LITÍASE URINÁRIA

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FATORES DE RISCO
- História pessoal ou familiar;
- Raça (negros);
- Sexo (masculino);
- Baixa ingesta hídrica;
- Hábitos alimentares (ingestão
de sal e proteína);
- Clima quente;
- Profissão (sedentárias ou em
ambientes quentes);
- Urina ácida (como acontece
na vigência de resistência à
insulina, obesidade, diabetes
mellitus tipo 2, diarreia crônica);
- História de gota;
- Uso prolongado de certos medicamentos
(suplementos de cálcio, vitamina D, vitamina C em
altas doses, laxativos, Indinavir, furosemida);
- Infecção urinária crônica ou recorrente.
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS
70-80% compostos por sais de cálcio (40-70% oxalato de
cálcio).
Dois tipos de cristais de oxalato de cálcio: o monoidratado
(wewelita) e o di-hidratado (wedelita).
Estruvita: magnésio, amônia, fosfato e carbonato de cálcio.
Infecção por bactérias que produzem urease). Mais
presente em mulheres.
Ácido Úrico: geralmente grandes (gota).
Cistina: muito raro.
LOCALIZAÇÃO DOS CÁLCULOS
Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em
três pontos principais, conhecidos como pontos de
constrição fisiológica do ureter:
1. Junção ureteropélvica (JUP): mais comum;
2. Terço médio do ureter (cruzamento com os vasos
ilíacos internos);
3. Junção vesicoureteral (JUVE).
FISIOPATOLOGIA
Crescimento e agregação dos cristais presentes na urina.
Condições que favorecem a supersaturação da urina, como
hiperexcreção de solutos, volume urinário reduzido,
alterações do pH e deficiência dos inibidores da
cristalização favorecem a formação de cálculos.
Alterações anatômicas facilitam a formação de cálculos ao
produzirem estase urinária, por exemplo: duplicidade
pielocalicial, rim esponjoso medular, rim em ferradura,
ureterocele, etc.
1. Urina supersaturada (formação de compostos
insolúveis).
2. Nucleação homogênea: formação dos cristais puros.
Para iniciar o processo, a concentração iônica tem que
estar acima do “produto de formação de cristais”.
3. Nucleação heterogênea (epitaxial): formação de cristais
sobre a superfície de outros cristais de composição
diferente. A concentração iônica tem que estar acima do
“produto de solubilidade” do cristal.
4. Formação do Cálculo
Crescimento e agressão dos cristais.
A adesão de cristais à superfície de células tubulares ou
papilares é fundamental (a estase urinária favorece o
processo).
5. Inibidores naturais da nucleação: diluição urinária,
citrato, magnésio.
6. Inibidores naturais do crescimento e agregação de
cristais: diluição urinária, proteínas.
INIBIDORES FISIOLÓGICOS
- Água: urina diluída diminui a concentração de todos
os seus elementos químicos, diminuindo a chance
de nucleação. Aumenta também o fluxo de urina,
facilitando a eliminação dos cristais formados. Inibe
todas as fases de formação (nucleação,
crescimento e agregação).
- O citrato e o magnésio são importantes inibidores
da nucleação do oxalato de cálcio, pois o magnésio
se liga a o oxalato (formando oxalato de magnésio),
e o citrato se liga a o cálcio (formando citrato de
cálcio), ambas substâncias bastante solúveis.
- O pirofosfato é outro inibidor fisiológico do
crescimento e agregação dos cristais de cálcio.
pH:
- Ácido (<5,0): Ácido úrico e cistina.
- Alcalino (>7,0): Fosfato de cálcio (apatita) e
estruvita.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICOS
- Cólica renal.
- Hematúria (microscópica ou macroscópica).
- Sintomas urinários irritativos.
- Dor de cálculo típica: decorre da migração do
cálculo com obstrução parcial ou completa do
ureter.
- Após obstrução ureteral, ocorre ureterohidronefrose:
distensão da pelve e cápsula renal, estimulando
SNC através de nervos esplânicos e do plexo
celíaco.
- Início súbito dos sintomas.
- Localizado em região lombar do mesmo lado da
obstrução.
- Irradiação para testículos, uretra ou lábios vaginais.
- Forte intensidade.
- Sem posição que possa diminuir a dor.
- Acompanha náuseas e vômitos.
- Sintomas urinários frequentes como disúria,
polaciúria e urgência miccional podem estar
associados à cólica renal. Geralmente esses
sintomas estão presentes quando o cálculo estiver
localizado no ureter distal devido a irritação vesical,
na associação com infecção urinária, presença de
cálculo intra-vesical e durante sua eliminação.
EXAME FÍSICO
- Palidez cutânea
- Taquicardia
- Sinal de Giordano positivo (punho percussão da
região lombar)
- Durante a palpação abdominal pode apresentar
irritação peritoneal e distensão abdominal.
