Fisiopatologia da Desnutrição e Terapia nutricional na desnutrição em pediatria

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Afeta a ingestão alimentar
➔ Fatores comportamentais
➔ fatores ambientais
➔ fatores hormonais
Fatores neuronais
➔ Regulação da IA e gasto energético
➔ Secreção de neuro hormônios
➔ Controle da temperatura corporal
➔ Expressão emocional
➔ Centro da fome
◆ núcleo lateral
➔ Centro da saciedade
◆ Núcleo ventromedial
➔ Núcleo arqueado
◆ Expressa neuropeptídeos
Neuropeptídeos
➔ Orexígenos = aumenta a fome
◆ NPY
● Mais abundante no SNC
● Aumenta a IA
● Armazena energia em forma de gordura
◆ AgRP
● Peptídeo relacionado à proteína agouti
● Estimula o apetite
● Diminui o metabolismo e gasto energético
➔ Anorexígeno
◆ POMC
● Precursor de polipeptídeo
● Origina peptídeos
○ MSG
○ CART
○ ACTH e Beta endorfinas
FAtores endócrinos
➔ Insulina
➔ Leptina
➔ Proporcional a adiposidade corporal
➔ Transportada pela barreira hematoencefálica
➔ Efeitos anorexígenos
➔ Inibe NPY/AgRP e ativa o POMC/CART
➔ Diminui a IA e aumenta gasto energético
Fatores gastrointestinais
➔ Grelina
◆ produzido e secretado no estômago
◆ Potente orexígeno
◆ regula peso corporal
◆ estimula na falta de sono e restrição calórica
➔ Orexina
◆ Regula sono-vigília, motricidade e mecanismos de estresse
◆ Estimula o NPY
◆ efeito pouco duradouro
➔ CCK
◆ retarda o esvaziamento gástrico
◆ INIBe NPY/AgRP
➔ Peptídeo YY
◆ Aumenta o gasto energético
◆ regula o peso corporal
➔ PP = polipeptídeo pancreático
◆ Produzido pelo pâncreas
◆ aumenta o gasto energético
➔ Amilina
◆ INIbe NPY
➔ Incretinas
◆ GLP1 prolonga esvaziamento gástrico
◆ GIP
Desnutrição ➔ Desequilíbrio entre a ingestão de energia e metabolismo
Fisiopatologia
➔ Ingestão inadequada da energia leva a adaptações
◆ Restrição de crescimento
◆ perda de gordura, músculo e massa visceral
◆ redução do TMbB e do GET
◆ Alterações bioquímicas que afetam mecanismos metabólicos
Sist. cardiovascular
➔ Diminuição do débito cardíaco e volume circulatório
➔ Menor força de contratilidade
➔ Menor pressão sanguínea
➔ Diminuição da perfusão renal e tempo de circulação
➔ Diminuição do volume plasmático normal e hematócrito
Fígado
➔ Menor síntese protéica
➔ Produção anormal de metabólitos de AA
➔ Menor capacidade de metabolização
➔ Diminuição da secreção biliar
➔
Sist. geniturinário
➔ Diminuição do fluxo sanguíneo renal e taxa de filtração glomerular
➔ Menor excreção de sódio
➔ Diminuição do fosfato urinário
➔ Atrofia
➔
Sistema imunológico ➔ Resposta imune diminuída
Sistema gastrointestinal
➔ Redução da motilidade intestinal
➔ Menor produção ácida
➔ Atrofia vilositária
➔ Atrofia do pâncrea
➔ Menor secreção de enzimas digestivas
➔ Maior crescimento bacterianos
➔ Menor absorção de nutrientes
➔ Aumento da permeabilidade intestinal
Sistema endócrino ➔ Diminuição dos níveis de insulina
➔ Aumento do cortisol
Sistema circulatório ➔ TMB reduzida em 30%
➔ Menor gasto energético
Nível celular ➔ Menor atividade da bomba de sódio
➔ Aumento da permeabilidade celular
Pele, músculos e glândulas
➔ Atrofia da pele e gordura subcutânea
➔ Cabelos opacos e quebradiços
➔ Músculos respiratórios são facilmente fatigados
Sist. respiratório Perda de massa muscular
Sistema neurológico
➔ Redução
◆ Numero de neuronios
◆ Sinapses
◆ Tamanho do cérebro
◆ Função global, motora e memória
Etiologia
➔ Baixo nível educacional e cultura
➔ Baixos níveis socioeconômicos
➔ Criança cuidada por menores ou idosos
➔ Família desagregadas ou desestruturadas
➔ Mas condições ambientais
➔ Abandono do aleitamento materno
Desnutrição
➔ Crianças com DEP têm deficiências em vários micronutrientes
