O Grande Queimado

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O Grande Queimado
INTRODUÇÃO
Importante causa de morbidade e mortalidade.
Possível comprometimento da via aérea por inalação de fumo (fumaça).
Algumas complicações de lesões térmicas → rabdomiólise e arritmia 
cardíaca.
Princípios importantes: controle da temperatura e remoção do doente do 
agente causador da lesão.
MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO 
DOENTE QUEIMADO
Estabelecimento do controle da via aérea, interrupção do processo de 
queimadura e a obtenção de acessos venosos.
VIA AÉREA
Edema → VA superior com risco de obstrução.
Sinais sutis até crise do doente.
Avaliação precoce da necessidade de IOT é fundamental.
Fatores que aumentam risco de obstrução da VA profundidade e extensão 
de queimaduras maiores, queimaduras na cabeça e na face, lesões 
inalatórias e queimaduras no interior da boca.
Queimaduras em face e boca causam edema mais localizado e apresentam 
maior risco de comprometimento da VA.
Crianças têm maior risco de problemas em VA = VA menor.
❓ Como identificar lesão por inalação?
A via aérea é extremamente suscetível à obstrução como resultado da 
exposição ao calor.
Queimaduras faciais e/ou cervicais
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Chamuscamento dos cílios e vibrissas nasais
Depósitos de carbono na boca e/ou nariz e expectoração carbonácea
Alterações inflamatórias agudas em orofaringe - eritema
Rouquidão
Confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio
Explosão com queimaduras da cabeça e do tronco
Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10%
Esses achados sugerem lesão inalatória aguda e necessidade de IOT.
Lesão por inalação → transferência para centro de queimados.
Estridor = tardia e indica imediatamente a IOT.
Queimadura circunferencial do pescoço = edema dos tecidos ao redor da 
VA = intubação precoce.
INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE QUEIMADURA
Toda a roupa deve ser removida para interromper o processo.
Roupa aderente à pele não deve ser arrancada.
A superficial corporal comprometida deve ser enxaguada com água 
corrente.
O doente deve ser coberto com lençóis limpos, quentes e secos para evitar 
hipotermia.
ACESSOS VENOSOS
Qualquer doente com acometimento maior que 20% da superfície corporal 
necessita de reposição de volume.
Acessos com cateter de grosso calibre (no mínimo 16G introduzido em 
veia periférica.
Pode introduzir o cateter em pele queimada.
Membros superiores são preferíveis.
Infusão com solução cristaloide isotônica = ringer lactato.
AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO
Ó
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HISTÓRIA
Circunstâncias em que ocorreu a lesão.
Lesões associadas enquanto tenta escapar do fogo.
Explosões podem arremessar o doente e provocar fraturas, lesões internas.
Momento que ocorreu queimadura
Queimadura em ambiente fechado → inalação e lesão cerebral anóxica se 
associado com perda de consciência.
Interrogatório sobre doenças preexistentes: DM, HAS, doença cardíaca, 
pulmonar, renal, uso de medicamentos.
Alergia ou hipersensibilidade.
Suicídio por queimaduras?
Se a história não for compatível com a realidade, buscar e suspeitar de 
abuso.
Estado de imunização contra tétano.
ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL
❓ Como estimar superfície e profundidade da lesão?
Regra dos nove = determina extensão da queimadura
Corpo adulto = dividido em regiões que apresentam 9% ou múltiplos de 
superfície corporal total.
Corpo pediátrico = cabeça corresponde a uma maior porcentagem e os 
MMII a uma menor porcentagem. Cabeça de criança = 2x a do adulto.
Palma da mão do doente + dedos = 1% da superfície corporal.
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PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA
Avaliação da profundidade da queimadura avalia sua gravidade.
QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU 
Queimadura solar
Eritema, dor e ausência de bolhas
Não determinam risco à vida
Não necessitam reposiçao EV de fluidos
QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU OU QUEIMADURAS DE ESPESSURA 
PARCIAL
Aparência vermelha ou mosqueada
Edema, bolhas
Aparência lacrimejante ou úmida
É hipersensível à dor intensa ou a correntes de ar
QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU OU DE ESPESSURA TOTAL
Escuras, aparência de couro
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Pele translúcida ou com aspecto de cera
Indolor, geralmente seca, pode ser vermelha e não muda de cor à 
compressão local.
Há pouco edema
Área ao redor da queimadura pode apresentar edema significativo
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO DO DOENTE 
QUEIMADO
ABC
VIA AÉREA
Confinamento em ambiente fechado durante incêndio e sinais sugestivos 
de lesão precoce da VA = avaliação da VA e tratamento definitivo.
Lesões térmicas de faringe = edema acentuado em VA superior.
Lesão por inalação = manifestações não aparecem nas primeiras 24h.
