TRANSTORNOS RELACIONADOS A DOENÇAS, OBSESSÕES, TRAUMAS E ESTRESSORES

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Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
CASO 3 - TRANSTORNOS RELACIONADOS A DOENÇAS, 
OBSESSÕES, TRAUMAS E ESTRESSORES 
 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE DEVIDO 
A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA 
Critérios Diagnósticos DSM-5 293.84 (F06.4) 
 
A. ​Ataques de pânico ou ansiedade predominam no quadro clínico. 
B. ​Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de 
achados laboratoriais, de que a perturbação é a consequência 
fisiopatológica direta de outra condição médica. 
C. ​A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno 
mental. 
D. ​A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de 
delirium. 
E. ​A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo. 
Nota para codificação: ​A outra condição médica deve ser 
codificada e listada em separado imediatamente antes do transtorno 
de ansiedade devido à condição médica (ex: 227.0 [D35.00] 
feocromocitoma; 293.84 [F06.4] transtorno de ansiedade devido a 
feocromocitoma). 
 
Uma ampla variedade de condições médicas pode causar sintomas 
semelhantes aos de transtornos de ansiedade. Hipertireoidismo, 
hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e deficiência de vitamina B12, 
frequentemente, estão associados com sintomas de ansiedade. Um 
feocromocitoma produz epinefrina, que pode causar episódios 
paroxísticos de sintomas de ansiedade. 
Outras condições, como arritmia cardíaca, podem produzir sintomas 
fisiológicos de transtorno de pânico. A hipoglicemia também pode 
imitar os sintomas de um transtorno de ansiedade. As diferentes 
condições médicas que podem causar sintomas de ansiedade o 
fazem por meio de um mecanismo comum que envolve tanto o 
sistema noradrenérgico como o sistema serotonérgico. Cada uma 
delas é caracterizada por ansiedade proeminente que surge como 
resultado direto de alguma perturbação fisiológica subjacente. 
Uma síndrome semelhante ao transtorno de pânico é o quadro 
clínico mais comum, e semelhante a fobia é o menos comum. 
 
Exames laboratoriais 
Uma avaliação específica é necessária quando um transtorno de 
ansiedade devido a outra condição médica está sendo considerado 
como parte do diagnóstico diferencial. Se possível, os exames 
devem ser selecionados para considerar diagnósticos específicos 
sugeridos pelos sintomas somáticos dos pacientes (se presentes). 
Os exames a serem considerados incluem hemograma completo, 
eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, testes 
da função hepática, cálcio, magnésio, fósforo, testes da função 
tireoidiana e toxicologia urinária. 
Ocasionalmente, outros exames podem ser indicados, para excluir 
feocromocitoma (catecolaminas urinárias), um transtorno convulsivo 
(EEG), arritmia cardíaca (monitoramento por Holter) e doença 
pulmonar (oximetria, gases sanguíneos arteriais). 
As imagens cerebrais podem ser úteis para excluir transtorno 
desmielinizante, tumor, AVC ou hidrocefalia e são importantes 
sobretudo se o indivíduo relatar sintomas neurológicos (cefaleia, 
alterações motoras ou sensoriais e tontura), embora essas queixas 
possam representar manifestações somáticas de transtornos de 
ansiedade primários. Uma punção lombar pode ser apropriada se 
existir suspeita de uma causa inflamatória ou infecciosa. 
 
Desenvolvimento, curso e prognóstico 
O desenvolvimento e o curso do transtorno de ansiedade devido a 
outra condição médica geralmente seguem o curso da doença 
subjacente. Esse diagnóstico não pretende incluir transtornos de 
ansiedade primários que surgem no contexto de doença médica 
crônica. Isso deve ser considerado com adultos mais velhos, que 
podem experimentar doença crônica e então desenvolver 
transtornos de ansiedade independentes, secundários. 
A experiência contínua de ansiedade pode ser incapacitante e 
interferir em todos os aspectos da vida, incluindo os funcionamentos 
social, ocupacional e psicológico. Um aumento súbito do nível de 
ansiedade pode impelir a pessoa afetada a procurar ajuda médica 
ou psiquiátrica mais rapidamente do que quando o início é insidioso. 
O tratamento ou a remoção da causa médica primária da ansiedade 
em geral inicia uma clara de melhora dos sintomas. Em alguns 
casos, entretanto, os sintomas continuam. 
Quando sintomas de transtorno de ansiedade estão presentes por 
um período significativo após a doença clínica ter sido tratada, os 
sintomas remanescentes devem ser tratados como se fossem 
primários – isto é, com psicoterapia, farmacoterapia ou ambas. 
 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO 
Critérios Diagnósticos DSM-5 300.3 (F42) 
 
