Síndrome de fragilidade no idoso

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SÍNDROME DE FRAGILIDADE NO IDOSO
Perspectivas para o século 21 apontam que a
identificação, a avaliação e o tratamento de pessoas
idosas frágeis constituirão o centro da atenção em
geriatria e gerontologia com ênfase na prevenção da
perda de independência e outros desfechos adversos
de saúde a que estão mais suscetíveis, que é
altamente prevalente nos idosos longevos (> 85 anos),
transformando-os no grupo que mais necessita de
cuidados e serviços. 
Prevalência: 6,3% de idosos frágeis, 45,3%
intermediários e 48,3% de idosos não frágeis. Varia de
2,5%, entre os idosos entre 65 e 70 anos, a mais de
30% entre os idosos > 90 anos.
Definição:
Definições iniciais: conceito de natureza
exclusivamente funcional, com base nas dependências
em variados graus.
● Woodhouse (1988) idoso > 65 anos dependente
de outros para as atividades da vida diária
● Gillick (1989) pessoas debilitadas que não
podiam sobreviver sem o auxílio de outros.
Recente: conceito funcional e fisiopatológico, com
base na redução da reserva funcional e a disfunção de
diversos sistemas orgânicos, o que reduziria,
acentuadamente, a capacidade de reestabelecimento
das funções após agressões de várias naturezas, a
eficiência de medidas terapêuticas e de reabilitação, a
resposta dos sistemas de defesa, a interação com o
meio e, em última análise, a capacidade de sobrevida.
● Fried e Walston (2002) – definição mais aceita
estado de vulnerabilidade fisiológica relacionada à
idade, resultante de reservas homeostáticas
comprometidas, e uma capacidade reduzida do
organismo resistir aos estressores.
● OMS (2012) estado clínico em que há aumento
da vulnerabilidade do indivíduo à maior
dependência e/ou mortalidade quando exposto a
um estressor. Pode ocorrer como resultado da
presença de multimorbidades diversas.
3 pontos de consenso sobre fragilidade física:
● Fragilidade física é uma síndrome clínica com
múltiplas causas e fatores associados que se
caracteriza pela diminuição da força, resistência e
função fisiológica, aumentando a vulnerabilidade
de um indivíduo para dependência e/ou morte;
● Fraqueza física pode potencialmente ser prevenida
ou tratada com exercícios, suplementação
proteico-calórica, vitamina D e redução da
polifarmácia;
● Testes de rastreio simples e rápidos têm sido
desenvolvidos e validados para permitir que os
profissionais de saúde identifiquem objetivamente
as pessoas frágeis;
Comparação do efeito de um estressor sobre a
capacidade funcional de um idoso não frágil e um
idoso frágil:
O idoso não frágil com boa reserva funcional e
capacidade funcional, na ocorrência de um estressor
(ex: infecções, exercícios, temperaturas extremas,
doenças agudas), existe uma redução da capacidade
funcional, mas isso não atinge o limiar que o torna
dependente. Após o tratamento do estressor, essa
pessoa volta a condição de não frágil.
O idoso frágil é independente, mas diante da
ocorrência de um estressor, as reservas dela
funcionais já são tão baixas que torna-se dependente.
Após o tratamento do estressor, possivelmente volta a
condição de independência, mas continua frágil ou em
risco de em um próximo evento voltar a se tornar
dependente ou ter outros desfechos negativos.
Fisiopatologia e fatores predisponentes:
Fried a síndrome seria embasada no tripé:
sarcopenia (perda relevante de massa muscular) +
desregulação neuroendócrina (redução da atividade
de eixos hormonais anabólicos) + disfunção
imunológica (inflamação crônica subclínica). Estas,
quando intensas o suficiente, interagiriam de forma
deletéria, precipitando a ocorrência de um ciclo
auto-sustentado de redução de energia, perda de
peso, inatividade, baixa ingestão alimentar e
sarcopenia. Diversos fatores, como doenças agudas e
crônicas, medicamentos e quedas contribuiriam para
que uma pessoa idosa entrasse no ciclo de fragilidade.
Tripé
Ciclo da fragilidade: ciclo central, com redução da
massa e força muscular se associam a redução da
atividade física e do gasto energético, que reduziria a
ingestão alimentar e indução da desnutrição, que,
precipitam piora da massa e força muscular. Isso tudo
se converte em um declínio espiral de energia, um
processo autossustentado e sem autocorreção.
Fatores externos, prejuízos iniciais e limitações
precipitam e perpetuam este ciclo vicioso.
Outros fatores propostos para a gênese da fragilidade:
idade, genética, nível educacional prévio, prejuízo
cognitivo, acúmulo de lesões oxidativas do DNA
(diversas vias são comprometidas, como as de reparo
de lesões no DNA, processamento e degradação de
proteínas e as relacionadas à resposta ao estresse).
Características clínicas e diagnóstico diferencial:
Manifestações da síndrome da fragilidade (Fried):
perda de peso não intencional, fraqueza muscular,
fadiga, redução da velocidade da marcha e redução do
nível de atividade física.
