13- Ossos e articulações

Prévia do material em texto

Doenças congênitas do tecido ósseo e tecido cartilaginoso
- Anomalias no desenvolvimento do esqueleto são frequentemente resultado de mutações hereditárias e se manifestam primeiramente durante estágios iniciais da formação óssea
- Problemas localizados na migração e condensação do mesênquima (disostose) ou da desorganização global de osso e/ou da cartilagem (displasia)
- As formas mais comuns incluem ausência completa de um osso ou de todo um dedo (aplasia), ossos ou dedos extras (dedo supranumerário) e fusão anormal dos ossos (sindactilia, craniossinostose)
OBS: Mutações pontuais em um único gene (COL2A1) podem resultar em diferentes fenótipos, enquanto, por sua vez, mutações em genes diferentes (LRP5, RANKL) podem dar origem a fenótipos clínicos semelhantes
Acondroplasia
- Displasia esquelética mais comum
- Uma das causas principais de nanismo
- Autossômica dominante
- Resultando em crescimento da cartilagem retardado
Displasia Tanatofórica
- É a forma letal de nanismo mais comum
- Os indivíduos afetados têm encurtamento desproporcional dos membros
- Redução da reprodução de condrócitos e da desorganização na zona de proliferaçãoOssos, articulações, partes moles, nervos periféricos e músculos
Osteogênese imperfeita
- Doença hereditária mais comum do tecido conjuntivo
- Deficiências na síntese do colágeno do tipo I
- Autossômica dominante
Osteopetrose 
- Doenças dos ossos de mármore
- Reabsorção óssea reduzida e esclerose esquelética simétrica difusa
- Formação ou função prejudicada dos osteoclastos
- Doenças genéticas raras
Doenças metabólicas do tecido ósseo
Osteoporose
- É definida como a osteopenia que é grave o suficiente para aumentar significativamente o risco de fratura
- Primária ou secundária
- Mais comum com a idade avançada e pós-menopausa
■ Alterações relacionadas à idade 
Capacidade reduzida de sintetizar osso
Baixa renovação/remodelação
■ Atividade física reduzida
Aumenta a taxa de perda óssea, porque as forças mecânicas estimulam o remodelamento ósseo normal
A diminuição da atividade física que está associada ao envelhecimento normal contribui para a osteoporose senil
■ Fatores genéticos
Defeitos de um único gene - LRP5-participam apenas de uma pequena fração dos casos
Polimorfismos em outros genes podem ser responsáveis pela variação no pico de densidade do osso dentro de uma população
■ Estado nutricional em relação ao cálcio
Contribuições: deficiência de cálcio, concentrações aumentadas de PTH e níveis reduzidos de vitamina D
■ Influências hormonais
Após a menopausa, as reduções anuais de massa óssea podem atingir até 2% de osso cortical e 9% de osso esponjoso
As mulheres podem perder até 35% de osso cortical e 50% de osso esponjoso
A diminuição do estrogênio parece aumentar a secreção de citocinas inflamatória
Morfologia Histológica 
- A principal característica da osteoporose é o osso histologicamente normal, diminuído em quantidade
- As placas trabeculares se tornam perfuradas, adelgaçadas, e perdem suas interconexões, levando a microfraturas progressivas e consequente colapso vertebral
Raquitismo e osteomalácia
- Deficiência de vitamina D ou de seu
Metabolismo
- Comprometimento da mineralização
Hiperparatireoidismo
O hormônio da paratireoide (PTH)
desempenha um papel central na
homeostase do cálcio, sendo eles:
• Excesso PTH, aumento atividade de
osteoclastos, reabsorção óssea e osteopenia
• Excreção aumentada de fosfatos.