A. ​Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
As​ obsessões ​são definidas por: 
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e 
persistentes que, em algum momento durante a 
perturbação, são experimentados como intrusivos e 
indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam 
acentuada ansiedade ou sofrimento. 
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, 
impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro 
pensamento ou ação. 
As ​compulsões ​são definidas por: 
1. Comportamentos repetitivos (ex: lavar as mãos, organizar, 
verificar) ou atos mentais (ex: orar, contar ou repetir 
palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a 
executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com 
regras que devem ser rigidamente aplicadas. 
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou 
reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento 
ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou 
atos mentais não têm uma conexão realista com o que 
visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. 
Nota: ​Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os 
objetivos desses comportamentos ou atos mentais. 
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B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (ex: tomam mais de 
uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo 
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras 
áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. ​Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos 
fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica. 
D. ​A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro 
transtorno mental (ex: preocupações excessivas, como no TAG; 
preocupação com a aparência, como no transtorno dismórfico 
corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, 
como no transtorno de acumulação; arrancar os cabelos, como na 
tricotilomania; beliscar a pele, como no transtorno de escoriação; 
estereotipias, como no transtorno de movimento estereotipado; 
comportamento alimentar ritualizado, como nos transtornos 
alimentares; preocupação com substâncias ou jogo, como nos 
transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos; 
preocupação com ter uma doença, como no transtorno de 
ansiedade de doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos 
transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivos, 
do controle de impulsos e da conduta; ruminações de culpa, como 
no transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou 
preocupações delirantes,como nos transtornos do espectro da 
esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos 
de comportamento, como no transtorno do espectro autista). 
 
Especificar se: 
Com insight bom ou razoável: ​O indivíduo reconhece que as 
crenças do TOC são definitiva ou provavelmente não verdadeiras 
ou que podem ou não ser verdadeiras. 
Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do TOC 
são provavelmente verdadeiras. 
Com insight ausente/crenças delirantes: ​O indivíduo está 
completamente convencido de que as crenças são verdadeiras. 
OBS: ​O insight pode variar durante o curso da doença. O insight 
mais pobre foi vinculado a pior evolução no longo prazo. 
 
Especificar se: 
Relacionado a tique: ​O indivíduo tem história atual ou passada de 
um transtorno de tique. 
Até 30% dos indivíduos com TOC têm um transtorno de tique ao 
longo da vida. Isso é mais comum no sexo masculino com início do 
TOC na infância. Esses indivíduos tendem a diferir daqueles sem 
história de transtornos de tique nos temas dos seus sintomas, 
comorbidade, curso e padrão de transmissão familiar. 
 
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico 
O conteúdo específico das obsessões e compulsões varia entre os 
indivíduos. Entretanto, certos temas, ou dimensões, são comuns, 
incluindo limpeza (obsessões por contaminação e compulsões por 
limpeza); simetria (obsessões por simetria e compulsões por 
repetição, organização e contagem); pensamentos proibidos ou 
tabus (obsessões agressivas, sexuais ou religiosas e compulsões 
relacionadas); e danos (medo de causar danos a si mesmo ou a 
outros e compulsões de verificação). Os indivíduos com frequência 
têm sintomas em mais de uma dimensão. 
As pessoas com TOC experimentam uma gama de respostas 
afetivas quando confrontadas com situações que desencadeiam 
obsessões e compulsões. Muitos experimentam ansiedade 
acentuada que pode incluir ataques de pânico recorrentes. Outros 
relatam fortes sentimentos de nojo. É comum que evitem pessoas, 
lugares e coisas que desencadeiam obsessões e compulsões. 
Indivíduos com preocupações com contaminação podem evitar 
situações públicas (ex: restaurantes, banheiros públicos) para 
reduzir a exposição aos contaminantes; pessoas com pensamentos 
intrusivos sobre causar danos podem evitar as interações sociais. 
 
Prevalência 
As taxas de TOC são bastante consistentes, com uma prevalência 
vitalícia na população em geral estimada em 2 a 3%. O sexo 
feminino é afetado em uma taxa um pouco mais alta do que o 
masculino na idade adulta, embora este seja mais comumente 
afetado na infância. 
 
Desenvolvimento e Curso 
Nos Estados Unidos, a idade média de início do TOC é 19,5 anos, e 
25% dos casos iniciam-se até os 14 anos. O início após os 35 anos 
é incomum, mas ocorre. Indivíduos do sexo masculino têm idade de 
início mais precoce: cerca de 25% dos homens têm o transtorno 
antes dos 10 anos. O início dos sintomas é geralmente gradual; 
entretanto, um início agudo também tem sido relatado. 
Quando o TOC não é tratado, seu curso é, em geral, crônico, 
frequentemente com os sintomas tendo aumentos e diminuições de 
intensidade. Alguns indivíduos têm um curso episódico, e uma 
minoria tem um curso de deterioração. 
Sem tratamento, as taxas de remissão em adultos são baixas. 
O início na infância ou na adolescência pode fazer o TOC 
permanecer durante a vida inteira. No entanto, 40% dos indivíduos 
com início do transtorno na infância ou na adolescência podem 
experimentar remissão até o início da idade adulta. O curso do TOC 
é com frequência complicado pela concomitância de transtornos. 
 
Fatores de Risco e Prognóstico 
Temperamentais: ​Mais sintomas internalizantes, afetividade 
negativa mais alta e inibição do comportamento na infância. 
Ambientais: ​Abuso físico e sexual na infância e outros eventos 
estressantes ou traumáticos. 
Genéticos e fisiológicos: ​A taxa de TOC entre parentes de 1º grau 
de adultos com o transtorno é aproximadamente duas vezes maior; 
no entanto, entre os parentes de primeiro grau de indivíduos com 
início de TOC na infância ou adolescência, a taxa é aumentada em 
10 vezes. A transmissão familiar deve-se, em parte, a fatores 
genéticos. Disfunção no córtex orbitofrontal, no córtex cingulado 
anterior e no estriado tem sido mais fortemente envolvida. 
 
