevar o índice cesárea, ou seja, evitar que aumente a quantidade de cesáreas realizadas em um determinado local ou região. 
Para o feto, o objetivo da assistência obstétrica é evitar as infecções que podem ocorrer pelos microrganismos que se encontram no trato reprodutor e genital da mãe, que muitas das vezes são responsáveis pela ruptura também da membrana e manejo de complicações decorrentes da prematuridade como a Síndrome da Angústia Respiratória que é a principal causa de morte de prematuros, além de Hemorragia Intracraniana e quadros de sepse. 
Não se deve realizar o toque vaginal em gestantes que são avaliadas em condições de parto iminente, tanto por um risco de infecções como por lesões, e nem em pacientes que já está planejando a indução imediata do parto. Pode se realizar o toque vaginal em gestantes a termo. 
Pode-se avaliar a temperatura axilar e o pulso materno a fim de perceber a presença ou não de infecções já que as temperaturas mais elevadas, assim como taquicardia são indícios de infecções. Avaliar a altura uterina, e a dinâmica do útero que podem indicar infecções também ou no caso da altura uterina, em que porção do útero o feto encontra se durante a gestação, podendo indicar parto prematuro e as vezes um exameespecular pode ser benéfico. 
Exames laboratoriais como urina, hemograma e Swab anal e vaginal para estreptococos do tipo B são necessários a fim de avaliar infecções e a ultrassonografia fundamental para avaliar a dilatação e o apagamento do colo de útero. 
Lembrando que a ruptura de membrana pode ocorrer em qualquer semana de gestação, sendo fundamental que se auxilie as gestantes conforme a semana que ocorrer essa ruptura, dependendo da idade gestacional, o prognostico pode ser extremamente ruim para a mãe e para o feto. 
RUPREME: 22 – 24 SEMANAS
Em casos de rompimento entre 22 e 24 semanas gestação o prognostico é extremamente ruim, já que a idade dessa gestação é muito baixa, sendo um risco tanto para o feto como para a mãe pelo desenvolvimento de sepse, além de corioamnionite e até óbito. Sendo fundamental orientar a mãe e a família, dando a possibilidade de interromper essa gestação. 
Caso a gestante opte por prosseguir essa gestação, deve-se internar, hiperidratar por 2 a 3 dias e reavaliar o ILA ou índice de líquido amniótico periodicamente devido a essa importância do líquido amniótico no desenvolvimento do feto. Caso não ocorra infeções ou sangramento vaginal, o que é raro, pode continuar o tratamento ambulatorial e em constante acompanhamento. 
É fundamental aferir febre, hemograma 2x por semanas e os sinais de contração uterina, tanto para notar infecções que podem acometer a mãe como para evitar o trabalho de parto iminente. Caso sejam positivos, deve-se realizar o trabalho de parto imediatamente, e as chances de vida do feto são mínimas. 
Deve-se avaliar ainda a biometria fetal a cada 15 dias a fim de monitorar os movimentos fetais, ausculta BCF 2 vezes na semana, tudo para analisar o estado fetal e como ele se encontra dentro da mãe que deve estar em repouso total e em abstinência sexual. 
Tratar com antibióticos, sem uso de tocolíticos ou também de corticoides, sendo o ILA o indicie mais importante, caso se apresente baixo por mais de 14 dias, as chances do feto desenvolver hipoplasia pulmonar letal é grande e chances de sobrevida são mínimas. 
RUPREME: 24 – 33 SEMANAS
Casos de rompimento de membrana entre as 24 e as 33 semanas de gestação apresenta um prognostico melhor e a opção de manter a gestação pode trazer benefícios ou as chances mais aumentadas de sobrevida. 
Deve-se realizar a internação da gestante, com repouso no leito, apenas para ir ao banheiro. Avaliar a temperatura de 4 em 4 horas, exceto no sono. Observar as contrações do útero, podendo indicar entrada em trabalho de parto ou não, evitar o toque vaginal assim como já foi dito. 
Importante realizar um exame especular a fim de avaliar as medidas do colo de útero, percebendo principalmente a presença ou não de dilatação ou apagamento suficiente para que ocorra a possibilidade parto em casos de início das contrações uterinas. 
Pede-se um hemograma 2x por semana, a fim de analisar a presença ou não de infecções que podem levar a quadros graves de sepse, pode pedir VHS e PCR para identificar as infecções. 
Para manutenção do feto, realiza-se o BCF 2 ou até 3x ao dia, contagem dos movimentos fetais pela mãe especial após o almoço e jantar. Realizar ainda a Cardiotocografia fetal que é um exame realizado durante a gravidez para verificar os batimentos cardíacos e o bem estar do bebê, feito com sensores ligados à barriga da gestante que coletam estas informações, sendo especialmente indicado para grávidas após as 37 semanas ou em períodos próximos ao parto.
