Cinemática do Trauma

Prévia do material em texto

Cinemática do Trauma
Introdução
O trauma é uma doença provocada por uma lesão ou
ferida súbita que promove uma alteração fisiológica ou
estrutural. Ele constitui a principal causa de morte nas
faixas etárias mais jovens e o estudo dos mecanismos
cinéticos que o envolvem, permite prever as lesões mais
prováveis apresentadas pelo doente e, com isso, orientar
a avaliação da cena e suas intervenções.Quando o
socorrista garante sua segurança e dos presentes e presta
o socorro às vítimas, ele realiza a extração do máximo
de informações sobre as circunstâncias do acidente.
Fases da Cinemática do Trauma
A avaliação dos mecanismos do trauma compreende
uma frase pré-evento, a fase do evento ou colisão e uma
fase pós-colisão, sendo importante colher as informações
durante essas três fases.
Fase pré-evento: é o momento em que se investiga todo
evento que precedeu o trauma. Os principais pontos
investigados são: o uso de drogas (lícitas ou ilícitas),
pois podem interferir no estado de consciência do
doente; medicações, que podem agir no débito cardíaco
e predispor a situações de choque (betabloqueadores);
comorbidades apresentadas e presença de óbito na cena
(que pode indicar trauma de grande energia).
Fase do evento: é quando se questionam sobre a ocasião
do trauma. É importante investigar sobre a direção,
força e efeito da força do trauma sobre o doente. Além
de questões como uso de sistemas de proteção e se o
objeto com que colidiu estava em movimento ou
estacionário. Vale destacar também o teorema da energia
cinética em que a velocidade possui expoente 2 e, por
isso, um pequeno aumento da velocidade veicular pode
impactar drasticamente nas lesões ao doente.
Fase pós-evento: etapa que se inicia ao fim do evento
traumático, sendo o período em que se utilizam das
informações colhidas para fornecer o entendimento da
cinemática do trauma e como a troca energética pode ter
fornecido alterações anátomo-fisiológicas no paciente.
Fisiopatologia
Transferência de energia: a transferência de energia para
o paciente é maior quanto menor e mais rápida for a
parada. Por exemplo, em uma queda sobre a neve, há
amortecimento de parte do impacto, pois a superfície
elástica permite a dissipação prolongada da energia,
como ocorre na colisão com airbag. Porém, caso o
paciente caia sobre o chão ou seja ejetado em direção ao
asfalto, a colisão promove troca de energia imediata e
consequentemente tende a gerar maior dano.
Densidade: a densidade diz respeito à razão de massa
pelo volume, sendo que quanto mais denso for o objeto,
mais ele pode transferir energia.
Área de contato: a área de contato com o objeto
determina o tipo de trauma, uma vez que uma menor
área de contato concentra a transferência de energia a
um único ponto, gerando então um trauma penetrante.
Cavitação: consiste na cavidade criada no momento em
que se transfere a energia, podendo ser temporária ou
permanente. A cavitação temporária é aquela causada
pelo afastamento temporário dos tecidos, que logo
voltam à conformação anatômica e não é percebida ao
exame dada a elasticidade tecidual, como ocorre numa
fratura de costelas ou num acidente automobilístico. Por
outro lado, a cavitação permanente ocorre quando há
menor elasticidade, formando uma cavitação temporária
inicial mas que se mantém, como na perfuração
muscular por um projétil de arma de fogo.
Cisalhamento: apesar de não provocar cavitação
permanente como no trauma penetrante, o trauma
contuso pode gerar lesões por forças de cisalhamento. O
principal exemplo é na rotura ou transecção de aorta no
trauma automobilístico, em que a aceleração e
desaceleração do coração promove uma torção na aorta,
que é fixada à parede posterior, resultando na ruptura
dessa artéria, o que resulta em morte antes mesmo de o
atendimento em mais de 80% dos pacientes. Outro
exemplo ocorre nos pedículos de órgãos abdominais
como o baço, podendo resultar na ruptura.
Acidentes Automobilísticos
Acidentes com automóveis são marcados por três fases
de lesão, uma primeira que inclui a colisão do veículo
com o objeto, a segunda que é a colisão do ocupante
com o veículo e a terceira que é a colisão dos órgãos
contra a parede e contra outros pontos de fixação.
Colisão frontal: esse tipo de lesão é subdividido em
impacto frontal com deslocamento para cima e impacto
frontal com deslocamento para baixo.