Risco de Suicídio 
Pensamentos suicidas ocorrem em algum momento em cerca de 
metade dos indivíduos com TOC. Tentativas de suicídio também 
são relatadas em até 1/4 daqueles com o transtorno; a presença de 
transtorno depressivo maior comórbido aumenta o risco. 
 
 
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Consequências Funcionais do TOC 
O TOC está associado a uma qualidade de vida reduzida, assim 
como a altos níveis de prejuízo social e profissional. O prejuízo 
ocorre em muitos domínios diferentes da vida e está associado à 
gravidade do sintoma. Pode ser causado pelo tempo dispendido em 
obsessões e executando compulsões. A esquiva de situações que 
podem desencadear as obsessões ou compulsões também pode 
restringir gravemente o funcionamento. 
Indivíduos com preocupações com contaminação podem evitar 
consultórios médicos e hospitais (ex: devido ao medo da exposição 
a germes) ou desenvolver problemas dermatológicos (ex: lesões 
cutâneas por lavagem excessiva). Ocasionalmente, os sintomas do 
transtorno interferem no próprio tratamento. 
Quando o transtorno começa na infância ou na adolescência, os 
indivíduos podem experimentar dificuldades desenvolvimentais. Por 
exemplo, adolescentes podem evitar a socialização com os colegas; 
jovens adultos podem ter dificuldades quando saem de casa para 
viver de forma independente. O resultado pode ser poucas relações 
significativas fora da família e falta de autonomia e de 
independência financeira em relação à família de origem. 
Além disso, alguns indivíduos com TOC tentam impor regras e 
proibições aos membros da família devido ao transtorno, e isso 
pode levar à disfunção familiar. 
 
Comorbidade 
Os indivíduos com TOC frequentemente têm outra psicopatologia. 
Muitos adultos com o transtorno têm um diagnóstico de transtorno 
de ansiedade ao longo da vida (76%) ou um transtorno depressivo 
ou bipolar (63%). O início do TOC é geralmente mais tardio do que 
para a maioria dos transtornos de ansiedade comórbidos (com 
exceção do transtorno de ansiedade de separação) e TEPT, mas 
com frequência precede o dos transtornos depressivos. 
O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva comórbido 
também é comum (variando de 23 a 32%). Até 30% dos indivíduos 
com TOC também têm um transtorno de tique ao longo da vida. 
Um transtorno de tique comórbido é mais comum em indivíduos do 
sexo masculino com início de TOC na infância. Essas pessoas 
tendem a diferir daquelas sem história de transtornos de tique nos 
temas dos seus sintomas, na comorbidade, no curso e no padrão de 
transmissão familiar do TOC. Uma tríade de TOC, transtorno de 
tique e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade também pode 
ser vista em crianças. 
 
Farmacoterapia 
A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ​ISRS ou 
clomipramina (tricíclico) e depois passar a outras estratégiasfarmacológicas se as drogas não forem efetivas. Os efeitos iniciais 
costumam ser vistos após 4 a 6 semanas de tratamento, apesar de 
8 a 16 semanas normalmente serem necessárias para se obter o 
máximo benefício terapêutico. 
Se o tratamento com clomipramina ou com ISRS não obtiver 
sucesso, muitos terapeutas aumentam a primeira droga com a 
adição de valproato, lítio ou carbamazepina. 
Outras drogas também podem ser experimentadas. 
 
 
Terapia comportamental 
Muitos clínicos consideram TCC o tratamento de escolha para o 
TOC. As principais abordagens são a exposição e a prevenção de 
resposta. Dessensibilização, prevenção de pensamentos, 
inundação, terapia implosiva e condicionamento aversivo também 
foram usados em pacientes com TOC. Na terapia comportamental, 
os pacientes devem estar realmente comprometidos com a melhora. 
 
Outras terapias 
Algumas vezes, quando rituais obsessivos e a ansiedade alcançam 
intensidade intolerável, é necessário hospitalizá-los. 
Terapia de apoio, terapia familiar e em grupo podem ser úteis. 
Para casos extremos, resistentes ao tratamento e cronicamente 
debilitantes, a eletroconvulsoterapia (ECT) e a psicocirurgia devem 
ser consideradas. A ECT deve ser testada antes da cirurgia. 
 
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO 
Critérios Diagnósticos DSM-5 309.81 (F43.10) 
 