Reabsorção aumentada de Ca+ nos túbulos
Renais
• Aumento da síntese de vitamina D ativada
pelos rins o que aumenta absorção de Ca+
no intestino e mobiliza Ca+ dos ossos por
osteoblastos
• Aumento de Calcio sérico
- O PTH é diretamente responsável pelas
alterações ósseas observadas em
hiperparatiroidismo primário, mas
alterações adicionais contribuem para o
desenvolvimento de doença óssea no
hiperparatireoidismo secundário
Histologia: osteoporose, tumor marrom e
osteíte fibrosa cística
Doença de Paget óssea
- É um distúrbio de aumento desordenado da massa óssea, que se torna estruturalmente instável
- Pode ser dividida em três fases sequenciais: 
(1) Estágio osteolítico inicial
(2) Estágio osteoclástico-osteoblástico misto, que termina com o predomínio da atividade osteoblástica 
(3) Estágio quiescente osteoesclerótico de esgotamento fina
Fraturas
- Uma fratura é definida como a perda da integridade óssea devido à injúria mecânica e/ou redução da resistência óssea
- As fraturas são algumas das condições patológicas mais comuns que afetam ossos
Osteonecrose (avascular) 
- Infarto das células do osso e medula
- Lesão vascular: traumas, medicamentos, doenças sistêmicas, radiação
Osteomielite
- Denota inflamação do osso e da medula, virtualmente sempre secundária à infecção
- Pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica, mas em geral se manifesta como um foco solitário de doença primária
- Fraturas expostas, procedimentos cirúrgicos, 2ª ao pé diabético
- Todos os tipos de organismos, podem causar osteomielite, mas infecções causadas por certas bactérias são as mais comuns - S. aureus > Micobactérias
Tumores ósseos e lesões semelhantes a tumores
Tumores formadores de ossos
- Produzem matriz osteoide não mineralizada ou osso reticular mineralizado
1 - Osteoma osteoide e osteoblastoma
- São tumores benignos produtores de osso, que têm características histológicas idênticas, mas diferem em tamanho, locais de origem e sintomas
Osteomas osteoides 
São menores que 2 cm de diâmetro
- Ocorrem mais em homens jovens, em sua adolescência ou por volta dos 20 anos
- 50% dos casos envolvem o fêmur ou tíbia
- Há uma rima espessa de osso cortical reativo que pode ser a única pista radiológica
- Dor severa noturna que é aliviada pela aspirina e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides
Osteoblastoma
- São maiores que 2 cm, elementos posteriores das vértebras (lâminas e pedículos)
- Dor não responde aos mesmos medicamentos e sem reação óssea significativa
2.Osteossarcoma
- Maligno, produz matriz osteoide ou osso mineralizado
- Tumor primário mais comum do osso (excluindo mieloma e linfoma)
- 75% ocorrem em pessoas com menos de 20 anos de idade, segundo pico adultos com idade mais avançada 
- Fatores predisponentes: Doença de Paget, infartos nas células ósseas e radiação prévia - secundário
- Os tumores geralmente surgem na região metafisária dos ossos longos das extremidades
- Se apresentam como massas dolorosas e de crescimento progressivo
- Algumas vezes, uma fratura súbita do osso é o sintoma primário
- 70% com anormalidades genéticas
- As radiografias mostram geralmente uma massa grande, destrutiva, mista (lítica e blástica), com margens infiltrativa
- O tumor muitas vezes rompe o córtex e eleva o periósteo, resultando na formação de osso periosteal reativo
- A sombra triangular entre o córtex e extremidades levantadas de periósteo, conhecida radiograficamente como triângulo de Codman, é indicativa de um tumor agressivo
