ACLS - Aula 1

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ACLS – Aula 01
Parada cardiorrespiratória
· Conceito:
Parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a cessação súbita da função mecânica cardíaca com consequente colapso hemodinâmico.
· Utilizamos o termo “parada cardiorrespiratória” para aqueles eventos que foram rapidamente detectados, enquanto ainda há possibilidade de retorno da circulação espontânea por meio de ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
· Os casos que evoluem para óbito ou aqueles em que a ressuscitação cardiopulmonar não for executada devem ser chamados de morte súbita cardiovascular.
A PCR ocorre concomitantemente ou logo após o aparecimento de sintomas e é sempre uma situação extrema de emergência médica. As chances de sobrevivência dependem do rápido reconhecimento e do início imediato de manobras adequadas de RCP.
· Epidemiologia:
A parada cardiorrespiratória (PCR) permanece como uma das emergências cardiovasculares de grande prevalência e com morbidade e mortalidade elevadas. A criação de protocolos e algoritmos internacionais permitiu a padronização e a organização da assistência médica.
O reconhecimento precoce das causas desencadeantes, orientando a intervenção para cada cenário clínico, com ênfase nos cuidados após o retorno à circulação espontânea, trouxe melhorias nos resultados, contribuído ao prognóstico dos pacientes.
Os dados na literatura quanto à incidência de PCR no Brasil são escassos. O principal ritmo de PCR em ambiente extra-hospitalar é a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular (TV), chegando a quase 80% dos eventos, com bom índice de sucesso na reversão, se prontamente tratados. Quando a desfibrilação é realizada precocemente, em até 3 a 5 minutos do início da PCR, a taxa de sobrevida é em torno de 50% a 70%. Em contrapartida, em ambiente intra-hospitalar, o ritmo de PCR mais frequente é Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) ou assistolia, com pior prognóstico e baixas taxas de sobrevida, inferiores a 17%.
· Causas:
A determinação da causa da parada cardiorrespiratória no atendimento inicial é difícil, e muitas vezes informações sobre idade, anamnese, comorbidades e medicações não estão disponíveis ou não são confiáveis.
Na maioria das vezes, a PCR é decorrente de patologias do coração, destacando-se o infarto agudo do miocárdio (IAM). Outras causas cardíacas menos comuns são: cardiomiopatia hipertrófica; síndrome de Brugada; síndrome do QT longo; síndrome do QT curto; taquicardia ventricular polimórfica e cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.
A causa metabólica mais comum de PCR é a hipercalemia, frequentemente observada em pacientes com insuficiência renal. A progressão da hipercalemia pode resultar em PCR em qualquer ritmo de parada, mas principalmente em AESP.
A eletrocussão também pode levar a PCR por arritimias ou hipóxia. Corrente elétrica alternada entre 100 mA e 1 A geralmente leva à parada por FV, ao passo que uma corrente elétrica acima de 10 A pode levar à assistolia.
Hipotermia e afogamento são causas de PCR que podem se manifestar em qualquer ritmo de parada e seu manejo envolve medidas invasivas de aquecimento e ressuscitação prolongada.
O exame físico constitui uma importante ferramenta na avaliação dos pacientes em PCR. Por meio dele é possível determinar possíveis etiologias e instaurar terapias específicas visando ao tratamento das causas reversíveis.
· Pacientes portadores de fístulas arteriovenosas, que podem sugerir hipercalemia como causa da parada.
· Pacientes com cicatriz de esternotomia de provável revascularização cardíaca devem atentar à possibilidade de coronariopatia.
· O aspecto geral (palidez) e a distensão abdominal (p. ex., aneurisma de aorta abdominal roto) podem indicar hemorragia e, portanto, hipovolemia como causa.
· Distensão jugular pode indicar tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo.
· Via aérea com secreções pode indicar obstrução de via aérea superior.
· Lesões perfurativas de pele podem indicar uso de drogas.
· Queimaduras de região distal de membros indicam eletrocussão. Infelizmente, o exame físico fornece pouca evidência em relação à duração da PCR.
· Pupilas dilatam após 1 minuto de PCR, mas se tornam mióticas após o início da RCP.
· O livedo reticular e o rigor mortis se desenvolvem após horas de PCR.
· A temperatura não é um preditor confiável do tempo de PCR, já que não diminui significativamente durante as primeiras horas.
· Fisiopatologia:
Fases da PCR
Existem três fases distintas na PCR: fase elétrica, fase hemodinâmica e fase metabólica.
· Fase elétrica: período inicial da PCR, nos primeiros 4 a 5 minutos, geralmente em fibrilação ventricular (FV). Desfibrilação imediata e RCP de alta qualidade se fazem necessárias para otimizar a sobrevivência desses pacientes.