Nota: ​Os critérios a seguir aplicam-se a adultos, adolescentes e 
crianças acima de 6 anos de idade. 
A. ​Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave 
ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas: 
1. Vivenciar diretamente o evento traumático. 
2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido 
com outras pessoas. 
3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou 
amigo próximo. Nos casos de episódio concreto ou 
ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é 
preciso que o evento tenha sido violento ou acidental. 
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes 
aversivos do evento traumático (ex: socorristas que 
recolhem restos de corpos humanos; policiais 
repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil). 
Nota: O Critério A4 não se aplica à exposição por meio de mídia 
eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal 
exposição esteja relacionada ao trabalho. 
B. ​Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos 
associados ao evento traumático, começando depois de sua 
ocorrência: 
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e 
involuntárias do evento traumático. (Nota: Em crianças > 6 
anos, pode ocorrer brincadeira repetitiva na qual temas ou 
aspectos do evento traumático são expressos). 
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo 
e/ou o sentimento do sonho estão relacionados ao evento 
traumático. (Nota: Em crianças, pode haver pesadelos sem 
conteúdo identificável). 
3. Reações dissociativas (ex: flashbacks) nas quais o 
indivíduo sente ou age como se o evento traumático 
estivesse ocorrendo novamente. (Essas reações podem 
ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema 
na forma de uma perda completa de percepção do 
ambiente ao redor.) (Nota: Em crianças, a reencenação 
específica do trauma pode ocorrer na brincadeira). 
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4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a 
exposição a sinais internos ou externos que simbolizem ou 
se assemelhem a algum aspecto do evento traumático. 
5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos 
que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do 
evento traumático. 
C. ​Evitação persistente de estímulos associados ao evento 
traumático, começando após a ocorrência do evento, conforme 
evidenciado por um ou ambos dos seguintes aspectos: 
1. Evitação ou esforços para evitar recordações, 
pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou 
associados de perto ao evento traumático. 
2. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas 
(pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, 
situações) que despertem recordações, pensamentos ou 
sentimentos angustiantes acerca de ou associados de 
perto ao evento traumático. 
D. ​Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao 
evento traumático começando ou piorando depois da ocorrência de 
tal evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes 
aspectos: 
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do 
evento traumático (geralmente devido a amnésia 
dissociativa, e não a outros fatores, como traumatismo 
craniano, álcool ou drogas). 
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e 
exageradas a respeito de si mesmo, dos outros e do 
mundo (ex: “Sou mau”, “Não se deve confiar em ninguém”, 
“O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está 
arruinado para sempre”). 
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou 
das consequências do evento traumático que levam o 
indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros. 
4. Estado emocional negativo persistente (ex: medo, pavor, 
raiva, culpa ou vergonha). 
5. Interesse ou participação bastante diminuída em atividades 
significativas. 
6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação 
aos outros. 
7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (ex: 
incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, 
satisfação ou amor). 
E. ​Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas 
ao evento traumático, começando ou piorando após o evento, 
conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos: 
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou 
nenhuma provocação) geralmente expressos sob a forma 
de agressão verbal ou física em relação a pessoas e 
objetos. 
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo. 
3. Hipervigilância. 
4. Resposta de sobressalto exagerada. 
5. Problemas de concentração. 
6. Perturbação do sono (ex: dificuldade para iniciar ou manter 
o sono, ou sono agitado). 
F. ​A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês. 
G. ​A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e 
prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida 
do indivíduo. 
H. ​A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma 
substância ou a outra condição médica. 
 
Determinar o subtipo: 
Com sintomas dissociativos: ​Os sintomas do indivíduo satisfazem 
os critérios de transtorno de estresse pós-traumático, e, além disso, 
em resposta ao estressor, o indivíduo tem sintomas persistentes ou 
recorrentes de: 
1. Despersonalização: ​Experiências persistentes ou recorrentes de 
sentir-se separado e como se fosse um observador externo dos 
processos mentais ou do corpo (ex: sensação de estar em um 
sonho; sensação de irrealidade de si mesmo ou do corpo ou como 
se estivesse em câmera lenta). 
2. Desrealização: Experiências persistentes ou recorrentes de 
irrealidade do ambiente ao redor (ex: o mundo ao redor do indivíduo 
é sentido como irreal, onírico, distante ou distorcido). 
Nota: ​Para usar esse subtipo, os sintomas dissociativos não podem 
ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (ex: 
apagões, comportamento durante intoxicação alcoólica) ou a outra 
condição médica (ex: convulsões parciais complexas). 
 
Especificar se: 
Com expressão tardia: ​Se todos oscritérios diagnósticos não 
forem atendidos até pelo menos seis meses depois do evento 
(embora a manifestação inicial e a expressão de alguns sintomas 
possam ser imediatas). 
 
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico 
A regressão do desenvolvimento, como a perda da fala em crianças 
pequenas, pode ocorrer. Pseudoalucinações auditivas, como ter a 
experiência sensorial de escutar seus próprios pensamentos ditos 
em uma voz ou em vozes diferentes, bem como ideias paranoides, 
podem estar presentes. 
Depois de eventos traumáticos graves, prolongados e repetidos, o 
indivíduo pode apresentar também dificuldades na regulagem de 
emoções ou para manter relacionamentos interpessoais estáveis, 
ou ainda sintomas dissociativos. 
Quando o evento traumático produz morte violenta, sintomas de luto 
complicado e TEPT podem estar presentes. 
 
Prevalência 
A incidência de TEPT durante a vida é estimada em 9 a 15%, e sua 
prevalência durante a vida é estimada em 8% da população em 
geral, embora um adicional de 5 a 15% possam experimentar 
formas subclínicas do transtorno. A taxa de prevalência durante a 
vida é de 10% em mulheres e de 4% em homens. 
Homens e mulheres diferem no tipo de traumas aos quais são 
expostos. Historicamente, o trauma nos homens costumava ser 
experiência de combate, e nas mulheres era agressão ou estupro. 
As taxas de TEPT são maiores entre veteranos de guerra e outros 
cuja ocupação aumente o risco de exposição traumática (policiais, 
bombeiros, socorristas). 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
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As taxas mais altas são encontradas entre sobreviventes de 
estupro, combate e captura militar, sobreviventes de campo de 
concentração e genocídio com motivação étnica ou política. 
A prevalência de TEPT completo também parece ser menor entre 
adultos mais velhos comparados à população em geral; há 
evidências de que apresentações subclínicas são mais comuns do 
que TEPT completo na velhice e de que esses sintomas estão 
associados a um prejuízo clínico substancial. 
 
