Diarreia: Causas e Tratamentos

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Thaís Morghana - UFPE-CAA
Diarreias
INTRODUÇÃO
A diarreia é definida como a eliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas
com maior frequência do que o normal. No caso de adultos que consomem uma dieta
ocidental típica, um peso das fezes > 200 g/dia geralmente é considerado diarreico.
Aguda → < 2 semanas
Persistente → 2-4 semanas
Crônica → > 4 semanas
Condições que podem ser confundidas com diarreia: pseudodiarreia, que
caracteriza-se por eliminação frequente de pequenos volumes de fezes, urgência retal e
tenesmo, pode ser devido a SII ou proctite. Incontinência fecal, que caracteriza-se pela
eliminação involuntária de conteúdo retal.
DIARREIA AGUDA
AGENTES INFECCIOSOS
A maioria das diarreias infecciosas é adquirida por transmissão fecal-oral ou ingestão de
água ou alimentos contaminados.
Viajantes → causada mais comumente por patógenos como E. coli, Campylobacter,
Shigella, Aeromonas, norovírus, Coronavírus e Salmonella, depende da área que o paciente
viajou.
Consumidores de certos alimentos → piquenique, banquete ou restaurante -
Salmonella; frangos - Campylobacter ou Shigella; hambúrguer mal cozido - E. coli
êntero-hemorrágica; arroz frito ou outros alimentos relacionados - Bacillus cereus;
maionese ou patês - Staphylococcus aureus ou Salmonella; ovos- Salmonella; alimentos crus
ou queijos moles - Listeria; frutos do mar, especialmente quando crus - Vibrio, Salmonella
ou hepatite A aguda.
Pessoas imunodeficientes → os enteropatógenos comuns em geral causam doença
diarreica mais grave e protraída. Principalmente em pessoas com Aids, deve-se ficar atento
para infecções oportunistas - Mycobacterium, CMV, adenovírus, herpes simples,
Cryptosporidium.
Cuidadores de creches e seus familiares → estão mais propensos a infecções por
Shigella, Giardia, Cryptosporidium e rotavírus.
Pessoas em ILPIs → mais vulneráveis à infecção pelo Clostridium difficile, mesmo sem
histórico de uso de ATB.
Fisiopatologia Manifestações clínicas
Toxinas bacterianas pré-formadas
Diarreia abrupta algumas horas após
ingestão associada a vômitos acentuados e
febre mínima ou ausente
Bactérias produtoras de enterotoxinas
Diarreia abrupta algumas horas após
ingestão associada a vômitos acentuados e
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febre mínima ou ausente
Patógenos entero aderentes
Os vômitos em geral são menos intensos,
sendo que as cólicas e distensão abdominais
são mais proeminentes e a febre é mais
elevada
Produtores de citotoxinas e invasivos Provocam febre alta e dor abdominal
Bactérias invasivas Diarreia sanguinolenta
OUTRAS CAUSAS
Medicamentos → os mais frequentes são ATB, antiarrítmicos cardíacos,
anti-hipertensivos, AINEs, alguns antidepressivos, agentes quimioterápicos,
broncodilatadores, antiácidos e laxativos.
Colite isquêmica, diverticulite colônica, doença do enxerto versus hospedeiro
Ingestão de toxinas → inseticidas organofosforados; amanita e outros cogumelos;
arsênico; e toxinas ambientais pré-formadas em frutos do mar, como a ciguatera e o
escombroide.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
ABORDAGEM DO PACIENTE
As indicações para avaliação incluem diarreia profusa com desidratação, fezes francamente
sanguinolentas, febre ≥ 38,5°C (≥ 101ºF), duração > 48 horas sem melhora, uso recente de
antibiótico, novos surtos na comunidade, dor abdominal grave associada em pacientes com >
50 anos de idade e idosos (≥ 70 anos) ou imunocomprometidos.
Investigação → culturas para patógenos bacterianos e virais, exame parasitológico das
fezes e imunoensaios para determinadas toxinas bacterianas (C. difficile), antígenos virais
(rotavírus) e protozoários (Giardia, E. histolytica). Quando os exames de fezes são
inconclusivos, a sigmoidoscopia flexível com biópsias e a endoscopia alta com aspirado e
biópsia duodenais podem estar indicadas. O exame estrutural por sigmoidoscopia,
colonoscopia ou tomografia computadorizada (TC) abdominal (ou outras técnicas
radiológicas) pode ser apropriado nos pacientes com diarréia persistente não caracterizada, a
fim de excluir DII.
Reposição hidroeletrolítica → casos leves (reposição oral de líquidos); casos graves
(soluções de eletrólito com glicose).
Medicamentos → diarreia moderadamente grave, afebril, não sanguinolenta
(antissecretores e antimotilidade, como a loperamida); diarreia moderada a grave com
disenteria febril (ciprofloxacino ou metronidazol na suspeita de Giardia).
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DIARREIA CRÔNICA
Exige avaliação para excluir patologia subjacente grave.
CAUSAS SECRETORAS
Provocadas por distúrbios no transporte hidroeletrolítico por meio da mucosa
enterocolônica. Caracterizam-se clinicamente por eliminações fecais aquosas e de grande
volume, indolores e que persistem com o jejum.
Medicações → a diarreia crônica pode ocorrer devido a ingestão regular de medicamentos
e toxinas, consumo crônico de álcool e exposição a toxinas ambientais.
Ressecção intestinal, doença da mucosa ou fístula enterocólica → diarreia
secretora por causa da superfície inadequada para a reabsorção dos líquidos e eletrólitos
secretados. A diarreia tende a se agravar com a alimentação.
