Pré-natal (Sanar)

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Pré-natal
Sumário
1.	Visão Geral	1
2.	Detalhes Importantes	3
3.	Suplementação	3
4.	Intercorrências	3
5.	Orientações quanto à comorbidades pré-existentes	4
6.	Rastreamento Streptococcus Agalactiae (SGB)	4
7.	Profilaxia S. Agalactiae	5
8.	Vacinas	5
9.	Infecções do Trato Urinário	6
10.	Cervicites e Uretrites	6
11.	Vulvovaginites	7
12.	CMV, Rubéola e Zika Vírus	7
13.	Ultrassonografias	8
14.	Transluscência Nucal	9
15.	Defeitos do Tubo Neural	10
Visão Geral
· O mínimo de consultas recomendadas são 6:
· 1º trimestre 1 consulta;
· 2º trimestre 2 consultas;
· 3º trimestre 3 consultas.
· O ideal é que as consultas sejam mensais até a 28ª semana, quinzenal entre 28 – 36 semanas e após 36 semanas, semanal até o parto;
· Abortamento é o número de gestações perdidas, não importando a causa (espontâneo, terapêutico ou eletivo, gestação ectópica);
· A soma de paridade e abortos é igual ao número de gestações;
· Se a gestação não passou de 20 semanas, a mulher é considerada nulípara;
· O melhor parâmetro para datar uma gestação é a partir do comprimento cabeça nádega no USG na idade gestacional de 6 – 12 semanas (primeiro trimestre);
· Margem de erro: 1 semana quando medido no primeiro trimestre; 2 semanas no segundo trimestre e 3 semanas no terceiro;
· A data provável do parto (DPP) é quando a mulher completa 40 semanas;
· Alto risco:
· Comorbidades que podem complicar uma gestação (diabetes, HAS, distúrbios psiquiátricos);
· Mau passado obstétrico (síndrome HELLP, pré-eclâmpsia, abortamento, óbito fetal);
· Risco ou potencial risco de complicação (restrição de crescimento, anemia grave, diabetes gestacional).
· Sempre aferir PA, pesar a paciente, avaliar a altura de fundo uterino (AFU) e BCF (120 – 160 bpm; a partir de 10 semanas com sonar e 20 semanas com Pinard); avaliar edema e toque vaginal se necessário;
· Manobras de Leopold:
· Situação: longitudinal, oblíqua, transversa;
· Posição: onde está o dorso;
· Apresentação;
· Insinuação.
· Exames complementares:
· Grupo sanguíneo e RH;
· Hemograma, glicemia de jejum, sorologias (HIV, VDRL, HbsAg) e EAS no 1º e 3º trimestre;
· Toxoplasmose IgG e IgM e coombs indireto (se o fator Rh for negativo) de acordo com a necessidade;
· TOTG entre 24 e 28 semanas para todas as gestantes que tiveram glicemia de jejum < 92 no primeiro trimestre.
· Exames complementares não obrigatórios:
· USG;
· CMV;
· Rubéola;
· TSH;
· Eletroforese de Hb;
· Citologia oncótica.
· Dispensados, caso já documentado:
· GS + Rh;
· Toxoplasmose IgG e IgM.
Por Júlia:
· Pedidos trimestralmente:
· Sífilis;
· Toxo (se toxo sensível);
· Hct e Hb;
· Cultura de urina.
· Pedido no começo e no fim da gravidez:
· HIV.
Detalhes Importantes
· Ganho ponderal:
· Baixo peso 12,5 – 18 kg;
· Adequado 11,5 – 16 kg;
· Sobrepeso 7 – 11,5 kg;
· Obesidade 5 – 9 kg.
· A dieta deve ser hiperproteica, hipoglicídica e hipoliídica;
Suplementação
· Ferro elementar
· 40 – 60 mg/d;
· A partir de 20 semanas até o final da lactação ou no mínimo, 2 meses após o parto;
· Ácido fólico
· 400 mcg ou 0,4 mg/dia para baixo risco, 3 meses antes da gravidez até 12 semanas de gravidez;
· 1 mg/dia para pacientes de risco moderado, também pelo mesmo período:
· Diabetes tipo 1 ou 2;
· Doença de fígado avançada;
· Abuso de drogas;
· Diálise;
· Mal absorção gastrointestinal;
· História familiar (primeiro ou segundo grau) de má formação de tubo neural.
