Abortamento: definição, classificação e formas clínicas

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Abortamento
O abortamento é definido como a
interrupção da gravidez antes de
atingida a viabilidade fetal. A
Organização Mundial da Saúde
estabelece como limite para
caracterizá-lo a perda de conceptos de
até 22 semanas ou 500 gramas.
Os termos “abortamento” e “aborto”
algumas vezes são empregados como
sinônimos, porém “abortamento”
refere-se ao processo e “aborto”, ao
produto eliminado.
Cerca de 75% dos ovos fertilizados são abortados, e em mais da
metade deles isso ocorre antes da 1 falha menstrual. Em gestações
diagnosticadas clinicamente, 10 a 25% terminam espontaneamente,
e 80% delas ocorrem no 1trimestre (abortamento clínico).
Vale salientar que, no Brasil, o aborto é considerado crime salvo em
três situações específicas: quando a gravidez representa risco de
vida para a gestante, quando a gravidez é resultado de um estupro
ou quando o feto for anencéfalo.
Classificação
Precoce ou tardia
O abortamento é considerado precoce se ocorre até a 12 semana e
tardio se ocorre entre a 13 e 20 semana.
Espontânea ou provocado
Espontâneo ocorre sem nenhum tipo de intervenção externa,
podendo ser causado por doenças da mãe ou anormalidades do
feto. Provocado decorre de uma interrupção externa e intencional
que acarreta na interrupção da gestação.
Esporádica ou habitual
Os abortamentos esporádicos tem como principal causa as
anormalidades cromossômicas. Habitual aquele que ocorre 3 vezes
ou mais na mesma gestante. Sendo as principais causas:
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incompetência do istmo cervical e síndrome do anticorpo
fosfolipíde.
Formas clínicas
Constituem tipos clínicos de abortamento:
● Ameaça de abortamento
● Abortamento inevitável
● Abortamento completo
● Abortamento incompleto
● Abortamento infectado
● Abortamento habitual
Ameaça de abortamento
Quadro clínico
Consiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia
decidual e/ou descolamento do ovo, e dor, sinal de contração
uterina.
■Hemorragia. É o elemento mais comum e costuma ser o primeiro
a revelar distúrbios na evolução da gravidez. De modo geral, o fluxo
sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção
inevitável. Os sangramentos precoces, de longa duração, escuros e
do tipo “borra de café” são considerados mais sérias.
Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no
primeiro trimestre, e metade delas resultam em aborto.
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■Dores. Precedem, acompanham e
geralmente sucedem a hemorragia.
São provocadas por metrossístoles
fugazes e intermitentes. Contrações
regulares, como as do trabalho de
parto, espelham processo irreversível.
Deve ser lembrado que o
abortamento, muitas vezes, é
precedido pela morte do embrião, e
as perdas sanguíneas e as cólicas,
antes de constituírem ameaça,
anunciam interrupção inevitável.
■Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero
aumentado, cujo volume é proporcional à data da amenorreia. O
toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais.
O exame especular pode afastar causas ginecológicas da
hemorragia.
Tratamento
Algumas recomendações que
devem ser seguidas no período da
ameaça de abortamento são:
▪Repouso relativo; não tendo
fundamento a obrigatoriedade de
acamar-se
▪O coito deve ser proibido
enquanto perdurar a ameaça
▪Tranquilizar a gestante, sem,
contudo, exibir demasiado otimismo (metade aborta); consumada a
interrupção, mostre não haver, em geral, tendência a repetição
▪Administrar antiespasmódicos e analgésicos nas pacientes com
cólicas
▪A progesterona vaginal não está recomendada no abortamento
esporádico.
Abortamento inevitável
Quadro Clínico
Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é pequeno, o
processo pode ser confundido com menstruação, diferenciando-se
dela pela maior quantidade de sangue; pela presença de embrião e
decídua ao exame do material eliminado.
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Esse mecanismo é raro após 8 semanas. O cório frondoso bem
desenvolvido fixa o ovo à decídua.
A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire,
progressivamente, as características do trabalho de parto.
O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase
sempre, precedido por período de ameaça de abortamento;
excepcionalmente, pode manifestar-se pela 1 vez no estágio de
iminente expulsão.
As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de
ameaça, e o sangue apresenta cor viva.
O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas herniadas
pelo orifício externo na cavidade uterina.
O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares.