➔ Aumento do risco de doenças infecciosas
➔ Comprometimento do sistema imunológico
➔ Crianças hospitalizadas com múltiplos diagnósticos têm maior risco de
desnutrição
Obesidade x Desnutrição
➔ Processo de transição nutricional
◆ OMS alerta sobre a dupla ameaça da desnutrição e da obesidade infantil
◆ Países desenvolvidos e em desenvolvimento
◆ problema de saúde pública
Classificação da DEP
➔ Primária
◆ Não tem doença associada
◆ Multifatorial
➔ Secundárias
◆ Ainda há outra doença associada
◆ Inadequado aproveitamento funcional e biológicos dos nutrientes
◆ Elevação do gasto energético na presença de doenças associadas
Desnutrição
➔ Desnutrição pode comprometer a crianças já na vida intrauterina
◆ retardo do crescimento intrauterino
◆ Baixo peso ao nascer
➔ Primeiros anos de vida
◆ interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo
◆ Introdução alimentar precária
Diagnóstico
➔ História alimentar
➔ Anamnese alimentar
➔ Sinais clínicos de desnutrição
➔ Avaliação antropométrica
➔ Fatores de risco sociais e familiares
➔ Doenças infecciosas e nutricionais associados
➔ exames complementares
➔ Características da família
➔ Condições sócio econômicas
Formas clínicas
➔ Marasmo
◆ Decorrente da ingestão deficinete de nutrientes
◆ Mais frequente em lactentes jovens
◆ Inanição exemplo de deficiência energética crônica
◆ Baixo peso e retardo do crescimento
◆ Desgaste dos tecidos corporais
◆ Diminuição da resposta imune
◆ Restrição energética (meses ou anos)
◆ Crianças <5 anos maior necessidade energética e maior susceptibilidade
a infecções
◆ sinais de carência de micronutrientes
◆ Abdômen pode ser globoso
◆ Cabelos finos e escassos
◆ APatia fraca e letárgica
◆ Apresentam bradicardia, hipotensão e hipotermia associada
➔ Kwashiorkor
◆ “Doença do primogênito quando nasce o segundo filho”
◆ Alterações de pele e cabelo
◆ Hepatomegalia
◆ decorrente da esteatose
◆ Ascite e edema de face
◆ Anasarca
◆ Acomete crianças mais velhas (>2 anos)
◆ Retardo do crescimento
◆ Perda de gordura subcutânea e muscular
◆ Alterações mentais e de humor
◆ Ingestão protéica inadequada e calórica razoável (CHO)
◆ EDEMA
● Multifatorial
○ Diminuição da albumina sérica
○ Aumento do cortisol
○ Incapacidade de ativar o hormônio antidiurético
○ Aumento do estresse oxidativo
○ Aumento de citocinas inflamatórias
➔ Kwashiorkor - marasmático
◆ Junção das características
● Definhamento grosseiro
● Edema
● Manifestações cutâneas e capilares leves
● fígado gorduroso palpável aumentado
Níveis de intervenção
➔ Atendimento hospitalar
◆ Desnutrição grave
◆ intercorrências médicas
◆ alto custo
◆ atinge pequena parcela
➔ Centros de recuperação nutricional
◆ Alternativa intermediária
◆ Decisão política
◆ Assiduidade da criança
➔ Atendimento ambulatorial/domiciliar
◆ Menor custo
◆ Preferida pelas mães
◆ Auxílio da ESF (estratégia da saúde da família)
Tratamento
➔ Hipoglicemia
◆ Glicemia sérica <54 mg/dl
◆ Sinais
● Palidez, hipertermia, sudorese e perda de consciência
○ Nem sempre estão presentes
◆ Comprovação laboratorial
➔ Hipotermia
◆ Temperatura axilar <35C
◆ Aquecimento imediato
◆ Evitar banhos prolongados
◆ Evitar locais com circulação de ar
➔ Desidratação
◆ Difícil diagnóstico devido a escassez de tecido celular subcutâneo e
comprometimento da elasticidade da pele
◆ Sinais
● sede
● olhos encovados
● pulso fraco
● extremidades frias
● saliva espessa
● letargia
● redução da diurese
◆ Hidratação oral com baixas quantidade de sódio e potássio
◆ Hidratação intravenosa
➔ Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos
◆ Hipopotassemia
◆ Hipomagnesemia