· 4 ou 5 mg/dia para pacientes de alto risco (posologia de 5 mg é mais comum):
· Má formação de tubo neural em filhos ou história em um dos pais.
· Cálcio
· 600 mg/dia;
· Para prevenção de distúrbios hipertensivos;
· Pacientes com curto intervalo entre partos;
· Doenças intestinais disabsortivas;
· Vitamina D e C não têm evidência;
· Vitamina A é teratogênica.
Intercorrências
· Anemia Ferropriva
· Normal (Hb ≥ 11 g/dl) Suplementar após 20 semanas;
· Moderada (8 – 11 g/dl) Fe elementar VO 120 – 240 mg/dia; repetir o hemograma de 30 a 60 dias, se tiver aumentado para > de 11, continua só com a suplementação; se tiver estabilizada ou piorar referenciar para pré-natal de alto risco;
· Grave (< 8 g/dl) Encaminhar para o pré-natal de alto risco; Ferro IV quando necessário;
· Exames complementares:
· Hemograma completo;
· Ferritina;
· Ferro sérico;
· Eletroforese de Hb;
· Parasitológico de fezes.
Obs.: 1 comprimido de sulfato ferroso tem 5x a dose de ferro elementar. Então 1 cmp de 150 tem 30 mg de Fe elementar e 1 cmp de 200 mg tem 40 mg de Fe elementar (no WhiteBook diz que varia de marca).
Orientações quanto à comorbidades pré-existentes
· Hipertensão Trocar anti-hipertensivo para metildopa;
· Antidepressivos A maioria é categoria C, mas bupropiona e paroxetina são categoria D;
· Anticonvulsivantes São categoria D, mas não pode tirar o medicamento. Então tenta fazer monoterapia na menor dose efetiva. Prescrever ácido fólico em altas doses;
· Desencorajar tabagismo e etilismo;
· Atualizar exame colpocitológico. 
Rastreamento Streptococcus Agalactiae (SGB)
· Reservatório natural intestino;
· Coloniza o reto pode colonizar a vagina de algumas mulheres;
· Informação que será usada no parto;
· Não erradica muito antes do parto, porque ela pode ser recolonizada;
· Pode levar a sepse neonatal precoce, além de pneumonia e meningite, com risco de morte;
· Como é feita a pesquisa? swab de reto e vagina cultura;
· Rastreamento de 35 – 37 semanas;
· Máximo 5 semanas antes do parto;
· Conduta profilaxia intraparto;
· Coleta dispensada se:
· Urocultura positiva em qualquer momento do pré-natal para SGB;
· Mãe já teve um RN com infecção prévia por SGB;
· Nesses casos, já se faz a profilaxia intraparto.
· Bacteriúria assintomática: ≥ 100.000 UFC/ml tratamento + controle de cura coleta dispensada + profilaxia intraparto;
· < 100.000 UFC/ml coleta dispensada + profilaxia intraparto.
Profilaxia S. Agalactiae
· Cultura positiva para SGB profilaxia quando entrarem em trabalho de parto (amniorrexe – rompimento da bolsa ou início do trabalho de parto);
· Cultura desconhecida profilaxia em caso de trabalho de parto prematuro (< 37 semanas); Amniorrexe > 18h; Tax intraparto > 38°C; (Dica: PAT)
· Coleta dispensada, mas com profilaxia urocultura positiva ou RN anterior com sepse neonatal por SGB;
· Quem não precisa:
· Cesariana eletiva;
· Swab negativo (mesmo que urocultura ou swab positivo em gestação anterior).
· Esquemas de ATB:
· Penicilina G cristalina:
· Dose de ataque: 5 milhões U IV;
· Manutenção: 2,5 milhões U de 4/4 horas até o clampeamento do cordão.
· Ampicilina:
· Ataque: 2 g IV;
· Manutenção: 1 g de 4/4 horas até o clampeamento do cordão.
· Esquemas alternativos para pacientes alérgicas:
· Cefazolina;
· Clindamicina;
· Eritromicina.