Osteossarcoma da tíbia proximal. O tumor pardo-esbranquiçado preenche a maior parte da cavidade medular da metáfise e diáfise proximais. Ele se infiltrou através do córtex, levantou o periósteo e formou massas nos tecidos moles em ambos os lados do osso
 
Padrão fino e semelhante a renda de osso neoplásico produzido por células de tumor maligno anaplásico em um osteossarcoma
Tumores ósseos e lesões semelhantes a tumores
Tumores formadores de cartilagem: 
- Formadores de cartilagem hialina
- Maioria benignos 
1 – Osteocondroma
- É um tumor benigno encapado por cartilagem que se prende ao esqueleto subjacente por um talo ósseo
- Tumor ósseo benigno mais comum
- A maioria são solitários,  o restante é visto como parte da síndrome de exostose múltipla hereditária, que é uma doença hereditária autossômica dominante
- Os solitários são geralmente diagnosticados primeiramente ao final da adolescência e início da idade adulta, mas múltiplos osteocondromas podem se tornar aparentes na infância
- Os osteocondromas se desenvolvem apenas em ossos de origem endocondral e surgem a partir da metáfise perto da placa de crescimentodos ossos longos tubulares 
- Mutações germinativas de perda de função nos genes EXT1 ou EXT2 - alteram os reguladores locais de crescimento da cartilagem
- Sésseis ou pedunculados, até 20 cm, cartilagem hialina benigna sobre osso recém formado
O desenvolvimento de um osteocondroma, começando com um crescimento exofítico da cartilagem epifisária
2- Condroma
- São tumores benignos de cartilagem hialina que muitas vezes ocorrem em ossos de origem endocondral
- Podem surgir dentro da cavidade medular, onde são conhecidos como encondromas, ou sobre a superfície do osso, onde são chamados condromas justacorticais
-  Encondromas são os mais comuns entre os tumores intraósseos de cartilagem e são geralmente diagnosticados em indivíduos de 20 a 50 anos de idade
- Eles aparecem como lesões metafisárias solitárias de ossos tubulares das mãos e dos pés
- A doença de Ollier e a síndrome de Maffucci são doenças não hereditárias caracterizadas por múltiplos encondroma
3 – Condrossarcoma
- São tumores malignos que produzem cartilagem
- Tem células claras, desdiferenciado e mesenquimal
- Em geral acomete quem têm 40 anos ou mais
- Células claras e mesenquimal mais em crianças e adultos jovens
- Comumente surgem no esqueleto axial, especialmente na pelve, ombros e costelas. 
- Condrossarcomas provenientes da síndrome de osteocondromas múltiplos exibem mutações nos genes EXT
- Condrossarcomas tanto esporádicos como relacionados à condromatose podem ter mutações IDH1 e IDH2
- Nódulos de cartilagem com áreas mixoides e gelatinosas, calcificação, necrose central com formação de cistos, envolve partes moles, canal medular e trabéculas ósseas normais
- Celularidade, atipia e mitoses: graus de 1 a 3
Condrossarcoma. A, Nódulos de cartilagem hialina e mixoide permeando toda a cavidade medular, crescendo através do córtex e formando uma massa relativamente bem circunscrita nos tecidos moles. B, Condrócitos anaplásicos em meio a matriz da cartilagem hialina em um condrossarcoma grau 3
Tumores de origem desconhecida 
1 - Sarcoma de Ewing
- Células pequenas redondas e azuis com diferentes graus de diferenciação 
- Tumor Neuroectodérmico Primitivo e Tumor de Askin
- Segundo grupo mais comum de sarcomas ósseos em crianças
- Cerca de 80% dos indivíduos tem menos 20 anos
- Os meninos são mais afetados e há uma predileção marcante para os brancos (caucasianos)
- Geralmente surgem na diáfise de ossos tubulares longos e 20% extra esqueléticos
- Eles se apresentam como massas dolorosas crescentes região sensível, quente e edemaciada