DIAGNÓSTICO
- Urina I
Esse exame serve para pesquisa principalmente de
hematúria que conforme exposto anteriormente pode estar
associada à urolitíase.
Pesquisa de leucócitos, os quais são inespecíficos, mas
podem estar associados a com urolitíase e infecção.
- RX simples de Abdômen
Embora o exame ideal de RX simples de abdômen
necessite de preparo adequado, esse exame realizado sem
preparo no pronto- socorro pode ser útil para identificar
calcificações no trajeto do ureter e intra- renal.
É importante ressaltar que também se trata de um exame
inespecífico que é capaz de detectar somente calcificações
maiores de 2-3 mm, desde que não haja sobreposição de
gases, resíduos e estruturas ósseas.
- Ultra-sonografia de abdômen
Trata-se de um exame barato, que pode ser repetido várias
vezes, sem o inconveniente da radiação e injeção de
contraste iodado.
Bom para avaliação intra-renal, vesical e ureter-distal. No
entanto, apresenta dificuldade na avaliação de possíveis
cálculos em ureter médio e proximal.
- Urografia Excretora
Também é um exame barato, mas apresenta os
inconvenientes da radiação e injeção de contraste iodado.
Bom para avaliação de todo trato urinário alto, inclusive
avaliação indireta da função renal, através da excreção do
contraste iodado.
Bom para planejamento terapêutico e avaliação de
prognóstico do tratamento da urolitíase.
- Tomografia Computadorizada (CT)
Padrão-ouro
Atualmente com a possibilidade de reconstrução de
imagens em 3D, é um excelente exame para avaliação de
todo o trato urinário.
A exposição à radiação é muito baixa, porém necessita de
injeção de contrastes.
A principal limitação do método é o seu preço, inacessível a
maior parte dos nossos pacientes.
Exames complexos, na dúvida de diagnóstico e tratamento:
- Ureteropielografia
A ureteropielografia é um exame invasivo, pouco utilizado
nos dias atuais, no qual o contraste deverá ser injetado
diretamente na via excretora; ureter, pelve e cálices renais.
O contraste pode ser injetado por via retrógrada
(ascendente), através de um cateter ureteral inserido no
ureter de forma endoscópica uretro-vesical, ou por via
anterógrada (descendente), através de punção da pelve ou
cálices renais.
- Ressonância Nuclear Magnética
Excelente exame para avaliação de todo trato urinário e
que não apresenta o inconveniente de exposição à
radiação e injeção de contrastes. É o exame de escolha
para gestantes e pacientes com alergias aos contrastes
iodados. O grande inconveniente é o seu preço, que é maior
do que a TC de abdômen.
- Urina de 24 horas
Avaliação metabólica
TRATAMENTO
Analgesia
- AINEs
- Analgésicos (por via endovenosa)
- Antiespasmódicos (por via endovenosa)
- Opiáceos (morfina/meperidina)
Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos
Relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral.
Conseguem diminuir o espasmo do trato urinário, facilitando
a movimentação do cálculo de modo a
aumentar a chance de eliminação espontânea.
Reduzem a intensidade e as recidivas da cólica nefrética.
Terapia Médica Expulsiva
Combinação AINE + alfabloqueador (Tansulosina).
Pacientes com cálculos ureterais pequenos (≤ 1 0 mm),
cujos sintomas conseguem ser bem controlados e que não
apresentam indicações formais para uma abordagem
urológica imediata (ex.: sepse, IRA), podem tentar a TME
por um período de até 4 -6 semanas.
Medicamentos mais utilizados
- Tiazídicos:em casos de Hipercalciúria
- Inibidor da Xantina Oxidase (Alopurinol):
Hiperuricosúria
- Citrato de Potássio: em casos de Hipocitratúria,
Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal,podendo
também ser utilizado em casos de Hipercalciúria.
Está contraindicado em caso deinfecção urinária
associada.
- Drogas específicas: alfa mercaptopropionilglicina
em casos de Cistinúria, vitamina B6 em casos de
Hiperoxalúria primária,etc.
Medidas específicas
Hipercalciúria: diurético tiazídicos (diminui o cálcio urinário
devido ao aumento da reabsorção de cálcio no túbulo
distal).
Hipocitratúria: administração de citrato (inibe formação de
cálculos de cálcio).
Hiperuricosúria: alopurinol (inibe enzima que converte
xantina em ácido úrico) e citrato (alcalinização da urina).
Hiperoxalúria: restrição de oxalato e ingestão normal de
cálcio e magnésio.
Cistinúria: uso de quelantes.
INTERVENÇÃO UROLÓGICA
- Cálculo >10mm
- Infecção urinária associada (desobstrução da via
urinária, a retirada do cálculo deve ser feita em
outro momento).