Tratamento
A conduta depende da idade da gravidez:
Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida
de aspiração a vácuo ou de curetagem.
De 12 semanas em diante o ovo está muito desenvolvido, e a
cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles,
o esvaziamento instrumental torna-se perigoso.
Abortamento completo
É frequente até 8 semanas de
gestação. Considera-se
abortamento completo quando,
após a expulsão do ovo, cessam as
cólicas e o sangramento reduz-se a
perdas muito discretas. Só a
evolução do caso confirma o
diagnóstico.
■Ultrassonografia. “Útero vazio” é
indicação certa de abortamento
completo. Ecos intrauterinos
centrais e escassos ou moderados
podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas
endometriais e placenta. A espessura anteroposterior do
endométrio é < 8 a 10 mm.
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Abortamento incompleto
Quadro Clínico
Está relacionado com a eliminação
parcial do ovo, que causa
hemorragia persistente e é terreno
propício à infecção.
O abortamento incompleto é comum
após 8 semanas de gestação,
quando as vilosidades coriônicas
ficam aderidas ao útero.
Nos abortamentos tardios, a
paciente consegue distinguir páreas
e o concepto e, geralmente, informa
a eliminação apenas do feto.
O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e
ocorre porque os restos ovulares impedem a contração uterina
adequada. As cólicas persistem.
O útero, amolecido, tem volume aumentado, mas o escoamento do
líquido amniótico e, comumente do feto, reduz suas dimensões, que
não são as previstas pela idade da gravidez. O colo está
entreaberto.
■Ultrassonografia. Massa focal ecogênica e espessura
anteroposterior do endométrio > 8 a 10 mm caracterizam o
diagnóstico de restos ovulares.
Tratamento
O melhor tratamento para o
abortamento incompleto é o
esvaziamento cirúrgico, e nesse
particular, a aspiração a vácuo. O
tratamento expectante não é o mais
indicado.
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Abortamento infectado
Quadro Clínico
O abortamento infectado sucede, quase sempre, à interrupção
provocada em más condições técnicas, mas esta não é sua única
origem. Espontâneo ou intencional, há sempre antecedentes que a
anamnese esclarece: abortamento incompleto, manipulação
instrumental cavitária, introdução de sondas, laminárias, soluções
diversas.
Os microrganismos causadores são os existentes na flora normal
do sistema genital e dos intestinos: cocos anaeróbios (peptococos,
peptoestreptococos), E. coli, bacteroides, Clostridium perfringens.
A classificação clínica mais utilizada é feita em três formas: I, II e III.
■ I – Endo(mio)metrite. É o tipo mais comum. A infecção é limitada
ao conteúdo da cavidade uterina, à decídua e, provavelmente ao
miométrio.
A sintomatologia é semelhante à do abortamento completo ou
incompleto. A elevação térmica é pequena (pouco acima de 38°C), e
o estado geral é bom; as dores são discretas. Não há sinais de
irritação peritoneal, e tanto a palpação do abdome como o toque
vaginal são tolerados. Hemorragia escassa é a regra.
■ II – Pelveperitonite. Em função da virulência do microrganismo e,
sobretudo, do terreno, a infecção progride, agora localizada no
miométrio, nos paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio
pélvico.
Todavia, a hemorragia não é sinal relevante. O sangue escorre
mesclado a líquido sanioso, cujo odor é fecaloide, com presença de
anaeróbios. Se um abortamentoincompleto suceder à infecção,
como é usual, eliminam-se fragmentos do ovo. A temperatura está
em torno de 39°C e o estado geral está afetado, com taquicardia,
desidratação, paresia intestinal, anemia.
As dores são constantes e espontâneas. A defesa abdominal está
limitada ao hipogástrio e não se estende ao andar superior do
abdome.
■ III – Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da
infecção generalizada. As condições da genitália repetem as da
forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico,
decorrentes, em geral, do acometimento por gram-negativos (E.
coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção por
Clostridium piora o prognóstico.
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Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme,
hipotensão arterial, abdome distendido, desidratação acentuada,
oligúria e icterícia, são sinais gerais.
Abortamento retido
Quadro Clínico
No abortamento retido, o
útero retém o ovo morto
por dias ou semanas.
Após a morte fetal, pode
ou não haver
sangramento vaginal. O
útero mantém-se
estacionário e pode até
diminuir.
