DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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TERAPÊUTICA MÉDICA (AULA 2)
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
EPIDEMIOLOGIA: 
· No Brasil acomete mais de 7 milhões de pessoas, com mais de 30.000 mortes por ano.
· Cerca de 80-90% dos casos podem ser atribuídos ao tabagismo. 
· Basicamente quem tem DPOC é quem fumou.
FISIOPATOLOGIA:
· Obstrução PERMANENTE (com discreta reversibilidade) do fluxo expiratório causada por bronquite crônica, enfisema ou ambos.
· Bronquite crônica → é a inflamação dos brônquios 
· Enfisema → destruição do parênquima 
· Patologia caracterizada por LIMITAÇÃO PROGRESSIVA DO FLUXO DE AR e que não é totalmente reversível (IRREVERSÍVEL).
· Diferente da asma, pois na asma o paciente usa o broncodilatador e o pulmão volta ao normal. Já na DPOC o paciente fumou muito e não tem nenhum broncodilatador que resolva isso, por isso fala que é irreversível.
 
BRONQUITE CRÔNICA: 
· Doença das vias aéreas decorrente de exposição crônica a irritantes inespecíficos (cigarro, sílicas, poeira). 
· Ocorre hipersecreção mucosa e alterações estruturais nos brônquios (inflamação, metaplasia epitelial, aumento das glândulas mucosas) que causam tosse produtiva persistente (principal sintoma da DPOC);
· Manifesta-se por tosse produtiva durante três meses ou mais em pelo menos dois anos consecutivos, na ausência de outras que possam causar tosse produtiva (bronquiectasia, fibrose cística e asma). 
ENFISEMA PULMONAR: 
· Processo destrutivo do parênquima pulmonar.
· Trata-se de um diagnóstico morfológico, pois o enfisema se caracteriza pela destruição das paredes alveolares. 
· As causas exatas e mecanismos específicos envolvidos no surgimento da bronquite e do enfisema ainda não são completamente conhecidas, mas fatores desencadeantes são conhecidos. 
· Fatores desencadeantes:
· Tabagismo - agente etiológico mais importante
· Poluição ambiental e também fuligem de fogão a lenha. 
· Infecções respiratórias (persistentes) 
· Alergias → desencadeantes de bronquite crônica / exposição ocupacional - poeira. 
· Deficiência de alfa-1-tripsina → 1%, é quando o paciente já nasce com essa deficiência. A alfa-1 antitripsina é uma enzima que protege o pulmão contra a protease que destrói o parênquima, quando deficiente a protease não fica mais protegida e acaba destruindo o parênquima pulmonar formando os sacos de enfisema. Aqui as manifestações clínicas ocorrem mais em jovens, diferente das causas por tabaco, que começam a surgir em torno de 40 anos. 
Partículas nocivas → cigarro.
Com a destruição do parênquima acaba formando uma cavidade de ar (bolha) com depósito de carbono, em que acaba sendo irreversível. 
 
Por que do processo inflamatório?
· Inalação de partículas e gases nocivos, estimula a ativação de algumas células: 
· Neutrófilos 
· Macrofagos 
· Linfócitos CD8 + 
· Liberam uma série de mediadores químicos 
· Causam destruição disseminada pelas vias respiratórias ,vasculares e parênquima pulmonar. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
· Sintomas iniciais → tosse crônica e produção de catarro (pigarro). 
· Estágios mais brandos → o exame físico é normal na maioria dos pacientes, porém esse pulmão vai ser hiperinsuflado (preto - retenção de ar). 
· Percussão → Mais audível. 
· Quando a limitação do fluxo de ar se agrava, podem surgir:
· Cianose das membranas mucosas
· “Tórax em Barril” → devido à hiperinsuflação pulmonar (raio-x preto)
· Aumento da FR em repouso
· Respiração superficial 
· Uso dos músculos respiratórios acessórios (tiragem intercostal) 
Nas exacerbações da DPOC: 
As exacerbações (crises), não são pontuais, é mais crônica, paciente percebe que está tendo uma piora dos sintomas que ele já apresenta. 
· O paciente pode sofrer piora da dispnéia, aumento do volume ou maior purulência do catarro;
· Aumento da tosse 
· Aperto no peito 
· Aumento da necessidade de broncodilatadores 
· 25% → Febre 
· Diminuição da tolerância ao exercício. 
São crises de característica mais crônica. Muitas vezes precisa internar o paciente para tratar essa exacerbação. 
A principal causa dessa exacerbação em DPOC é infecciosa. O paciente com DPOC tem um pulmão mais debilitado, isto é, com uma morfologia mais alterada com tendência a desenvolver até pneumonias ou até outros tipos de infecção. Não necessariamente o paciente tem febre, apenas 25% dos pacientes têm essa queixa, por isso é sempre importante estar fazendo hemograma e avaliando o estado desse paciente, pois se for uma infecção (pneumonia, por exemplo) tem que tratar com antibiótico.
DIAGNÓSTICO:
· O diagnóstico da DPOC é CLÍNICO e deveria ser considerado para todas as pessoas expostas ao tabagismo ou poluição ocupacional que apresentam dispneia, tosse crônica e expectoração. 