Se o médico esperar muito, o edema pode impedir a IOT.
VENTILAÇÃO
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Inalação de vapor superaquecido ou de gases inflamáveis = lesão de VA 
inferior.
Preocupações: hipóxia, intoxicação por monóxido de carbono e lesão por 
inalação (fumo).
Hipóxia = lesão inalatória, ventilação inadequada por queimaduras 
circunferenciais no tórax ou lesões traumáticas torácicas não 
relacionadas à queimadura. Administrar oxigênio suplementar com ou 
sem intubação.
Sempre considerar a exposição do monóxido de carbono CO em doentes 
queimados em ambientes fechados. 
Intoxicação por CO é feito pela história da exposição e medida direta da 
carboxi-hemoglobina. Doentes com níveis de CO inferiores a 20% não 
costumam apresentar sinais de sintomas.
Níveis elevados de CO resultam em:
Cefaleia e náusea
Confusão
Coma
Morte
CO tem muita afinidade com hemoglobina, deslocando o O2 da molécula 
de Hb. Sua meia-vida é de 250 minutos.
Suspeita de exposição ao CO devem receber desde o início, O2 em alto 
fluxo através de máscara unidirecional sem recirculação.
O tto inicial pode exigir a IOT e ventilação mecânica.
Suspeita de lesão de VA = intubação precoce. Tubo endotraqueal de 
grosso calibre deve ser escolhido para a obtenção de VA definitiva, pois 
existe a possibilidade de broncoscopia.
Gasometria arterial = avaliação evolutiva do padrão pulmonar.
Critérios para o diagnóstico da lesão por inalação de fumaça:
Exposição a um agente combustível
Sinais de exposição à fumaça na VA inferior
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Deve ser realizado um RX de tórax e gasometria arterial para avaliação da 
condição pulmonar inicial do doente.
Apesar de serem normais, podem piorar com o decorrer do tempo.
Se tudo permitir, a elevação da cabeça do doente e do tórax a 30 graus 
pode auxiliar na redução do edema do pescoço e da parede torácica.
Escarotomia da parede torácica → caso a queimadura de 3º grau das 
paredes anterior e lateral do tórax.
CIRCULAÇÃO - REANIMAÇÃO DO CHOQUE NO 
DOENTE QUEIMADO
❓ Qual a velocidade e o tipo de líquido administrado aos doentes 
queimados?
Monitorização do débito urinário é uma forma confiável de avaliação do 
volume sanguíneo circulante = sondagem vesical obrigatória.
24mL de ringer lactato por kg de peso por porcentagem da área de 
superfície corporal queimada 2º e 3º graus em 24h).
Metade do volume total nas primeiras 8h após a queimadura.
O restante nas 16h seguintes.
O volume de líquido oferecidoposteriormente deve ser ajustado com base 
no débito urinário de 0,5 mL/kg/h em adultos e 1 mL/kg/h para crianças 
com menos de 30 Kg.
A necessidade de fluidos para cada doente depende do nível de 
queimadura.
Deve-se aumentar o volume até conseguir um débito urinário adequado.
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Em crianças menores que 10 anos = hipoglicemia = administrar glicose 
junto.
Hipóxia, distúrbios eletrolíticos e disfunção ácido-base = arritmias 
cardíacas = monitorização pelo ECG.
Cianeto = acidemia persistente = centro de queimados e centro 
toxicológico.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E MEDIDAS AUXILIARES
Exame físico, documentação, exames iniciais (laboratoriais + imagens), 
manutenção da circulação periférica em queimaduras circunferenciais e de 
extremidades, sondagem gástrica, narcóticos, analgésicos e sedativos, 
cuidados com a ferida, antibióticos e imunizaçãoantitetânica.
Exame físico
Estimar a extensão e profundidade da queimadura;
Avaliar se existem lesões associadas;
Pesar o doente.
Documentação
Registrar o tratamento ministrado para que se for transferido, haja registro.
Exames iniciais para doentes com queimaduras graves
Laboratoriais → hemograma, tipagem sanguínea, prova cruzada, carboxi-
hemoglobina, glicemia, eletrólitos, teste de gravidez (em mulheres em 
idade fértil), gasometria arterial.
Radiológicos → radiografia de tórax em doentes intubados ou com suspeita 
de lesão por inalação.
Manutenção da circulação periférica em queimaduras 
circunferenciais e de extremidades
Objetivo = excluir a síndrome compartimental.
Síndrome compartimental = causada pelo aumento da pressão dentro do 
compartimento muscular, que interfere na perfusão das estruturas dentro 
desse compartimento. 
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A perfusão da musculatura é a maior preocupação relacionada às 
extremidades.
Uma pressão compartimental 30 pode causar necrose do músculo = 
escarotomia se a pressão for maior que 30.