A ultrassonografia não
exibe bcf após o embrião
ter atingido ≥ 7 mm. Nas
retenções prolongadas
do ovo morto (> 4
semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem a
complicação mais temida.
Chama-se ovo
anembrionado o tipo de
abortamento retido no qual
a ultrassonografia não
identifica o embrião,
estando o SG ≥ 25 mm.
O diagnóstico definitivo de
abortamento retido deve
ser sempre confirmado por
duas ultrassonografias
espaçadas de 7 a 10 dias.
Tratamento
A despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o
abortamento retido no 1 trimestre, a intervenção cirúrgica ainda
representa 90% dos desfechos no Reino Unido.
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Abortamento habitual
O abortamento habitual (ou recorrente) é definido como a perda de
duas ou mais gestações. Esse conceito é considerado inovador,
haja vista que a maioria dos autores continua definindo
abortamento habitual como a perda de três ou mais gestações
consecutivas.
Etiologia
Fatores Epidemiológicos
O abortamento habitual, definido como duas ou mais interrupções,
afeta cerca de 5% dos casais tentando conceber; para três ou mais
interrupções, a incidência é de 1%.
A idade materna e o número de abortamentos anteriores são dois
fatores de risco independentes para uma nova interrupção. A
idade materna avançada está associada a declínio tanto no
número como na qualidade dos oócitos remanescentes.
A idade paterna também tem sido reconhecida como fator de risco.
Alterações Cromossômicas
Em aproximadamente 5% dos
casais com dois ou mais
abortamentos recorrentes,
pelo menos um dos
parceiros, especialmente a
mulher, é portador de
anomalia estrutural
balanceada, na maioria das
vezes, uma translocação.
Muito embora os portadores
de translocações
balanceadas sejam
fenotipicamente normais, a
perda fetal ocorre porque a
segregação durante a meiose
resulta em gametas com
duplicação ou falta de
segmentos nos
cromossomos.
Além da incidência maior de abortamento, essas gestações
carreiam risco de crianças malformadas.
A cada gestação, a chance de abortamento é de 20 a 30%, às vezes
de 50%. Isso significa que cerca de dois terços dos casais com
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translocação balanceada e abortamento recorrente têm recém-
nascidos normais na gestação seguinte.
Síndrome Antifosfolipídica
A síndrome antifosfolipídio (SAF) talvez seja a causa mais
importante de abortamento habitual. A SAF refere-se à associação
entre anticorpos antifosfolipídio – lúpus anticoagulante (LAC) e
anticardiolipina (aCL) – e trombose vascular ou prognóstico
adverso na gravidez.
Dos abortamentos habituais, 3 a 15% são causados por SAF.
Mulheres com abortamento recorrente por SAF, sem tratamento,
têm chance de apenas 10% de feto vivo.
Doenças Endócrinas
Estão relacionadas: deficiência luteínica, hipotireoidismo (doenças
autoimunes –Hashimoto) e síndrome do ovário policístico (SOP).
A tireoidite de Hashimoto é 10 vezes mais frequente em mulheres do
que em homens e está associada aos anticorpos
antitireoperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina (anti-Tg).
A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico,
disfunção ovariana, androgenismo e resistência à insulina,
incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber. Já o
ovário policístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25%
das mulheres com ciclos regulares ovulatórios, representando uma
forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a
maior resistência à insulina.
Fatores Anatômicos
Malformações
uterinas.
Tem incidência de 10
a 15% no
abortamento
habitual. As
malformações
uterinas deformam a
cavidade uterina e
prejudicam o
desempenho
reprodutivo,
acentuando a
incidência de abortamentos, parto pré-termo, crescimento
intrauterino restrito (CIR), ruptura uterina e apresentações
anômalas.
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A insuficiência cervical está frequentemente associada aos defeitos
congênitos uterinos, o que explica por que o útero arqueado, a
malformação mais leve, também ocasiona mau prognóstico
obstétrico.
O útero septado é o de pior prognóstico em virtude da má
vascularização do septo.
Os úteros didelfo, bicorno e septado estão associados a taxas de
parto pré-termo 2 a 3 vezes mais elevadas do que na população
geral.
Insuficiência cervical
Determina, tipicamente, abortamentos de 2 trimestre, e o
diagnóstico é feito pela história clínica de ruptura espontânea das
membranas e dilatação sem dor.
Dada sua importância no abortamento habitual, a insuficiência
cervical será analisada separadamente, mais adiante.
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