Vacinas
I. Recomendadas
· dTpa e influenza todas as gestantes devem receber, em todas as gestações, mesmo que tenham tido intervalos curtos;
· dT e hep B a depender;
· Influenza dose única anual;
· Heb B Se nunca foi vacinada na vida, se não tem mais o cartão de vacina ou se fez o anti HBs não reagente; esquema: 0 – 1 – 6 meses;
· dT e dTpa vai depender do histórico vacinal;
· dTpa após 20 semanas de gestação; todas as gestantes vão receber em todas as gestações;
· Se já tiver 3 doses de dT, só faz um reforço com dTpa (após 20 semanas);
· Se tiver 2 doses de dT, faz a terceira com coqueluche (dTpa) para concluir o esquema;
· Se tiver 1 dose de dT, precisa fazer outra de dT e uma de dTpa;
· Se não tem cartão de vacina, ela precisa ter 3 doses durante a gestação (duas dT e uma dTpa).
II. Contra-indicadas
· Aquelas com vírus vivo inativado;
· SRC (tríplice viral);
· Polio;
· Varicela;
· Dengue;
· HPV.
III. Situações Especiais
· Hepatite A locais de surto;
· Febre amarela locais de surto;
· Meningocócica locais de surto;
· Pneumocócica cardiopatias, asplenia, pneumopatias, imunodeprimidas.
Infecções do Trato Urinário
I. Bacteriúria assintomática
· ≥ 100.000 UFC/mL;
· Sempre tratar;
· E. coli é a principal bactéria;
· Sempre fazer controle de curo repetir a urocultura;
· Essas pacientes são mais suscetíveis a desenvolver pielonefrite.II. Cistite
· Disúria;
· Polaciúria;
· Urgência miccional;
· Dor suprapúbica;
· Mesmo sem urocultura, precisa tratar.
III. Pielonefrite
· Sinais sistêmicos;
· Punho-percussão lombar positiva; febre;
· Internação;
· Tratamento cefalosporina.
Cervicites e Uretrites
· A maioria é assintomática;
· Quando tem sintomas, tem secreção purulenta;
· Sintomas de cistite, porém com urina estéril pensar em clamídia;
· Riscos:
· Prematuridade (principalmente clamídia);
· Rotura prematura de membranas ovulares;
· Restrição de crescimento fetal;
· Infecção pós-parto.
· Sempre tratar o parceiro.
Vulvovaginites
I. Tricomoníase e vaginose bacteriana
· Tratamento Metronidazol VO;
· Riscos:
· Prematuridade;
· Rotura prematura de membranas ovulares;
· Infecção pós-parto.
II. Candidíase
· Tratamento tópico
Obs.: Atenção para periodontite, pelo risco de parto prematuro.
CMV, Rubéola e Zika Vírus
· Sorologias para rubéola e CMV não estão indicadas de rotina.
I. Citomegalia
· Maioria é assintomática;
· Quando tem sintomas, eles são inespecíficos;
· Transmissão contato íntimo;
· Diagnóstico sorologias;
· IgG – e IgM - suscetível;
· IgG + e IgM - imune, mas pode reativar o vírus;
· IgG – e IgM + infecção recente;
· IgG + e IgM + faz teste de avidez; se > 60% infecção antiga; se < 30% infecção recente;
· Diagnóstico fetal PCR em líquido amniótico coletado por amniocentese;
· Consequências surdez e déficit neurológico.
II. Rubéola
· Quadro clínico:
· Rash;
· Febre;
· Adenomegalia;
· Artralgia;
· Sintomas respiratórios.
· Diagnóstico da mãe sorologias;
· Diagnóstico fetal procedimentos invasivos (biópsia vilocorial, amniocentese e cordocentese);
· Consequências:
· Aborto;
· Morte fetal;
· Prematuridade;
· Síndrome da rubéola congênita:
· Defeito cardíaco;
· Catarata; 
· Surdez.
· Vacinação contraindicada na gestação (após vacinação, deve-se evitar gestação por 30 dias)
III. Zika Vírus
· Quadro clínico exantema a gestante precisa fazer a pesquisa para o Zika;
· Diagnóstico RT-PCR-Zika; até o 5º dia, no sangue; até o 11º dia, na urina;
· Seguimento pré-natal de alto risco e USG mensal pela possibilidade de microcefalia.