· Fase hemodinâmica: período de 4 a 10 minutos após PCR. Essa fase representa a depleção dos substratos para um adequado metabolismo. Assim, a desfibrilação e a RCP de alta qualidade ainda são medidas críticas nesses pacientes.
· Fase metabólica: período que sucede 10 minutos de PCR, e é representada por acidose e disfunção celular graves. O tratamento de pacientes nessa fase é primariamente baseado em cuidados pós-parada cardíaca. Se nessa fase não ocorrer o retorno da circulação espontânea, as chances de sobrevivência caem drasticamente e o paciente geralmente não sobrevive.
· Tipos de PCR:
Ritmos chocáveis
Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso
Os ritmos passíveis de choque são a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular sem pulso (TVsp). Ambas são tratadas da mesma maneira na PCR, pois frequentemente são geradas pelos mesmos mecanismos e respondem à mesma terapêutica. 
Essa terapia inclui a RCP de alta qualidade, administração de vasopressores e antiarrítmicos, e a desfibrilação. É importante notar que a fibrilação ventricular pode se apresentar de maneira evidente (FV grossa) ou discreta (FV fina), e ambas são passíveis de choque (Figura 1).
Ritmos não chocáveis 
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
A atividade elétrica sem pulso (AESP) é definida pela ausência de pulso palpável na vigência de atividade elétrica cardíaca organizada, e abrange numerosas causas (Tabela 1). Esse ritmo pode ser a causa inicial da PCR, ou pode ser decorrente da ressuscitação de uma PCR prolongada, especificamente após a desfibrilação.
AESP pode ser dividida em dois grupos: “pseudo-AESP” ou “pseudodissociação eletromecânica” (há contração cardíaca, mas não há pulso) e dissociação eletromecânica ou AESP verdadeira (não há contração mecânica e não há pulso).
· A “pseudo-AESP” normalmente produz taquicardia com ondas P e QRS estreito e deve ser considerada como um retorno da circulação espontânea, e o manejo deve priorizar a expansão volêmica e uso de vasopressores e inotrópicos.
A AESP verdadeira produz bradicardia com QRS largo e ausência de ondas P. Na maioria dos casos a progressão natural da “pseudo-AESP” é a AESP verdadeira ou dissociação eletromecânica. Embora controverso, as condutas na AESP podem mudar dependendo do complexo QRS visualizado no monitor:
- AESP com complexo QRS largo sugere causas metabólicas (p. ex., hipercalemia; intoxicação por bloqueador de canal de sódio) e existe alguma evidência de que a administração empírica de cloreto de cálcio e de bicarbonato de sódio poderia ser benéfica.
- AESP com complexo QRS estreito sugere causas mecânicas e os estudos sugerem inicialmente expansão volêmica seguida de avaliação ultrassonográfica da possibilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP), tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia (Figura 2).
Entre as causas de AESP, hipovolemia corresponde a 25%, tamponamento cardíaco a 4 a 15% e TEP a 4 a 7,6%, e o pneumotórax hipertensivo é uma causa rara. A hipovolemia pode ser indireta mente identificada pela palpação radial do pulso durante as compressões torácicas. Se ausente, sugere problema de bomba (choque cardiogênico); se presente, sugere choque hipovolêmico ou obstrutivo.
Assistolia
Assistolia representa a completa ausênciada atividade elétrica miocárdica. Em geral, reflete o estágio final de uma PCR não tratada ou refratária.
O primeiro passo ao se deparar com um paciente em assistolia é confirmar a ausência de qualquer ritmo, pois existe a possibilidade de existir um ritmo organizado ou FV que se apresenta em uma determinada derivação como assistolia (caso o vetor resultante do ritmo seja perpendicular ao vetor resultante da derivação). Assim, deve-se inicialmente seguir o “protocolo da linha reta”, que consiste em:
· Checar cabos e conexões.
· Aumentar o ganho.
· Mudar a derivação.
Após essa checagem inicial e confirmada a assistolia, o protocolo segue com RCP de alta qualidade e drogas (ver a seguir), porém o prognóstico geralmente é bastante reservado.
FIGURA 2 Atendimento de PCR em AESP, considerando-se a morfologia do complexo QRS. 
RCP: ressuscitação cardiopulmonar; TEP: tromboembolismo pulmonar; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.
· Consequências:
 A principal sequela em casos de parada cardiorrespiratória são as lesões cerebrais. Isso se deve ao fato de o cérebro não suportar a falta de oxigenação (hipóxia) acima de cinco minutos. A partir desse momento, o paciente poderá apresentar lesões sérias, até mesmo irreversíveis. A partir de dez minutos de falta de oxigenação, pode ocorrer a morte cerebral.
Danos neurológicos são os mais comuns em quem tem parada cardíaca. Dificuldades motoras, para falar, andar e para casos mais graves, pode levar até mesmo à permanência em estado vegetativo.