Outros: anormalidades da marcha e balanço,
ocorrência de quedas, sintomas depressivos, redução
da massa óssea, alterações cognitivas e déficits
sensitivos, a vulnerabilidade a processos infecciosos
ou traumáticos e a má resposta às terapêuticas
instituídas.
Critérios Diagnósticos:
Critérios Clínicos:
● Fenótipo de Fried (critérios mais empregados) 5
critérios:
o > 3 critérios: frágeis
o 1-2 critérios: pré-frágeis
o 0 critérios: não frágeis.
No entanto, os critérios de sensação de exaustão
(sensação subjetiva) e redução da atividade física
(questionário) são altamente imprecisos. Além disso,
os critérios podem variar em diferentes populações.
● Critérios de Rockwood ou Índice de Fragilidade de
Rockwood: modelo de acúmulo de déficits, com a
proporção de variáveis presentes sobre o total (30
variáveis).
● Escala Frail: (marcadores de fragilidade).
○ F – fadiga (queixa de fadiga/exaustão)
○ R – resistência (capacidade de subir um lance
de escadas)
○ A – ambulação (capacidade de caminhar uma
quadra)
○ I – doenças (mais que 5)
○ L – perda de peso (maior que 5%)
Critérios laboratoriais: nenhum destes, isolados ou
associados, permite o diagnóstico de fragilidade ou
para ele contribui de forma definida.
● marcadores de aumento da atividade inflamatória
● redução da creatinina sérica
● redução da albumina sérica
● anemia
● alterações hormonais
Diagnósticos diferenciais:
● Fragilidade: necessariamente multissistêmico, de
instalação lenta, e que promove vulnerabilidade da
regulação homeostática.
● Incapacidade: pode se instalar de forma aguda e
comprometer um único sistema, como uma
sequela de AVC que não necessariamente implica
em instabilidade homeostática. O portador da
incapacidade pode não ser portador de fragilidade.
● Presença de comorbidades: não necessariamente é
associada à redução de reservas de múltiplos
sistemas e inadequação da manutenção da
homeostase frente a estímulos agressivos,
diferente da fragilidade.
● Sarcopenia: redução da massa muscular associada
ou não à redução da força e/ou função. A
sarcopenia pode estar presente sem os outros
componentes da fragilidade, sendo, quando
coexistente, apenas um dos componentes de um
processo muito mais complexo.
● Caquexia: síndrome metabólica complexa e
caracterizada pela perda de músculo, com ou sem
a perda de massa gorda. Esta possui várias
semelhanças, fisiopatológicas e clínicas, com a
fragilidade, como a perda de peso, redução da
força e fadiga; no entanto, a caquexia é induzida
por uma doença crônica (como câncer, IC, DPOC),
enquanto a fragilidade independe destas.
Consequências:
Idosos classificados como frágeis apresentam maior
taxa de hospitalização, sofrem mais quedas,
apresentaram piora nas atividades de vida diária e
maior mortalidade. Ou seja, a presença da fragilidade,
por definição, implica em desfechos negativos – o que
é elemento essencial para sua classificação como
síndrome. Como resultado, a manutenção de sua vida,
seu bem-estar e sua autonomia dependem do uso de
compensações extrínsecas devido à sua baixa
capacidade de compensação fisiológica;
Abordagem TerapêuticaAinda não são disponíveis tratamentos específicos
para a síndrome como um todo. As intervenções
atualmente propostas se baseiam, especificamente
em:
(1) atividade física, para promover o aumento da
massa muscular, mobilidade e capacidade funcional
combinação de treinamento de força com
flexibilidade, equilíbrio e capacidade aeróbica
(2) suplementação alimentar, para reduzir a perda de
massa magra e melhoria do estado energético
benefício somente se associado a atividade física
(3) suplementações hormonais, para quebrar o ciclo
da fragilidade por desregulação neuro-endócrina
(quando não contraindicada) suplementar
testosterona se deficiência deste hormônio.
(4) medicações de diversas naturezas, com atuação
em componentes da fisiopatologia da síndrome (iECA,
hormônio de crescimento, vitamina D, miostáticos,
anabolizantes) → efeitos controversos
Prevenção:
Como o tratamento da síndrome da fragilidade é
ainda consideravelmente limitado, a sua prevenção,
quando possível, é primordial.
Para a otimização na identificação de idosos frágeis,
recomenda-se que todas as pessoas > 70 anos e todos
os indivíduos com perda de peso não intencional
significativa (≥ 5%) devem ser rastreados para a
fragilidade; A avaliação funcional (ex, da velocidade e
qualidade da marcha), mesmo em idades mais
precoces, é o melhor preditor de evolução para
fragilidade.
Prevenção primária: MEV, suspensão do tabagismo, da
ingestão excessiva de álcool e da ingestão de drogas
psicoativas e tratamento rigoroso de doenças crônicas
e rápido de doenças agudas. Além das recomendações
de promoção do envelhecimento saudável, como
alimentação balanceada e diversificada, manutenção
de atividade física adequada e o uso judicioso de
medicamentos.
Prevenção secundária: prevenção de quedas, correção
de perdas com órteses e reposição de vitaminas e
minerais quando apropriado, além do tratamento de
condições crônicas.