Desenvolvimento e Curso 
O TEPT pode ocorrer em qualquer idade a partir do 1º ano de vida. 
Os sintomas geralmente se manifestam dentro dos primeiros três 
meses depois do trauma, embora possa haver um atraso de meses, 
ou até anos, antes dos critérios serem atendidos. Com frequência, a 
reação do indivíduo a um trauma satisfaz inicialmente os critérios 
para transtorno de estresse agudo imediatamente após o trauma. 
Os sintomas de TEPT e a predominância relativa de diferentes 
sintomas podem variar com o tempo. A duração dos sintomas 
também varia, com a recuperação completa em 3 meses ocorrendo 
em aproximadamente metade dos adultos, enquanto alguns 
indivíduos permanecem sintomáticos por mais de 12 meses e às 
vezes por mais de 50 anos. A recorrência e a intensificação dos 
sintomas podem ocorrer em resposta a recordações do trauma 
original, estressores na vida presente ou experiências de eventos 
traumáticos novos. No caso de indivíduos mais velhos, a 
deterioração da saúde, a piora do funcionamento cognitivo e o 
isolamento social podem exacerbar sintomas de TEPT. 
As crianças podem vivenciar traumas concomitantes (ex: abuso 
físico, testemunho de violência doméstica) e, em circunstâncias 
crônicas, talvez não consigam identificar o início da sintomatologia. 
O comportamento de evitação pode estar associado a restrição do 
brincar ou do comportamento exploratório em crianças pequenas; 
participação reduzida em novas atividades em crianças de idade 
escolar; ou relutância em buscar o que o desenvolvimento 
oportuniza em adolescentes (ex: namorar, dirigir). 
O comportamento irritadiço ou agressivo em crianças e 
adolescentes pode interferir nas relações com os colegas e na 
conduta escolar. O comportamento imprudente pode levar a lesões 
acidentais a si mesmo ou a outras pessoas, busca de emoções 
fortes ou comportamentos de alto risco. Indivíduos que continuam a 
sofrer de TEPT na idade adulta avançada podem apresentar menos 
sintomas de hiperexcitação, evitação e cognições e humor 
negativos comparados a adultos mais jovens com o transtorno, 
embora adultos expostos a eventos traumáticos posteriormente na 
velhice possam manifestar mais evitação, hiperexcitação, 
problemas de sono e crises de choro do que adultos mais jovens 
expostos aos mesmos eventos traumáticos. 
Nos mais velhos, o transtorno está associado a percepções de 
saúde negativas, uso da rede de atenção básica e ideação suicida. 
 
Estressor 
Por definição, é o fator causativo principal no desenvolvimento de 
TEPT. No entanto, nem todos experimentam o transtorno após um 
evento traumático. O estressor isoladamente não é suficiente para 
causar o transtorno. A resposta ao evento traumático precisa 
envolver medo intenso ou terror. 
Fatores pré-traumáticos 
Temperamentais: Incluem problemas emocionais na infância até 
os 6 anos de idade (ex: exposição traumática pregressa, problemas 
de ansiedade ou externalizações) e transtornos mentais prévios. 
Ambientais: Status socioeconômico mais baixo; grau de instrução 
inferior; exposição anterior a trauma (especialmente na infância); 
adversidades na infância (privação econômica, disfunção familiar, 
separação ou morte dos pais); características culturais; inteligência 
inferior; minoria racial/étnica; história psiquiátrica familiar. 
Genéticos e fisiológicos: ​Incluem gênero feminino e idade mais 
jovem no momento da exposição ao trauma (para adultos). 
 
Fatores peritraumáticos 
Ambientais: ​Incluem gravidade (dose) do trauma (quanto maior a 
magnitude do trauma, maior a probabilidade de TEPT), ameaça 
percebida à vida, lesão pessoal, violência interpessoal 
(particularmente perpetrado por um cuidador ou envolvendo uma 
ameaça presenciada a um cuidador em crianças) e, para pessoal 
militar, ser perpetrador, testemunhar atrocidades ou matar o inimigo. 
 
Fatores pós-traumáticos 
Temperamentais: ​Incluem avaliações negativas, estratégias de 
enfrentamento inapropriadas e desenvolvimento de transtorno de 
estresse agudo. 
Ambientais: ​Exposição subsequente a lembranças desagradáveis 
repetidas, eventos de vida adversos subsequentes e perdas 
financeiras ou outras perdas relacionadas ao trauma. 
 
Fatores psicodinâmicos 
De acordo com Freud, ocorre uma cisão na consciência. Um conflito 
preexistente pode ser simbolicamente despertado pelo novo evento 
traumático. O ego revivencia e tenta dominar e reduzir a ansiedade. 
 