· Os critérios são suficientes para estabelecer o diagnóstico da DPOC, porém, se possível, recomenda-se a confirmação através da ESPIROMETRIA → observa-se se o padrão é obstrutivo e se não é reversível.
· Para realizar a espirometria, usa também igual na asma o B2 de curta (fenoterol e salbutamol) e depois repete novamente a espirometria para ver se teve uma melhora desse paciente com o uso do broncodilatador, porém na DPOC após repetir a espirometria ela vai estar igual, não teve mudança - isso em um paciente sem crise. 
· Importante lembrar que na asma é diferente, com o uso do broncodilatador de curta duração, após repetir o exame observa-se uma melhora do resultado, porém no DPOC não ocorre essa melhora após o uso do B2 de curta. 
*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL*: 
DPOC:
· Início após os 40 anos, geralmente
· Sintomas lentamente progressivos 
· História de longa intensa de exposição ao tabaco 
· Dispneia durante exercícios 
· Limitação ao fluxo aéreo praticamente IRREVERSÍVEL 
ASMA: 
· Início precoce (geralmente na infância)
· Sintomas variam dia a dia
· Principalmente à noite ou início da manhã 
· História de rinite alérgica e/ou eczema atópico 
· História familiar de asma 
· Melhora da exacerbação com broncodilatadores → REVERSÍVEL 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA:
· Estertores crepitantes nas bases - edema pulmonar (água na base)
· Dispneia paroxística noturna, ortopnéia 
· Edema de membros inferiores, ingurgitamento jugular, hepatomegalia 
· Raio X do tórax geralmente revela aumento da área cardíaca 
· Espirometria geralmente revela redução de volume, sem obstrução
Resumindo → DPOC é uma doença obstrutiva que pode ser causada por dois motivos: bronquite crônica (inflamação dos brônquios) e enfisema pulmonar. É uma doença irreversível, pois o ar vai se acumulando e tem uma dificuldade para expirar. 
TRATAMENTO:
1. Tratamento não medicamentoso: 
· Interrupção do tabagismo!!! 
· Existem as terapias de apoio, adesivos de nicotina e bupropiona. 
· Programas de reabilitação pulmonar
· Estimular atividade física 
· Vacinar anualmente contra influenza → Paciente com DPOC está propenso a ter infecções pulmonares, por isso é importante a vacinação. 
2. Tratamento medicamentoso:
BRONCODILATADORES:
Na asma o primeiro tratamento de escolha são os corticoides inalatórios (monoterapia). Na DPOC é diferente, pois aqui é uma doença irreversível, logo a primeira escolha são os BRONCODILATADORES (BD), pois NÃO EXISTE CORTICOIDE INALATÓRIO NA MONOTERAPIA DO DPOC (existe apenas na asma). 
· Base do tratamento sintomático da DPOC
· A via de administração preferencial é a INALATÓRIA, tanto no DPOC quanto na asma. 
· Os BD disponíveis são:
· Beta 2 agonistas de curta duração → FENOTEROL, SALBUTAMOL, TERBUTALINA 
· Anticolinérgico de curta duração → BROMETO DE IPRATRÓPIO
· Beta 2 agonistas de longa duração → FORMOTEROL, SALMETEROL. 
· Anticolinérgico de longa duração → BROMETO DE TIOTRÓPIO
Efeitos adversos:
· B2 agonista → Taquicardia sinusal, tremor de extremidade. 
· Anticolinérgicos → Boca seca principalmente
CORTICOIDES: 
· BUDESONIDA, BECLOMETASONA, CICLESONIDA, FLUTICASONA.
· Alguns mecanismos anti-inflamatórios promovem benefícios na DPOC
· NÃO DEVE USAR CORTICOIDE INALATÓRIO COMO MONOTERAPIA EM DPOC. 
· Em terapia combinada ele pode até ser usado, porém não é a terapia de escolha inicial, sendo que a inicial é broncodilatador.· Não quer dizer que não usa CI no DPOC, às vezes até usa. 
· A combinação de BD de longa duração e CI é mais efetiva 
· USO CRÔNICO DOS CORTICOIDES → monilíase orofaríngea, estrias na pele, glaucoma, osteoporose, úlceras gástricas, aumento do apetite, aumenta glicemia, necrose asséptica de cabeça de fêmur, entre outros. 
· Os corticoides inalatórios, às vezes são bons, porém tem diversos efeitos colaterais. 
· Esses efeitos são dose-dependente e mais comumente associados ao uso de corticóide por via oral. 
COMO VAI TRATAR ESSE PACIENTE: 
1. TESTE DE AVALIAÇÃO DO DPOC - PERGUNTAS: 
É preciso usar uma tabela com algumas perguntas (questionário) e classificar de 0 -5; 
· Nunca tenho tosse ou tenho tosse o tempo todo?
· Não tenho nenhum catarro no peito ou peito está cheio de catarro? 
· Não sinto nenhuma pressão no peito ou sinto uma grande pressão no peito? 
· Não sinto falta de ar quando sobe uma ladeira ou sente falta de ar ?
