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Res��� Se���lo���- 1 et���. Brun� Goula�� @bruna�saboi� ANAMNESE E DOR: Identificação: Nome, data de nascimento, cor, sexo, gênero, estado civil, religião, naturalidade, nacionalidade, procedência, residência, escolaridade, profissão e local de trabalho. Queixa principal e Duração: Usar palavras do paciente. HMA/HPMA: Termos técnicos e ordem cronológica. DOR: Início, duração, característica, período, frequência, escala 0-10, intensidade, fatores (melhora, piora e desencadeante), evolução, irradiação, medicamentos usados para a queixa e outros sintomas associados. ISDA: Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos: Sentido craniocaudal Sintomas Gerais, Pele e anexos, Cabeça e pescoço, Respiratório, Cardiovascular, Gastrointestinal, Urinário, Genitais, Endócrino, Neuropsíquico e Locomotor. Hábitos e Vícios: Medicamento, Alimentar, Atividade física, Sono, Vícios (Tabagismo: início, duração, número de cigarros por dia ÷ 20 = número de maços por dia. Duração em dias (1 ano = 365 dias) x número de maços por dia = CARGA TABÁGICA. Etilismo: início, duração, número de doses por dia, tipo de bebida, teor alcoólico e multiplicar pela quantidade a ser bebida em mililitros. Depois, é só dividir por mil. O valor encontrado é o quanto aquela bebida significa em unidade alcoólica, sempre lembrando que nunca deve-se passar de 12 unidades por semana. Antecedentes Pessoais: Clínicos (infância a atuais), alergias, vacinas, epidemiológicos (viagens), traumas e acidentes, cirúrgicos, obstétricos (GPA- Gestações, partos e abortos). Antecedentes Familiares: Pai, mãe, irmãos, filhos e avós, idade, doenças, falecimento e causa. Condições Socioeconômicas e culturais: Moradia, saneamento, terreno baldio, córrego, indústria ao redor, criação de animais, renda salarial média da família e aspectos culturais e religiosos. TOSSE: Tipo: Seca ou Produtiva Produtiva: aspecto, volume, cor, odor e o tipo (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, sanguinolenta, mucosanguinolenta) Intensidade: fraca, moderada ou forte Duração: contínua Horário: Matinal, diurna, noturna, periódica Hemoptoico: estiras de sangue no escarro Hemoptise: só sangue Timbre: rouca, bitonal (som muito grave e rouco) ou afônica (sem som) FEBRE: Intensidade: Afebril (35-36,9 C), Febre leve (37-37,5 C), Febre moderada (37,5- 38,5 C) ou Febre alta (maior que 38,5 C) Início: súbito, insidioso, com ou sem calafrios Duração: horas, dias Término: crise (abrupto com sudorese) ou lise (lento em dias) Evolução: contínua (0,3 C em 24hrs), remitente (0,3- 1,4 C em 24 hrs), intermitente (febril e afebril em 24 hr) ou recorrente (período febril e afebril por dias ou semanas). VÔMITO: Aspecto: Cheiro: Cor e conteúdo: Número de episódios: Quantidade: Náuseas ou em jato: Duração: Início (súbito ou insidioso) e Término DIARRÉIA: Duração: início e término Quantidade de dejeções Volume Presença de muco ou sangue Sintomas associados (febre) Características: cor e odor Medicamento Condições socioeconômicas FREQUÊNCIA CARDÍACA: Batimentos por minuto CICLO CARDÍACO = SÍSTOLE (contração) + DIÁSTOLE (relaxamento) Frequência cardíaca normal – entre 60 a 100 ciclos por minuto Bradicardia – menos que 60 bpm (batimentos por minuto) Normocardia– normal entre 60-100 Taquicardia – mais que 100 bpm (batimentos por minuto) Método Palpatório: 2 e 3 quirodáctilos (indicador e médio) pressionando o local do pulso. Próximo do coração o valores são mais próximos da FC. Diferença entre FC e FP: Em indivíduos normais o ritmo cardíaco e arterial são regulares e ocorrem simultaneamente, logo a FC é igual a FP ( frequência de pulsos). No entanto, se houver alguma irregularidade nesses ritmos a FC é diferente da FP. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: número de incursões respiratórias realizadas por uma pessoa em um minuto Contar o número de ciclos respiratórios por minuto; Pode fazer sentado (mulheres com mamas grandes é melhor tá deitada) ou deitado (é o melhor). Padrão: Torácico (mulher) ou Abdominal (homem) CICLO RESPIRATÓRIO = INSPIRAÇÃO + EXPIRAÇÃO Frequência respiratória normal – entre 12 a 20 respirações por minuto Bradipneia – menos que 12 IRPM (respirações por minuto) Eupneia – normal Taquipneia – mais que 20 IRPM (respirações por minuto) TEMPERATURA: MECANISMOS TERMOGÊNICOS(TG): ➢ Metabolismo Celular MECANISMOS TERMOLÍTICOS(TL): ➢ Evaporação(sudorese); ➢ Convecção(expiração); ➢ Radiação(perda de calor ao ambiente); ➢ Condução(perda de calor pelo contato de superfície). -HIPERTERMIA(TG>TL); -HIPOTERMIA(TG<TL); -FEBRE(TG=TL); -CALAFRIO(contrações rítmicas sem trabalho mecânico(trabalho=força X deslocamento)). Axilar 35,5 a 37 (média 36 a 36,5) Oral 36 a 37,4 Retal 36 a 37,5 Timpânica PRESSÃO ARTERIAL: ● A pressão arterial consiste na pressão exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias, sendo definida como a força exercida pelo sangue contido na artéria por unidade de área de parede arterial. ● O paciente deve estar sentado com braço a altura do coração ou deitado com braço apoiado ● É recomendável que a bolsa de borracha do manguito tenha: - Uma largura 40% da circunferência do braço - O comprimento envolva pelo menos 80% braço. ● Calcular manguito: Ponto médio (acrômio e olécrano), medir circunferência nesse p.m com fita métrica - 40% da circunferência desse pm. 80% da circunferência do pm- o comprimento pelo menos esse valor (80% de 13cm) ● Adulto 13 cm (largura) 24 cm (comprimento) da bolsa ● Criança 6 cm, 12 cm ● Manguito deve ser colocado 2cm acima da fossa cubital, O uso da palpação do pulso radial auxilia na insuflação do manguito, uma vez que depois do desaparecimento desse pulso deve insuflar 20-30mmHg a mais, com início desinsuflação: - o aparecimento do primeiro som é marcado como pressão sistólica -o desaparecimento do som é marcado como pressão diastólica PAD (mmHg) PAS (mmHg) Classificação < 85 < 130 Normal 85-89 130-139 Normal limítrofe 90-99 140-159 Hipertensão leve (estágio 1) 100-109 160-179 Hipertensão moderada (estágio 2) > 110 > 180 Hipertensão grave (estágio 3) < 90 > 140 Hipertensão sistólica isolada PULSOS: LOCALIZAÇÃO, RITMO, AMPLITUDE, FREQUÊNCIA, REGULARIDADE, SIMETRIA. Carotídeo: Palpar a artéria com os dedos em forma de gancho, colocados lateralmente no pescoço entre a laringe e margem ântero lateral do músculo esternocleidomastoideo. Temporal: Ao nível da fossa temporoparietal, acima do arco zigomático bilateralmente. Braquial: Com os dedos na superfície medial do terço médio do braço, entre os compartimentos musculares anterior e posterior, palpável na parte anterior do cotovelo ou no terço distal do braço no sulco entre os músculos bíceps e tríceps. Radial: É palpado no terço distal do antebraço anteriormente e lateralmente. Ulnar: É palpado no terço distal do antebraço anteriormente e medialmente. Femoral: Os membros inferiores devem ser examinados com o doente em decúbito dorsal e com os membros despidos; O pulso femoral palpa-se no nível do trígono femoral, no ponto médio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca ântero-superior; Poplíteo: Uma das formas mais práticas de palpação consiste na flexão do joelho em 90º, enquanto o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os outros dedos em gancho na fossa poplítea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o contra a superfície posterior da tíbia. Tibia Posterior: É palpado posteriormente ao maléolo medial. Pedioso: É palpado lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux, no prolongamento do pulso tibial anterior. Frequência: NORMAL: 60 – 100 bpm (batimentos por minuto) TAQUISFIGMIA: mais de 100 bpm (batimentos por minuto) BRADISFIGMIA: menos de 60 bpm (batimentos por minuto) Déficit de pulso: FC maior que a FP (fibrilação atrial) NORMOSFIGMIA: normal Ritmo: Regular, irregular, rítmico ou arrítmico. Amplitude ou intensidade: Amplo/cheio ou pequeno/fino/filiforme Simetria: Simétrico ou assimétrico Forma da onda: SOAP: S – SUBJETIVO, onde deve constar o motivo da consulta, a entrevista com o paciente e impressões gerais. O – OBJETIVO, ondedeve constar o exame clínico e os resultados dos exames laboratoriais e de imagem. A – AVALIAÇÃO, onde deve constar a lista de problemas e as hipóteses diagnósticas. P – PLANO, onde deve constar o plano terapêutico, solicitação de exames, prescrição dos medicamentos, encaminhamentos, atestados, observações para a próxima consulta, orientações e conclusões. TERMOS: Cefaleia: DOR NA CABEÇA Epistaxe: SANGRAMENTO NASAL Escotomas cintilantes: VISÃO COM PONTOS CINTILANTES Diplopia: VISÃO DUPLA Tínitus: ZUMBIDOS NO OUVIDO Precordialgia: DOR NO PEITO Dispneia: FALTA DE AR Astenia: FRAQUEZA ou FADIGA Inapetência: FALTA DO APETITE Mialgia:DOR MUSCULAR Xerostomia: BOCA SECA Odinofagia: DOR PARA ENGOLIR Otalgia: DOR DE OUVIDO Hipoacusia: PERDA PARCIAL DA AUDIÇÃO Ageusia: PERDA TOTAL DO PALADAR Anosmia: PERDA TOTAL DA OLFAÇÃO Hemoptise: TOSSE COM SANGUE Vômica: TOSSE COM PUS Pirose: AZIA Disfagia: DIFICULDADE PARA ENGOLIR EPIGASTRALGIA = DOR NO ESTÔMAGO HEMATÊMESE = VÔMITOS COM SANGUE MELENA = FEZES COM SANGUE DIGERIDO DE COR ENEGRECIDA E ODOR TÍPICO PUXO = SENSAÇÃO DE DOR ANAL QUE PRECEDE OU ACOMPANHA UMA EVACUAÇÃO COM DIFICULDADE TENESMO = ESPASMO ANAL DOLOROSO COM DESEJO URGENTE DE DEFECAR COM ELIMINAÇÃO DE POUCAS FEZES AMAUROSE = CEGUEIRA OTALGIA = DOR DE ORELHA (OUVIDO) HIPOACUSIA = DIMINUIÇÃO DA ACUIDADE AUDITIVA OTORREIA = SAÍDA DE SECREÇÃO NA ORELHA (OUVIDO) OTORRAGIA = SANGRAMENTO DA ORELHA (OUVIDO) ANACUSIA = SURDEZ LIPOTÍMIA = SENSAÇÃO BREVE DE PERDA DE CONSCIÊNCIA HEMOPTISE =TOSSE COM SANGUE
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