⇒ Impacto com deslocamento para cima: no primeiro
momento, o movimento carrega o corpo da vítima para
cima e para frente, resultando em um choque do crânio
contra o painel (sinal do ‘’olho de boi’’), podendo
promover lesões cranioencefálicas e cervicais. No
segundo momento, o tórax e o abdome colidem com o
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Cinemática do Trauma
volante e, em um terceiro momento, o deslocamento dos
órgãos pode promover esmagamento e cisalhamento,
resultando em lesões diversas. Pode ocorrer rotura de
aorta pelo cisalhamento, importante causa de morte na
cena de trauma. Além disso, há o esmagamento
pulmonar, em que o fechamento da glote e o choque da
parede torácica promovem aumento da pressão
intratorácica, resultam no pneumotórax hipertensivo
(efeito ‘’paper bag’’, por assemelhar ao estouro de um
saco de papel com a pressão). Por fim, a laceração de
vísceras abdominais como baço, fígado e rins pelo
cisalhamento, gerando lesões no hilo do órgão.
⇒ Impacto com deslocamento para baixo: nesse tipo de
impacto, o corpo é deslocado para baixo de modo que a
cabeça pode colidir com o volante, assim como o tórax e
o abdome (podendo gerar lesões), com destaque para o
membro inferior que bate no painel. Nesse tipo de lesão,
há grande lesão do segmento inferior, sendo o principal
ponto de impacto da energia o fêmur, podendo resultar
em fraturas ou luxações que podem comprometer as
artérias femoral ou poplítea. Também são comuns
fraturas ou luxações dos outros ossos do membro
inferior, além de entorses e rupturas de ligamentos.
Colisão posterior: no impacto traseiro, há um veículo
bala (mais rápido) e o veículo alvo (lento ou inerte),
nessa colisão, há tendência de flexão cervical no veículo
bala e hiperextensão no veículo alvo. Esse segundo é
especialmente importante pois predispõe a um efeito
chicote, em que a hiperextensão seguida por hiperflexão
promove o mecanismo de chicote ou whiplash, que gera
cisalhamento nas estruturas vertebro-medulares e
encefálicas, especialmente se o encosto é inadequado.
Colisão lateral: é mais grave, uma vez que há uma
proteção menor na lateral dos veículos, o que implica em
uma aceleração e desaceleração na parede lateral do
veículo. Esse tipo de lesão pode afetar o segmento
superior ao promover a compressão da clavícula sobre o
úmero com uma possível fratura; compressão da caixa
torácica com fraturas de costelas com lesões hepáticas,
esplênicas, pulmonares. laceração de aorta e diafragma;
lesões pélvicas como a fratura de fêmur e do acetábulo;
além de lesões vertebrais que podem resultar em
fraturas, luxações ou lesões medulares.
Obs.: nas colisões angulares, há um misto do observado
em lesões frontais e laterais, sendo mais grave para o
doente que está mais próximo da região de impacto.
Capotamento: também é uma lesão mais grave pois o
paciente pode colidir qualquer parte do corpo contra os
painéis do veículo. Em crianças o mais comum é a lesão
do abdome e do crânio, enquanto adultos comumente
lesionam mais os membros inferiores e crânio.
Colisão com ejeção: a ejeção é um fenômeno traumático
muito mais severo, pois pode haver colisão de qualquer
parte do corpo sobre uma superfície rígida como o
asfalto. Nesse sentido, as lesões são anárquicas, pois o
padrão de lesões é individual e depende da forma de
queda apresentada pelo paciente após a ejeção.
Dispositivos de Segurança Veiculares
Cinto de segurança: o cinto de segurança, quando posto
corretamente, é importante na redução da morbidade e
mortalidade dos traumas automobilísticos como as
ejeções, além de absorver parte do impacto de tórax e
abdome. Por outro lado, quando ele é posicionado acima
da pelve, pode gerar lesões por compressão do baço,fígado, pâncreas e duodeno, lesões por aumento da
pressão abdominal e hiperflexão da coluna lombar.
Airbags: são importantes nas colisões frontais, pois
absorvem parte da energia do impacto, nas não no caso
de traumas sucessivos, pois, uma vez inflado, não irá
proteger contra novos impactos. Quando o airbag infla,
ele também pode gerar algumas lesões no tórax, braço e
face, principalmente de usuários de óculos. Essas lesões
podem ser graves em crianças e adultos menores de 1,40
e, por isso, não devem utilizar o banco dianteiro.
Atropelamentos
Nesse tipo de trauma, a lesão ocorre em três fases:
Impacto com o pára-choque: nesse primeiro trauma, as
lesões variam com o tamanho da vítima, sendo comum
lesões nas pernas e pelve em adultos e
tóraco-abdominais nas crianças.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Cinemática do Trauma
Impacto com o capô: nesse momento, o pedestre é
jogado por cima do capô e pára-brisas, havendo lesões
do tronco, da cabeça e dos membros superiores.