· Não sente nenhuma limitação nas atividades de casa ou sente muita limitação? 
· Sente confiante para sair de casa apesar da doença pulmonar ou não se sente confiante para sair de casa?
· Dorme profundamente, tranquilo e bem ou não dorme bem devido a doença pulmonar?
· Tem muita energia (disposição) ou não tem nenhuma disposição? 
Após fazer essas perguntas e marcar a pontuação de cada uma, vai somar todos os pontos e classificar. O limite, isto é, pontuação máxima é 10, caso o paciente tenha uma pontuação maior que 10 pontos a classificação do paciente muda. 
2. ESCALA DA DISPNEIA: 
Além do questionário de avaliação do DPOC é preciso classificar o grau da dispneia desse paciente utilizando uma escala, com 4 perguntas (escore de 0-4). 
 
3. CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC: 
· Vai ser preciso classificar o paciente em LEVE, MODERADO, GRAVE ou MUITO GRAVE. 
	
Para classificar o DPOC é preciso analisar → LEVE, MODERADO, GRAVE ou MUITO GRAVE (gravidade). 
· Grau de dispneia (escala de mMRC) → 0-1 (leve); 2 (moderado); 3 (grave) e 4 (muito grave). 
· Sintomas (CAT - pontuação até 10) → < 10 (leve); > ou igual a 10 (moderado, grave e muito grave). 
· Obstrução (VEF - pós-BD) - volume expiratório forçado após o uso de broncodilatador → é um aparelho, em que vai pedir para o paciente puxar todo ar e expirar de uma vez só o mais forte que ele conseguir, com isso no aparelho tem uma marca e no momento de expirar o ponteiro dessa marca vai mudar. Após esse procedimento vai utilizar uma tabela para saber o quanto seria o esperado. 
· > ou igual 80 (leve); < 80 - > igual 50 (moderada); <50 - > igual 30 (grave); <30 (muito grave). 
· Exacerbação (crise) → 2 ou mais exacerbação ou 1 ou mais hospitalização. 
DPOC LEVE:
· Não exacerbador → Monoterapia broncodilatadora (LABA ou LAMA).
· Exacerbador → Terapia dupla broncodilatadora (LABA + LAMA) - 1ª linha. Porém, existe outras opções, como Terapia combinada (LABA + CI) ou monoterapia (LAMA) - pode ser usado em todas. 
DPOC MODERADA:
· Não exacerbador → Monoterapia broncodilatadora (LABA ou LAMA). Se piorar vai associar a terapia duplas, vai usar os dois LABA E LAMA 
· Exacerbador → Terapia dupla broncodilatadora (LABA + LAMA) - 1ª linha. Porém, existe outras opções, como Terapia combinada (LABA + CI) ou monoterapia (LAMA) - pode ser usado em todas. 
DPOC GRAVE:
· Não exacerbador → Monoterapia broncodilatadora (LABA ou LAMA). Se piorar vai associar a terapia duplas, vai usar os dois LABA E LAMA 
· Exacerbador → Terapia Tripla (LABA + LAMA + CI), pode associar também o roflumilastes ou macrolídeos - quando tem caráter infeccioso. Pode fazer terapia dupla no início, porém se não melhorar tem opção de terapia tripla, no entanto só usa a tripla em grave ou muito grave. 
DPOC MUITO GRAVE:
· Não exacerbador → Começa direto com a TERAPIA DUPLA BRONCODILATADORA (LABA + LAMA) 
· Exacerbador → Terapia Tripla (LABA + LAMA + CI), pode associar também o roflumilastes ou macrolídeos - quando tem caráter infeccioso. Pode fazer terapia dupla no início, porém se não melhorar tem opção de terapia tripla, no entanto só usa a tripla em grave ou muito grave. 
Paciente não exacerbador classificado com DPOC leve, moderada ou grave vai iniciar com uma monoterapia broncodilatadora (LABA - B2 de longa - FORMOTEROL ou SALMETEROL ou LAMA - anticolinérgico de longa - TIOTRÓPIO), todos inalatórios. Agora se o paciente é classificado como não exacerbador, porém ele tem gravidade muito grave, o início do tratamento vai ser - terapia dupla broncodilatadora (LABA + LAMA). 
OBS: NA ASMA A MONOTERAPIA É CI, JÁ NO DPOC A MONOTERAPIA É BRONCODILATADOR!
EXACERBAÇÃO: 
Essa exacerbação é quando paciente tem uma piora dos sintomas (crises): 
O que fazer? 
· Broncodilatador inalatório → Aumentar a dose e frequência do B2 de curta duração (FENOTEROL OU SALBUTAMOL). 
· Pode ser adicionado Anticolinérgico de curta (IPRATRÓPIO), se habitualmente não utilizado 
· Corticóide oral:
· Sistêmico por curto tempo → 30-40mg/d de prednisona ou prednisolona por 7 a 14 dias.
· Antibiótico (macrolídeo - aritromicina) → Considerar o seu uso de houver:
· Aumento no volume da exacerbação 
· Aumento na purulência (catarro)
· Piora da falta de ar