O perfil biofísico fetal deve ser avaliado, lembrando que o ILA é o principal parâmetro para avaliar as condições que o feto encontra-se, em casos de serem menores que 5 o que indica quantidades reduzidas de líquido amniótico deve-se ter uma atenção especial, verificando diariamente esse ILA. Caso seja maior que 5, encontra-se normal e esse ILA pode ser medido 2x na semana. 
Utiliza-se antibióticos para prevenir presença de infecções na mãe que venham a comprometer o quadro clinico da gestante, reduzindo o risco de infeções: 
- Ampicilina 2 gramas IV de 6 em 6 horas por 2 dias 
- Amoxacilina 500 VO de 8 em 8 horas por 5 dias 
- Azitromicina 1 grama em dose única se preciso. 
Nessa fase pode-se utilizar corticoides para garantir que o feto tenha desenvolvimento pulmonar adequado, ou por melhorar a produção de surfactante, prevenindo contra a gravíssima SAAR. Não utilizar corticoides em casos ainda de infeções ou parto iminente. 
- Betametasona 12 mg a cada 24 horas por 2 dias – 2 doses
- Dexametasona ¨mg a cada 12 horas por 2 dias – 4 doses. 
RUPREME: APÓS 34 SEMANAS
Em gestações acima de 34 semanas e com rompimento da membrana, deve-se interromper a gestação imediato por meio da indução do trabalho de parto para evitar que há a presença de infecções, que são elevadas, e que ainda no momento gestacional o feto pode estar desenvolvido bem dentro da mãe. 
Caso o colo do útero não se apresente favorável para que ocorra a passagem do feto, deve-se realizar um possível amadurecimento cervical, caso encontre-se presente deve induzir o parto por meio da administração de ocitocina. 
Lembrando que a cesariana só é realizada em casos de um tipo de indicação obstétrica, caso contrário, deve-se tentar realizar o parto normal. 
CRITÉRIOS PARA INTERROMPER A GESTAÇÃO
O principal critério é a idade gestacional, sendo que deve-se interromper a gestação em casos de rompimento das membranas antes das 20 semanas de gestação ou após as 34 semanas. 
Em casos de trabalho de parto prematuro e espontâneo da gestante, sinais de comprometimento fetal e presença de infecções como hipertemia, taquicardia materna e fetal, o aumento de leucócitos, secreções vaginais e odores que são característicos de infecções, indicativos do VHS e ainda do PCR. Nesses casos é necessário interromper gestação a fim de evitar comprometimentos maternos e fetais. 
Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em fetos de extremo baixo peso (<1000g), a morbidade neonatal é extremamente alta, não justificando o procedimento. (Alto risco materno, principalmente infecção). Nas gestantes que não estiverem em uso de antibiótico no momento da interrupção, realizar a profilaxia da sepse neonatal pelo estreptococo do grupo B.
“O estreptococo do grupo B (GBS) ou estreptococo agalactiae é o principal agente causador de sepse precoce em recém-nascidos. A infecção ocorre no momento do parto, por via ascendente, da vagina de mães colonizadas. O reservatório primário é o trato gastrointestinal e geniturinário.”
ANTIBIÓTICOS: SIM OU NÃO
Os antibióticos apresentam ideias controversas quanto ao seu uso ou não: estudos indicam que podem reduzir essa morbidade fetal, e os riscos de infeções. Outros estudos indicam que os antibióticos podem suprimir o trabalho de parto, sendo uma dificuldade para que a gestante entre em trabalho de parto. 
Não se sabe ao certo se deve-se ou não utilizar tratamento prévio de antibióticos, no entanto, em casos de partos que ocorrerem por via vaginal deve-se tratar estreptococos do tipo B a fim de evitar infecções ao feto. 
Não deve-se nunca utilizar Amoxacilina juntamente com o Ácido Clavulânico ou Clavulanato em gestantes por terem aumentado o risco de enterocolite necrotizante neonatal. 
CORTICÓIDES E TOCOLÍTICOS
Não deve-se utilizar tocolíticos em maneira alguma casos de ruptura de membranas, não melhora o prognostico materno ou neonatal, podendo piorar. Utiliza-se apenas quando necessita-se transportar a gestante para outros centros de maior recurso, atrasando um pouco o trabalho de parto. 
E os corticoides são indicados entre as 24 e 34 semanas de gestação, geralmente em um ciclo de 7 dias, sendo melhor prognostico quando administrado 24 horas antes do início do trabalho de parto. Ajuda a prevenir SAR e também caso de hemorragia intraventricular, e não utilizar em casos de infecções ou corioamnionite.