Impacto com o solo: ocorre quando o pedestre cai ao
solo, sendo o mais comum a lesão da cabeça e cervical.
Acidentes com Motocicleta
Nas motocicletas, merece destaque o fato que o centro
de gravidade se encontra acima e atrás do eixo dianteiro,
propiciando a ocorrência de esmagamento ou ejeção.
Colisão frontal: pode haver colisão direta com o guidão
que resulta em lesões cranioencefálicas, torácicas ou
abdominais, mas há destaque para o trauma em membros
em especial os inferiores. Caso os pés fiquem presos nos
pinos, transfere-se energia ao fêmur e pode haver fratura
femoral bilateral, enquanto se a coxa colide diretamente
com o guidão, há transferência da energia para a pelve e
pode ocorrer fratura em livro aberto.
Colisão lateral: pode haver trauma da cabeça, abdome e
principalmente dos membros que podem ser esmagados
entre os dois veículos que colidem.
Derrapamento: ocorre quando o paciente desloca pelo
asfalto, podendo haver escoriações e fraturas.
Ejeção: pode promover lesões múltiplas e anárquicas
que podem culminar com a morte.
Obs.: os equipamentos de proteção como o capacete
reduzem em até 300% a chance de traumas encefálicos
graves e letais. Além disso, botas e jaqueta oferecem
proteção adicional durante a derrapagem.
Quedas
No caso das quedas, é importante a avaliação de três
fatores principais:
Altura da queda: o trauma de 6 metros no adulto ou de 3
metros na criança (2 a 3x seu tamanho), é considerado
grave, pois há maior energia quando toca o solo.
Superfície do solo: estruturas menos compressíveis
tendem a gerar lesões mais graves pois a absorção do
impacto é súbita.
Estrutura do primeiro impacto: a estrutura que primeiro
tange a superfície é aquela que recebe a maior energia e
por isso, é importante determiná-la. A queda sobre os
pés favorece fraturas de calcâneo (de Don Juan),
tornozelo e da coluna por hiperflexão. A queda sobre as
mãos favorece a fratura bilateral do rádio, denominada
de fratura de Colles. Por fim, a queda sobre a cabeça
facilita lesões de crânio e da coluna cervical, com um
mecanismo semelhante àquele de chicote.
Trauma Penetrante
Projétil: trauma penetrante por projétil de arma de fogo
ou PAF, possui relação direta entre a área frontal e a
cavidade criada, concentrando toda energia na ponta.
Assim, projéteis tendem a produzir maiores cavitações
quanto maior sua área frontal, sendo influenciados por
outros fatores como distância do atirador, velocidade do
projétil e tipo de arma. Também se considera o efeito
tumble ou de tombo do projétil, em que seu centro de
gravidade basal permite rotação e maior lesão do tecido,
o que pode se somar à fragmentação ativa ou passiva do
projétil. Por fim, os projéteis geram um orifício de
entrada oval com uma área negra de abrasão e podem
possuir área de saída sem abrasão e de aspecto estrelado.
Arma Branca: são traumas penetrantes de baixa energia
cinética e que geralmente produzem cavitação menor em
relação aos traumas de PAF. Além disso, mulheres
possuem tendência a promover lesões de cima para
baixo enquanto homens as produzem de baixo para
cima, podendo lesionar estruturas distintas.
Obs.: o que diferencia os traumas contusos dos
penetrantes é o mecanismo de lesão, pois um ocorre por
cisalhamento, enquanto que no trauma penetrante, a
formação da extensa cavitação pode lesionar órgãos.
Explosões
Nas explosões, pode haver traumas através de quatro
mecanismos:
Ondas de impacto: é a lesão primária provocada pela
pressão que lesiona órgãos ricos em gás, causando
rotura de tímpano, contusão, e pneumotórax. Também se
acometem olhos e intestinos nas explosões subaquáticas.
Fragmentos: é a ejeção de fragmentos do explosivo e do
ambiente como pedras e estilhaços sobre o paciente,
podendo gerar um trauma contuso ou penetrante.
Ejeção: é quando o paciente é ejetado pelo explosivo
realizando uma aceleração seguida de desaceleração,
com um trauma contuso.
Produtos tóxicos: é um mecanismo de lesão indireta das
explosões em que gases, o calor ou elementos
radioativos podem promover queimadura, asfixia, lesão
por inalação e outros efeitos secundários.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Cinemática do Trauma