Fatores cognitivo-comportamentais 
O modelo cognitivo do TEPT postula que as pessoas afetadas não 
conseguem processar ou racionalizar o trauma que precipitou o 
transtorno. Elas continuam a experimentar o estresse e tentam 
evitar experimentá-lo por meio de técnicas de evitação. Congruente 
com sua capacidade parcial de elaborar cognitivamente o fato, as 
pessoas experimentam períodos alternados de reconhecimento e 
bloqueio do evento. Acredita-se que a tentativa do cérebro de 
processar a quantidade massiva de informação provocada pelo 
trauma produza esses períodos alternados. 
Primeiro, o trauma (o estímulo não condicionado) que produz uma 
resposta de medo é associado, por meio do condicionamento 
clássico, a um estímulo condicionado (lembretes do trauma, comovisões, cheiros ou sons). Segundo, por intermédio da aprendizagem 
instrumental, estímulos condicionados despertam a resposta de 
medo independente do estímulo não condicionado original, e as 
pessoas desenvolvem um padrão de evitação. 
 
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero 
O TEPT é mais prevalente no sexo feminino ao longo da vida. 
Mulheres na população em geral sofrem TEPT de duração maior do 
que os homens. Parte disso parece ser atribuível a probabilidade 
maior de exposição ao estupro e outras formas de violência. 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
Risco de Suicídio 
Eventos traumáticos, como abuso infantil, aumentam o risco de 
suicídio de uma pessoa. O TEPT está associado a ideação suicida 
e tentativas de suicídio, e a presença do transtorno pode indicar 
quais indivíduos com essa ideação acabam elaborando um plano de 
suicídio ou de fato tentam cometer suicídio. 
 
Consequências Funcionais do TEPT 
O TEPT está associado a níveis elevados de incapacidades sociais, 
profissionais e físicas, bem como custos econômicos consideráveis 
e altos níveis de utilização de serviços médicos. O prejuízo ao 
funcionamento fica evidente nos domínios social, interpessoal, do 
desenvolvimento, educacional, da saúde física e profissional. 
O TEPT está associado a relações sociais e familiares 
empobrecidas, ausências ao trabalho, renda mais baixa e menor 
sucesso acadêmico e profissional. 
 
Comorbidade 
Indivíduos com TEPT são 80% mais propensos aos diagnósticos de 
pelo menos um outro transtorno mental. Os transtornos por uso de 
substância e o transtorno da conduta comórbidos são mais comuns 
no sexo masculino do que no feminino. Embora a maioria das 
crianças pequenas com TEPT também apresente pelo menos um 
outro diagnóstico, os padrões de comorbidade são diferentes dos de 
adultos, com transtorno de oposição desafiante e transtorno de 
ansiedade de separação predominando. Existe comorbidade 
considerável entre TEPT e transtorno neurocognitivo maior e alguns 
sintomas sobrepostos entre esses transtornos. 
 
Fatores biológicos 
Em populações clínicas, os dados apoiaram as hipóteses de que os 
sistemas noradrenérgico e opioide endógeno, assim como o eixo 
HHS, são hiperativos em pelo menos alguns pacientes com TEPT. 
Outros achados biológicos importantes são atividade aumentada e 
responsividade do sistema nervoso autônomo, evidenciado por 
leituras elevadas do ritmo cardíaco e PA e pela arquitetura anormal 
do sono (fragmentação do sono e aumento na latência). 
 
Tratamento 
As principais abordagens são apoio, encorajamento para discutir o 
evento e educação sobre uma variedade de mecanismos de 
enfrentamento. Ao encorajar as pessoas a falarem sobre o que 
aconteceu, é imperativo que o clínico lhes permita avançar 
conforme seu próprio ritmo. Algumas não estarão dispostas a falar 
até que o evento tenha passado, e sua vontade deve ser 
respeitada. Pressionar uma pessoa que está relutante em falar 
sobre um trauma provavelmente aumente, em vez de reduzir, o 
risco de desenvolvimento de TEPT. O uso de sedativos e hipnóticos 
também pode ser útil em alguns casos. 
 
Farmacoterapia 
ISRSs, como sertralina e paroxetina, são considerados tratamentos 
de primeira linha para TEPT devido a seus índices de eficácia, 
tolerabilidade e segurança. A buspirona é serotonérgica e também 
pode ser útil. A eficácia da imipramina e da amitriptilina, duas 
substâncias tricíclicas, no tratamento de TEPT é apoiada por 
inúmeros ensaios clínicos bem controlados. Os pacientes que 
respondem bem devem provavelmente continuar a farmacoterapia 
por pelo menos um ano antes que seja tentada a retirada da droga. 
Outras substâncias que podem ser úteis no tratamento de TEPT 
incluem os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) (fenelzina), 
trazodona e os anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato). 
O uso de clonidina e propranolol, que são agentes antiadrenérgicos, 
é sugerido pelas teorias sobre a hiperatividade noradrenérgica. 
 
Psicoterapia 
A psicoterapia psicodinâmica pode ser útil no tratamento do TEPT. 
Em alguns casos, a reconstrução dos eventos traumáticos com a 
associada ab-reação e catarse pode ser terapêutica, mas a 
psicoterapia deve ser individualizada. As intervenções incluem 
terapia comportamental, terapia cognitiva e hipnose. Depois que se 
desenvolveu TEPT, duas principais abordagens terapêuticas podem 
ser seguidas. A primeira é a terapia de exposição. As exposições 
podem ser intensas, como na terapia implosiva, ou graduais, como 
na dessensibilização sistemática. A segunda é ensinar ao paciente 
técnicas e abordagens cognitivas para enfrentamento do estresse. 
Terapia de grupo e terapia familiar também foram reportadas como 
eficazes no TEPT. 
Poderá ser necessária hospitalização quando os sintomas forem 
particularmente graves ou quando existir risco de suicídio ou outra 
forma de violência. 
 
TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO 
Critérios Diagnósticos DSM-5 308.3 (F43.0) 
 
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave 
ou violação sexual em uma (ou mais) das seguintes formas: 
1. Vivenciar diretamente o evento traumático. 
2. Testemunhar pessoalmente o evento ocorrido a outras 
pessoas. 
3. Saber que o evento ocorreu com familiar ou amigo 
próximo. 
Nota: ​Nos casos de morte ou ameaça de morte de um familiar ou 
amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental. 
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes 
aversivos do evento traumático (ex: socorristas que 
recolhem restos de corpos humanos, policiais 
repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil). 
Nota: ​Isso não se aplica à exposição por intermédio de mídia 
eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal 
exposição esteja relacionada ao trabalho. 
B. ​Presença de nove (ou mais) dos seguintes sintomas de qualquer 
uma das cinco categorias de intrusão, humor negativo, dissociação, 
evitação e excitação, começando ou piorando depois da ocorrência 
do evento traumático: 
 
Sintomas de intrusão 
1. Lembranças angustiantes recorrentes, involuntárias e 
intrusivas do evento traumático. 
Nota: ​Em crianças, pode ocorrer a brincadeira repetitiva na qual 
temas ou aspectos do evento traumático são expressos. 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo 
e/ou o afeto do sonho estão relacionados ao evento. 
Nota: Em crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo 
identificável. 
3. Reações dissociativas (ex: flashbacks) nas quais o 
indivíduo sente ou age como se o evento traumático 
estivesse acontecendo novamente (podem ocorrer em um 
continuum, com a expressão mais extrema sendo a perda 
completa de percepção do ambiente ao redor.) 
Nota: ​Em crianças, a reencenação específica do trauma pode 
ocorrer nas brincadeiras. 
4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ou reações 
fisiológicas acentuadas em resposta a sinais internos ou 
externos que simbolizem ou se assemelhem a algum 
aspecto do evento traumático. 
 
Humor negativo 
5. Incapacidade persistente de vivenciar emoções positivas 
(ex: incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, 
satisfação ou amor).Sintomas dissociativos 
6. Senso de realidade alterado acerca de si mesmo ou do 
ambiente ao redor (ex: ver-se a partir da perspectiva de 
outra pessoa, estar entorpecido, sentir-se como se 
estivesse em câmera lenta). 
7. Incapacidade de recordar um aspecto importante do 
evento traumático (geralmente devido a amnésia 
dissociativa, e não a outros fatores, como traumatismo 
craniano, álcool ou drogas). 
 
Sintomas de evitação 
8. Esforços para evitar recordações, pensamentos ou 
sentimentos angustiantes acerca do, ou fortemente 
relacionados ao, evento traumático. 
9. Esforços para evitar lembranças (pessoas, lugares, 
conversas, atividades, objetos, situações) que despertem 
recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes 
acerca do, ou fortemente relacionados ao, evento 
traumático. Sintomas de excitação. 
10. Perturbação do sono (ex., dificuldade de iniciar ou manter 
o sono, sono agitado). 
11. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou 
nenhuma provocação) geralmente expressos como 
agressão verbal ou física em relação a pessoas ou objetos. 
12. Hipervigilância. 
13. Problemas de concentração. 
14. Resposta de sobressalto exagerada. 
 
C. ​A duração da perturbação (sintomas do Critério B) é de três dias 
a um mês depois do trauma. 
Nota: ​Os sintomas começam geralmente logo após o trauma, mas é 
preciso que persistam no mínimo três dias e até um mês para 
satisfazerem os critérios do transtorno. 
D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e 
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo. 
E. ​A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma 
substância ou outra condição médica (ex: lesão cerebral traumática 
leve) e não é mais bem explicada por um transtorno psicótico breve. 
 
Desenvolvimento e Curso 
O transtorno de estresse agudo não pode ser diagnosticado até três 
dias depois de um evento traumático. Apesar de o transtorno poder 
progredir para o transtorno de estresse pós-traumático depois de 
um mês, ele também pode ser uma resposta de estresse temporária 
que cede e não resulta em TEPT. 
 
Consequências Funcionais do Transtorno de Estresse Agudo 
O prejuízo funcional nos domínios social, interpessoal ou 
profissional tem sido demonstrado entre sobreviventes de 
acidentes, assalto e estupro que desenvolvem transtorno de 
estresse agudo. Os níveis extremos de ansiedade que podem estar 
associados ao transtorno podem interferir no sono, nos níveis de 
energia e na capacidade de realizar tarefas. A evitação pode 
resultar em afastamento generalizado de muitas situações 
percebidas como potencialmente ameaçadoras, o que pode levar ao 
não comparecimento a consultas médicas, à evitação de dirigir para 
compromissos importantes e ao absenteísmo no trabalho. 
 
TRANSTORNOS DE ADAPTAÇÃO 
Critérios Diagnósticos DSM-5 
 
A. ​Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais 
em resposta a um estressor ou estressores identificáveis ocorrendo 
dentro de três meses do início do estressor ou estressores. 
B. ​Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente 
significativos, conforme evidenciado por um ou mais dos seguintes 
aspectos: 
1. Sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à 
intensidade do estressor, considerando-se o contexto 
cultural e os fatores culturais que poderiam influenciar a 
gravidade e a apresentação dos sintomas. 
2. Prejuízo significativo no funcionamento social, profissional 
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. ​A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz os critérios 
de outro transtorno mental e não é meramente uma exacerbação de 
um transtorno mental preexistente. 
D. ​Os sintomas não representam luto normal. 
E. Uma vez que o estressor ou suas consequências tenham cedido, 
os sintomas não persistem por mais de seis meses. 
 