- Obstrução persistente e/ou progressiva.
- Insuficiência renal aguda (obstrução bilateral
completa ou unilateral).
- Dor intratável.
Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE)
É considerado o tratamento de primeira escolha para a
maioria dos cálculos renais e ureterais.
Um aparelho gera ondas mecânicas convergentes que se
propagam através dos tecidos do paciente, tendo como
ponto focal o cálculo.
Com uma “dose” adequada de energia o cálculo consegue
ser “pulverizado” em pequenos fragmentos, que passam
espontaneamente pelo ureter.
É menos eficaz na s seguintes situações:
- Cálculos > 20 mm;
- Cálculos localizados no pólo inferior do rim;
- Cálculos “duros”, como os de cistina.
Indicações: a litotripsia extracorpórea é o método de
primeira escolha para os cálculos RENAIS e
URETERAIS PROXIMAIS com tamanho inferior a 20 mm.
Complicações: a principal é o hematoma perinéfrico, que
mesmo assim é raro (< 1% dos casos).
Pacientes em uso de AA S devem ter a droga suspensa
duas semanas antes do procedimento, e os AINEs
empregados no esquema de analgesia devem ser
suspensos pelo menos 48h antes.
Litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica)
Um ureteroscópio rígido, semirrígido ou flexível (fibra óptica)
é introduzido sob visão cistoscópica direta no óstio ureteral,
podendo ser levado até o interior da pelve renal ; permite a
aplicação de diversas modalidades de litotripsia
intracorpórea, objetivando a fragmentação dos cálculos.
É considerada terapia de “segunda escolha” para cálculos
proximais.
Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente
invasiva)
A nefrostomia (cirurgia minimamente invasiva) substituiu a
cirurgia aberta na nefrolitíase.
Guiado pela radioscopia ou ultrassonografia, o urologista faz
uma punção percutânea da pelve renal, introduzindo um
guia e, em seguida , diversos dilatadores, de modo a formar
um pertuito de acesso aos cálculos intrarrenais.
O próximo passo é introduzir o nefroscópio, munido de
fórcipe removedor e sondas de litotripsia intracorpórea.
Cálculos < 1 cm podem ser removidos diretamente pelo
fórcipe, através do canal de nefrostomia.
Aqueles com > 2 cm devem ser primeiro fragmentados pela
litotripsia in situ (intracorpórea), para depois serem
removidos.
Indicação:
- Tamanho > 2 cm;
- Cálculos coraliformes;
- Localizados no pólo renal inferior;
- Refratários à LOCE.
Os cálculos coraliformes devem ser inicialmente submetidos
à nefrolitotomia percutânea. Cálculos residuais presentes
após o procedimento podem ser abordados com LOCE
(litotripsia extracorpórea), seguida eventualmente por uma
nova nefrolitotomia percutânea. É a chamada “terapia
sanduíche” (nefrolitotomia percutânea – LOCE –
nefrolitotomia percutânea).
Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”)
Tornou-se uma cirurgia obsoleta;
Principais indicações:
- Refratariedade aos métodos não invasivos (LOCE)
ou minimamente invasivos (ureterorrenoscopia,
nefrolitotomia percutânea);
- Cálculos anatomicamente complexos e extensos,
em geral coraliformes.
O procedimento pode ser uma pielolitotomia aberta simples
ou uma nefrolitotomia “anatrófica ”. O termo anatrófico quer
dizer “sem atrofia", pelo fato de o parênquima ser incisado
para acesso da pelve renal numa região conhecida como
linha avascular de Brodel, evitando a ocorrência de lesão
vascular iatrogênica. De outro modo, haveria atrofia
pós-operatória variavelmente extensa do parênquima renal,
devido à lesão vascular.
CÁLCULOS DE ESTRUVITA
Bactérias produtoras de urease: Proteus, Pseudomonas e
Enterococcus, mas também Klebsiella sp., Serratia sp.,
Providencia sp. e Enterobacter sp.
A urease destas bactérias degradam a ureia presente na
urina, formando NH3 (amônia) e CO2 (gás carbônico). O
NH3 é uma base e, quando eliminada em concentrações
excessivas, alcaliniza a urina a um pH >7,0. Ao se ligar ao
H+ da urina, converte-se em NH4 + (amônio). Em pH
alcalino, o amônio se combina com o fosfato e o magnésio
para formar os cristais de estruvita. O CO2 pode se
combinar com o cálcio urinário, formando o carbonato de
cálcio, que se incorpora aos cristais de estruvita.
Fatores de risco para a litíase por estruvita incluem
condições relacionadas à infecção do trato urinário, como
sexo feminino, bexiga neurogênica, anomalias congênitas
da via urinária, prostatismo e drenagem crônica da via
urinária com cateter (nefrostomia, cateter vesical de
demora).