- Os ácidos di-hidroxibiliares podem escapar da absorção e estimular a secreção
colônica, contribuindo para a diarreia secretora idiopática ou diarreia de ácido da bile
(DAB), na qual os ácidos biliares são funcionalmente mal absorvidos de um íleo
terminal de aspecto normal.
Hormônios → a diarreia pode ocorrer devido a tumores carcinóides gastrintestinais. É
gerada pela liberação de potentes secretagogos intestinais na circulação, tais como
serotonina, histamina, prostaglandinas e várias cininas.
Defeitos congênitos na absorção de íon → raramente, defeitos nos transportadores
específicos associados à absorção de íons causam diarreia aquosa desde o nascimento.
- Diarreia clorética congênita (Cl-/HCO3-)
- Diarreia de sódio congênita (Na+/H+)
CAUSAS OSMÓTICAS
Solutos ingeridos, pouco absorvíveis e osmoticamente ativos, atraem líquido suficiente para
o lúmen, excedendo a capacidade de reabsorção do cólon. Em geral, a diarreia osmótica
cessa com o jejum ou com a suspensão da ingestão oral do agente causador.
Laxativos osmóticos → a ingestão de antiácidos contendo magnésio, suplementos
vitamínicos ou laxativos pode induzir diarréia osmótica.
Má absorção de carboidratos → decorrente de defeitos adquiridos ou congênitos nas
dissacaridases resulta em diarréia osmótica com pH baixo, a mais comum é a deficiência de
lactase.
Intolerância a glúten e a FODMAP → diarreia crônica, distensão abdominal e dor
abdominal são considerados sintomas de intolerância a glúten não celíaca (que está
associada à função de barreira colônica ou intestinal prejudicada) e intolerância a
oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAP). Os
efeitos deste último representam a interação entre a microbiota GI e os nutrientes.
CAUSAS ESTEATORREICAS
A má absorção de lipídeos pode induzir diarréia com fezes gordurosas, de odor fétido e
difíceis de escoar, frequentemente associada à perda ponderal e deficiências nutricionais
decorrentes da má absorção concomitante de aminoácidos e vitaminas.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
- Gordura fecal superior à taxa normal de 7g/dia
Má digestão intraluminal → insuficiência pancreática exócrina devido a pancreatite
crônica, fibrose cística, obstrução do ducto pancreático ou somatostatinoma; proliferação
bacteriana que pode desconjugar ácidos biliares; cirrose ou obstrução biliar que causa
concentração deficiente de ácidos biliares.
Má absorção na mucosa→ ocorre devido a uma variedade de enteropatias, com destaque
para a doença celíaca. Outras possíveis causas são espru tropical, doença de Whipple,
infecção por Mycobacterium avium intracellulare, giardíase, medicamentos (olmesartana,
micofenolato mofetil, colchicina, colestiramina, neomicina), amiloidose e isquemia crônica.
Obstrução linfática pós-mucosa → decorrente da rara linfangiectasia intestinal
congênita ou de obstrução linfática adquiridasecundária a um traumatismo, tumor, doença
cardíaca ou infecção, acarreta a constelação singular de má absorção lipídica com perdas
entéricas de proteína (muitas vezes causando edema) e linfocitopenia.
CAUSAS INFLAMATÓRIAS
As diarréias inflamatórias são geralmente acompanhadas de febre, dor, sangramento ou
outras manifestações de inflamação.
Doença inflamatória intestinal idiopática → doença de Crohn ou retocolite ulcerativa
crônica. A colite microscópica, incluindo tanto a colite linfocítica quanto a colite colagenosa,
é uma causa cada vez mais reconhecida de diarreia aquosa crônica, especialmente em
mulheres de meia-idade e pacientes que usam AINEs, estatinas, inibidores da bomba de
próton (IBPs) e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs).
Formas primárias ou secundárias de imunodeficiência A→ pode acarretar diarreia
infecciosa prolongada.
Gastrenterite eosinofílica → a infiltração eosinofílica da mucosa, muscular da mucosa
ou da serosa em qualquer nível do TGI pode provocar diarreia, dor, vômitos ou ascite.
CAUSAS ASSOCIADAS A DISMOTILIDADE
Um trânsito rápido pode acompanhar muitas diarréias como um fenômeno secundário ou
contribuinte, mas a dismotilidade primária é uma etiologia incomum de diarreia verdadeira.
- Pode ser causada por hipertireoidismo, síndrome carcinóide, fármacos
(prostaglandinas, pró-cinéticos), diarréia diabética, SII.
CAUSAS FACTÍCIAS
Diarreias inexplicadas.
- Síndrome de Munchausen - fingimento ou autolesão
ABORDAGEM AO PACIENTE
A avaliação diagnóstica deve ser racionalmente dirigida por uma anamnese e um exame
físico minuciosos.
Os pacientes devem ser inquiridos sobre o início, a duração, o padrão, os fatores agravantes
(especialmente a dieta) e atenuantes, bem como as características das fezes diarreicas.
Deve-se observar a presença ou ausência de incontinência fecal, febre, perda ponderal, dor,
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determinadas exposições (viagem, medicamentos, contatos com diarreia) e as manifestações
extraintestinais comuns (alterações cutâneas, artralgias, aftas orais).
Tratamento → O tratamento da diarreia crônica depende da etiologia específica e pode ser
curativo, supressor ou empírico. Quando não se consegue diagnosticar a causa ou o
mecanismo específico da diarreia crônica, a terapia empírica pode ser benéfica. Os opiáceos
leves, como o difenoxilato ou a loperamida, são frequentemente valiosos na diarreia aquosa
leve ou moderada. Para aqueles com diarreia mais grave, a codeína ou a tintura de ópio
podem ser benéficas.