Determinar o subtipo: 
309.0 (F43.21) Com humor deprimido: ​Humor deprimido, choro 
fácil ou sentimentos de desesperança são predominantes. 
309.24 (F43.22) Com ansiedade: ​Nervosismo, preocupação, 
inquietação ou ansiedade de separação são predominantes. 
309.28 (F43.23) Com misto de ansiedade e depressão: 
Predomina uma combinação de depressão e ansiedade. 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
309.3 (F43.24) Com perturbação da conduta: ​Predomina a 
pertubação da conduta. Exemplos de comportamento são evasão 
escolar, vandalismo, direção perigosa e brigas. A categoria deve ser 
diferenciada dos transtornos da conduta e da personalidade 
antissocial. 
309.4 (F43.25): Com perturbação mista das emoções e da 
conduta: ​Tanto sintomas emocionais (ex: depressão, ansiedade) 
como perturbação da conduta são predominantes. 
309.9 (F43.20): Não especificado: ​Para reações mal-adaptativas 
que não são classificáveis como um dos subtipos específicos do 
transtorno de adaptação. Exemplos são respostas inapropriadas ao 
diagnóstico de doença física, como negação massiva, não adesão 
grave ao tratamento e afastamento social, sem humor deprimido ou 
ansioso significativo. 
 
Prevalência 
A porcentagem de indivíduos em tratamento ambulatorial de saúde 
mental com um diagnóstico principal de transtorno de adaptação vai 
de aproximadamente 5 a 20%. 
Em serviços de consultoria psiquiátrica hospitalar, com frequência é 
o diagnóstico mais comum, chegando muitas vezes a 50%. 
 
Desenvolvimento e Curso 
Por definição, a perturbação nos transtornos de adaptação começa 
dentro de 3 meses do início de um estressor e não dura mais do 
que 6 meses depois que o estressor e suas consequências 
cederam. Se o estressor for um evento agudo, o início da 
perturbação geralmente é imediato e a duração é relativamente 
breve (não mais do que poucos meses). Se o estressor e suas 
consequências persistirem, o transtorno de adaptação pode 
manter-se presente e evoluir para a forma persistente. 
Os transtornos de adaptação estão associados a um risco maior de 
tentativas e consumação de suicídio. 
 
Consequências Funcionais dos Transtornos de Adaptação 
Queda no desempenho profissional ou acadêmico e mudanças 
temporárias nas relações sociais. Um transtorno de adaptação pode 
complicar o curso da doença em indivíduos que tenham uma 
condição clínica geral (ex: menos obediência ao esquema médico; 
estada hospitalar mais prolongada). 
 
Comorbidade 
Transtornos de adaptação podem acompanhar a maioria dos 
transtornos mentais e qualquer distúrbio médico; podem ser 
diagnosticados junto a um outro transtorno mental apenas se este 
último não explicar os sintomas particulares que ocorrem na reação 
ao estressor. Comumente acompanham as doenças médicas e 
podem ser a principal resposta psicológica a um distúrbio médico. 
 
Psicoterapia 
A psicoterapia continua sendo o tratamento de escolha. Depois de 
uma terapia bem-sucedida, os pacientes às vezes emergem de um 
transtorno de adaptação mais fortes do que no período pré-mórbido, 
embora nenhuma patologia fosse evidente naquele período. 
A psicoterapia pode ajudar as pessoas a se adaptarem aos 
estressores que não são reversíveis ou limitados no tempo e servir 
com uma intervenção preventiva se o estressor não ceder. 
Os psiquiatras que tratam transtornos de adaptação devem estar 
atentos sobretudo aos problemas do ganho secundário. 
Pacientescom transtorno de adaptação que inclui uma perturbação 
da conduta podem ter dificuldades com a lei, as autoridades ou a 
escola. Psiquiatras não devem tentar salvá-los das consequências 
de suas ações. Com muita frequência, essa benevolência só reforça 
meios socialmente inaceitáveis de redução da tensão e impede a 
aquisição de insight e o subsequente crescimento emocional. 
Nesses casos, terapia familiar pode ajudar. 
 
Intervenção em crise 
Intervenção em crise e manejo de caso são tratamentos de curta 
duração que visam ajudar as pessoas com transtornos de 
adaptação a resolverem suas situações rapidamente por meio de 
técnicas de apoio, sugestão, tranquilização, modificação ambiental 
e até mesmo hospitalização, se necessário. 
A frequência e a duração das consultas para apoio à situação de 
crise variam de acordo com as necessidades do paciente; sessões 
diárias poderão ser necessárias, até 2 ou 3 vezes ao dia. 
A flexibilidade é essencial nessa abordagem. 
 
Farmacoterapia 
Nenhum estudo avaliou a eficácia das intervenções farmacológicas 
em indivíduos com transtorno de adaptação, mas poderá ser 
adequado usar medicação para tratar sintomas específicos por um 
curto espaço de tempo. 
O uso criterioso de medicamentos pode ajudar pacientes com esses 
transtornos, mas eles devem ser prescritos por curtos períodos.