Ultrassonografias
· US de rotina não reduz morbidade e mortalidade perinatal ou materna;
· Quando tiver disponível, fazer pelo menos um por trimestre;
· 1º trimestre USG TV (datar a gestação, tópica, única ou gemelar); moforlógica do 1º trimestre para avaliar transluscência nucal;
· 2º trimestre morfológica do 2º trimestre;
· 3º trimestre obstétrica com doppler;
· Marcos:
· 4ª semana saco gestacional;
· 5ª semana vesícula vitelínica;
· 6ª semana embrião (BCE se > 5 mm).
· Gestação anembrionada:
· Ausência de vesícula vitelínica em diâmetro médio de saco gestacional > 8mm;
· Ausência de embrião em diâmetro médio de saco gestacional > 16 mm.
· Importância do US:
· Cálculo de idade gestacional;
· Identificação do peso fetal;
· Avaliação da placenta;
· Avaliação do líquido amniótico.
· 1º trimestre
· USG transvaginal:
· Idade gestacional (a melhor estimação é pelo CCN da 6ª – 12ª semana);
· Localização;
· Viabilidade;
· Corionicidade;
· Corpo lúteo.
· Morfológico do 1º trimestre:
· Avaliar transluscência nucal;
· Osso nasal;
· Ducto venoso;
· Regurgitação tricúspide;
· Morfologia fetal;
· Doppler de artérias uterinas.
· 2º trimestre
· USG morfológica de 2º trimestre:
· Entre 18 e 24 semanas;
· Rastreamento de malformações fetais;
· Biometria fetal;
· Morfologia fetal;
· Comprimento do colo uterino;
· Doppler de artérias uterinas;
· FC, peso, placenta, cordão umbilical, líquido amniótico.
· 3º trimestre
· Após 34 semanas:
· Biometria;
· Placenta;
· Líquido amniótico;
· Crescimento fetal;
· Doppler obstétrico.
· Exame de escolha caso seja possível apenas 1 USG: morfológico de 2º trimestre.
Transluscência Nucal
· Acúmulo de líquido na região posterior do pescoço;
· Imagem ultrassonográfica, hipoecoica, na região posterior do pescoço;
· Rastreio para aneuploidia;
· Um dos marcadores junto com osso nasal, ducto venoso e morfologia fetal;
· Faz parte do exame morfológico do 1º trimestre;
· Rastreamento:
· Patau trissomia do 13;
· Edwards trissomia do 18;
· Down trissomia do 21.
· Outras causas:
· Infecções congênitas;
· Síndrome de Turner;
· Malformações.
· Fisiopatologia:
· Insuficiência cardíaca congestiva;
· Drenagem linfática anormal;
· Congestão venosa da cabeça;
· Infecções congênitas;
· Anemia fetal;
· Hipoproteinemia.
· Período:
· Via abdominal;
· CCN 45 – 84 mm;
· IG de 11 semanas – 13 semanas e 6 dias.
· Alterada:
· ≥ 2,5 mm;
· Ou > percentil 95 para o CCN;
· Quando maior o valor da TN, maior o risco de cromossomopatia;
· TN normal não exclui cromossomopatia;
· Se TN alterada, a maioria não tem anormalidade.
· É um rastreamento, não é um diagnóstico;
· Atenção: idade materna > 35 anos e TN aumentada pensar em trissomia do 21;
· Gemelar monocoriônica os fetos têm o mesmo DNA, mas um tem TN normal e o outro TN alterada pensar em Síndrome da Transfusão Feto-Fetal.
Defeitos do Tubo Neural
· Anencefalia e espinha bífida correspondem a 90% dessas malformações;
· Fatores de risco:
· Histórico pessoal (risco 10x maior para aquelas que já tiveram bebê com defeito do tubo neural);
· Histórico familiar (quanto mais parentes afetados, maior o risco);
· DM insulinodependente;
· Uso de anticonvulsivantes;
· Obesidade;
· Cirurgia bariátrica (absorção deficiente de ácido fólico).
· Profilaxia ácido fólico:
· Sem fator de risco 0,4 mg/dia;
· Com fator de risco 5 mg/dia;
· 3 meses antes de engravidar e até 2 meses de IG/12 semanas;
· Atenção: alguns estudos mostram correlação de excesso de ácido fólico com autismo, mas ainda carece de mais estudos.