Sinais de síndrome compartimental = piora da dor com movimentação 
passiva, tensão e dormência do membro, ausência de pulso.
Também pode estar presente com queimaduras circunferenciais de tórax e 
abdome, causando aumento das pressões inspiratórias.
Escarotomias torácicas e abdominais realizadas abaixo das linhas axilares 
anteriores combinadas com uma incisão na transição tóraco-abdominal 
geralmente aliviam o problema.
Manutenção da circulação periférica em queimaduras circunferenciais de 
extremidades:
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Remover todas as joias;
Avaliar circulação distal → cianose, TEC lento, sinais de 
comprometimento neurológico, avaliação de pulsos com Doppler;
Fasciotomia → restaura a circulação em doentes com trauma ósseo 
associado, lesões por esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem, 
queimaduras.
Sondagem gástrica
Colocar e manter em sucção se doente apresentar náusea, vômitos, 
distensão abdominal ou se a queimadura envolver mais de 20% da 
superfície corporal.
Narcóticos, analgésicos e sedativos
Ansioso e agitado = hipoxemia ou hipovolemia.
Respondem melhor ao uso de oxigênio. 
Narcóticos, analgésicos e sedativos podem mascarar os sinais de 
hipoxemia e hipovolemia e devem ser administrados em doses pequenas e 
EV.
Somente cobrindo a queimadura já há alívio da dor.
Cuidados com a ferida
Espessura parcial - 2º grau: dolorosa quando o ar passa pela superfície 
queimada. Cobrir a área com um plano limpo alivia a dor e impede o 
contato com ar.
Não se deve romper bolhas e aplicar antissépticos.
Não usar água fria em doentes com 10% de ASC.
Antibióticos
Profilaxia com antibiótico NÃO é indicada na fase inicial. 
Imunização antitetânica
Ver o estado da imunização.
QUEIMADURAS QUÍMICAS
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Exposição a ácidos, álcalis ou derivados do petróleo.
Queimaduras por álcalis são mais sérias que por ácidos = maior 
penetração.
É essencial remover o produto químico da ferida. Se o pó seco estiver 
presente na pele, remover com uma escova antes de irrigar com água. 
Outra alternativa é remover imediatamente o produto químico com grande 
quantidade de água, por uma ducha ou mangueira por 20 a 30 minutos.
Queimadura por álcali exige irrigação contínua durante as primeiras 8h = 
cânula de pequeno calibre no sulco palpebral.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
As queimaduras elétricas são mais graves do que parece à inspeção 
externa e as extremidades estão mais propensas à lesão.
A corrente elétrica passa por nervos e vasos, podendo causar tromboses e 
lesões locais.
Frequentemente necessitam de fasciotomia e devem ser transferidos a um 
centro de queimados.
Atendimento inicial: via aérea, respiração, acesso venoso em membro não 
afetado, monitorização eletrocardiográfica e sondagem vesical de demora.
Procurar lesões musculoesqueléticas.
A rabdomiólise provoca liberação de mioglobina que pode causar 
insuficiência renal aguda.
Garantir diurese de 100mL/hora no adulto ou 2mL/kg em crianças com 
menos de 30kg. 
TRANSFERÊNCIA DE DOENTES
Critérios para transferência
Queimaduras de 2º ou 3º grau com 10% da ASC.
Queimaduras de 2º ou 3º grau envolvendo face, olhos, ouvidos, mãos, pés, 
genitália, períneo ou grandes articulações.
Queimaduras de 3º grau.
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Queimaduras elétricas mais graves.
Queimaduras químicas importantes.
Lesão por inalação.
Queimaduras em doentes com doenças prévias.
Crianças com queimaduras atendidas em hospitais não especificados.
Queimadura de doentes com necessidade de suporte social, emocional, 
reabilitação
Procedimentos de transferência
Todas as informações devem ser repassadas ao centro de queimados.
LESÕES POR FRIO: EFEITOS TECIDUAIS LOCAIS
A gravidade depende da temperatura, da duração da exposição, das 
condições ambientais, do grau de proteção conferido pelas roupas e do 
estado de saúde do doente.
Tipos de lesões por frio
Crestadura/frostnip: forma mais leve. Dor, palidez e diminuição da 
sensibilidade da área afetada. Reversível com aquecimento.
Congelamento: lesão tecidual por formação de cristais de gelo dentro das 
células e por oclusão microvascular que resulta em anóxia tecidual. Há 
diversos graus.
Lesão não congelante: comprometimento do endotélio vascular.
Tratamento
Colocação da parte afetada em água a 40ºC até o retorno da perfusão e 
coloração. 
Analgesia para o processo de reaquecimento.
LESÕES POR FRIO: HIPOTERMIA SISTÊMICA
Hipotermia → temperatura central do doente cai abaixo de 36ºC.
Hipotermia grave → temperatura abaixo de 32ºC.