- Raio-X com aparência casca de cebola
- A maioria dos ESFT contém uma translocação (11; 22) (q24; q12) geradora de uma fusão do gene EWS no cromossomo 22 com o gene FLI1
- Invade córtex, periósteo e tecidos moles
- Presença de rosetas de Homer-Wright (agrupamentos redondos de células em torno de um núcleo fibrilar central) indica um maior grau de diferenciação neuroectodérmica
2 - Tumor de células gigantes
- Predomínio de células gigantes multinucleadas do tipo osteoclasto
- Precursores osteoblásticos
- Destroem córtex subjacente, massa vermelho acastanhada, envolta por fina camada de osso reativo
- Localmente agressiva e mais comum em adultos
- Acomete epífises de ossos longos. Fêmur distal e tíbia e proximal
- Sintomas semelhantes à artrite
- Ausência de osso ou cartilagem, numerosas células gigantes multinucleadas, entre elas células mononucleares
3 - Cisto ósseo aneurismático
- Benigno, espaços císticos com sangue
- Metáfise ossos longos e vértebras
Lesões que simulam neoplasias Primária
4 - Fibroma não ossificante
- Benigna provavelmente reativa
- 50% estão entre a idade de 2-25 anos
- É um defeito fibroso cortical/metafisário
5 - Displasia fibrosa
- Benigno
- Ocorrem durante desenvolvimento esquelético
- Monostótico, poliostótico
- Bem circunscrita, intramedulares, variam, em tamanho
- Expandem e distorcem o osso, proliferação fibroblástica, trabéculas sem osteoblastos evidentes
 6 - Metástases
- Extensão direta, via hematogênica e linfática, propagação intraespinhal
- Próstata, mama, rim, pulmão, etc
Articulações
1 - Artrite
1.1 – Osteoartrite 
- Doença articular degenerativa, degeneração da cartilagem com alteração estrutural e funcional
- Condrócitos respondem ao estresse bioquímico ou mecânico
- Degradação da matriz e falha na reparação
- Mediadores inflamatórios perpetuam e pioram
- Incidência aumenta após 50 anos
- Idiopática ou primária, insidiosa (sem uma causa aparente), oligoarticular
- Secundária (5%)
- Estresse biomecânico, fatores genéticos (lesão condrócitos e alteração na matriz extracelular)
- Citocinas, fatores secretados pelos condrócitos e células sinoviais degradam matriz colágena (TGF-B, TNF, PG, óxido nítrico)
- Inflamação crônica lenta
1.2 - Artrite reumatoide
- Proliferação sinovial com processo inflamatório intenso, anticorpos antinucleares - autoimune
- Doença inflamatória crônica, autoimune, atinge principalmente articulações, produzindo sinovite proliferativa não supurativa e inflamatória
- Predisposição genética (HLA) e fatores ambientais
- Anticorpos contra autoantígenos (IgM ou IgA + IgG = fator reumatoide)
- Citocinas - TCD4+ 
- Destruição da cartilagem e anquilose
- Lesões extra-articulares: pele, coração, vasos sanguíneos e pulmão
- Nódulos reumatoides
1.3 - Artrite idiopática juvenil
Antes dos 16 anos, oligoartrite, doença sistêmica, articulações grandes, sem nódulos reumatoides e fator reumatoide, AAN+
1.4 - Espondiloartropatias soronegativas 
- Provavelmente autoimune, sacroilíacas e vertebrais
- HLA-B27
- Sem fator reumatoide
- Inserção de ligamentos
1.5 - Artrite infecciosa 
- Artrite supurativa
infecção direta por microorganismos
1.6 - Artrite de lyme
- Infecção sistêmica por Borrelia burgdorferi
1.7 - Artrite induzida por cristais
- Gota: urato, artrite aguda, dentro e ao redor da articulação
- Artrite por tofos
- Nefropatia gotosa
- Pseudogota (cristais de pirofosfato de cálcio): > 50 anos
Tumores e lesões semelhantes a tumores nas articulações 
- Cistos gangliônicos e cistos sinoviais 
- Tumores de células gigantes tenossinoviais
Tumores dos tecidos moles
- Se refere a qualquer tecido não epitelial diferente do tecido ósseo, cartilagem, sistema nervoso central, tecidos hematopoiéticos e tecidos linfoides
- Os tecidos moles são classificados de acordo com o tipo de tecido a que eles remetem, incluindo tecido adiposo, tecido conjuntivo fibroso e tecido neurovascular
- A maioria são benignos
- Existem indícios que esses tumores surgem a partir de células-tronco mesenquimais pluripotenciais e não são o resultado da transformação maligna de células maduras de natureza mesenquimal
- Os tumores de tecidos moles podem surgir em qualquer local, e 40% ocorrem nos membros inferiores, especialmente na coxa
- Enquanto a incidência geral de sarcomas aumenta com a idade, 15% surgem em crianças
- A maioria aparecem de forma esporádica, sem causa predisponente. Enquanto, a minoria está associada a mutações em genes supressores tumorais (neurofibromatose tipo I, S. Gardner, S. Li-Fraumeni, S. Osler-Weber Rendu), radiação, queimaduras e toxinas
- Classificação ocorre decorrente da morfologia, imuno-histoquímica e biologia molecular
- Com base na graduação (é baseada no grau de diferenciação) e no estadiamento (profundidade) chega-se a um prognóstico
Tumores do tecido adiposo 
- Lipoma
Benigno, mais comum adultos, subcutâneo de extremidades e tronco
Lipossarcoma
- Maligno
- Mais comum em adultos entre 50-60 anos
- É profundo e retroperitônio
- Bem diferenciado (MDM2), mixoide (translocação t(12;16), pleomórfico
Tumores fibrosos
Fascite nodular
- É uma proliferação fibroblástica autolimitante que tipicamente ocorre em adultos na face volar do antebraço, no tórax ou no dorso
- Trauma associado em 20-50%
- Crescimento rápido
- Translocação t(17;22)+gene de fusão MYH9-USP6
Fibromatoses
Fibromatose superficial
- Infiltrativa, deformidade local, inócua (não nocivo)
- Fibroblastos proliferados associados à colágeno abundante e espesso 
- Seorigina na fáscia superficial, inclui a fibromatose palmar (Dupuytren), plantar, peniana (Peyronie)
Fibromatose profunda
- Incluem os tumores desmoides, que se originam na parede abdominal e nos músculos do tronco e dos membros, e no interior do abdome
- Grandes massas infiltrativas, recorrentes, sem metas
- Mutações genes CTNNB1 ou APC (profunda)
- S. Gardner
- Massas firmes, mal delimitadas, branco-acinzentada, 1 - 15 cm, elásticas, fibroblastos, colágeno
Tumores tecido muscular esquelético 
- Maioria malignos
- Rabdomioma a maioria está associado a Esclerose Tuberosa
Rabdomiossarcoma
- É o mais comum sarcoma de tecido mole da infância e da adolescência, usualmente aparecendo antes dos 20 anos de idade
- Ocorre mais comumente na cabeça e no pescoço ou no trato geniturinário, em locais onde há pequena quantidade de tecido muscular estriado esquelético normal
- Massa infiltrativa, macia, acinzentada
- Células semelhantes ao músculo esquelético em diferentes estágios de diferenciação - células primitivas redondas e fusiformes
Tumores de tecido muscular liso 
- Leiomioma: benigno, tecido muscular liso
- Leiomiossarcoma: 10 - 20% sarcomas tecidos moles, maligno. 
- A maioria nas extremidades e retroperitônio
- Massas firmes, volumosos e indolores
- Células fusiformes em fascículos (actina, desmina, caldesmon)
- Atipias, mitoses, necrose
Tumores de origem incerta - sarcoma sinovial
- 10%, 20 A 40 anos
- Bifásicos ou monofásicos
- Massa profunda
- Translocação t(x;18)(p11;q11) 
- Ciclo celular 
- Sarcoma pleomórfico indiferenciado: Maligno com células pleomórficas de alto grau 
- Grandes
- Necrose, hemorragia