◆ hipofosfatemia
◆ Reposição
● 5 dias a 2 semanas após a normalização dos níveis séricos
➔ Infecções
◆ Imunodeprimida
● não apresenta sinais clínicos como febre
◆ Em casos de dúvida, instituir antibioticoterapia
11 passos do combate à
desnutrição
➔ D = Determinar o risco nutricional e realizar a avaliação nutricional
◆ Triagem nutricional
● IMC
● História do EN pregresso - avaliar perda de peso
● Redução da aceitação alimentar
● STRONG Kids = Traduzida e adaptada para a população brasileira
◆ Avaliação antropométrica
◆ Avaliação da IA
➔ E = estabelecer as necessidades nutricionais
◆ Necessidades
● Faixa etária
● Oferta energética
● Proteínas (15-20%)
● Necessidade de micronutrientes
➔ S = Solicitar peso corporal e monitorar durante a internação
◆ Mensurar e monitorar o peso
● Adequar a conduta
● Crianças <2anos - diariamente
● Crianças >2 anos - semanalmente
● Ganho de 5 a 10g/kg/dia para recuperação nutricional
● diferenciar edema de ganho de peso
● dificuldade de ganho = baixa aceitação alimentar, intolerância,
vômito, distensão abdominal e períodos de jejum para exames e
procedimento
● perda de 2% = grave
➔ N = Nunca negligenciar o jejum e monitorar os eletrólitos
◆ Jejum para realização de exames
◆ Aumento da gliconeogênese e cetogênico
➔ U = Utilizar métodos para acompanhar a adequação energética, macro e
micronutrientes
➔ T = Treinar a equipe para manejar a desnutrição na fase aguda
◆ Protocolo de tratamento da criança com DEP grave é dividida em 3 fases
➔ R= Repor os estoques de micronutrientes
◆ Doses suplementares adequadas de eletrólitos, minerais e vitaminas
● 1,5x a recomendação + dieta
● Ferro não oferecer prontamente
➔ I= Implementar indicadores de qualidade e garantir a continuidade do cuidado
intra hospitalar
➔ Ç= Controlar a perda de massas muscular e reabilitar precocemente
◆ Hipercatabolismo - aumento da lipólise e da proteólise
➔ Ã=Acolher e engajar o paciente e familiares no tratamento
➔ O= Orientar alta hospitalar e agendar retorno ambulatorial precoce
◆ Alta hospitalar deve ser planejada e ocorrer o mais precoce possível, para
diminuir o risco de infecção hospitalar cruzada
10 Passos para recuperação
nutricional
➔ Fase 1 - inicial ou estabilização
◆ tratar ou prevenir a hipoglicemia e hipotermia
◆ Tratar infecções
◆ Corrigir deficiências de micronutrientes
◆ Reiniciar a alimentação cautelosamente
◆ Objetivos
● Tratar problemas que ocasionam o risco de morte
● corrigir deficiências nutricionais específicas
● iniciar a alimentação
◆ Risco de intolerância à glicose
◆ Atrofia dos vilos - analisar a tolerância à dieta
➔ Fase 2 - Reabilitação
◆ Hemodinamicamente estável
◆ Recuperar massa muscular e porção lipídica
◆ Afetividade, estimulação e recreação e e cuidado
◆ Objetivos
● Alimentação intensiva para assegurar o crescimento rápido
● Estimular emocional e fisicamente
● Continuar cuidados em casas
● Preparação para a alta
○ incluindo diagnóstico, sumário do tratamento para
seguimento e marcação de consulta
◆ Características da dieta
● Volume
○ até 200 ml/kg/dia. Leite materno deve ser oferecido após o
preparado
● Energia
○ 150 a 220/kcal/kg/dia
● Proteína
○ 4 a 5 g/kg/dia
● Ferro
○ 3 mg/kg
○ Utilizado somente nessa fase
◆ Porque a transferrina na fase inicial está saturada e
administração do ferro levaria a uma elevação no ferro
livre promovendo estresse oxidativo
➔ Fase 3 - Acompanhamento
◆ Preparar a alta e o acompanhamento após a lata
◆ Objetivos
● Encaminhamento para evitar recidivas
Características da dieta
inicial com desnutrição
➔ Volume
◆ 120 140 ml de 2/2h inclusive a noite
➔ Energia
◆ 80 100
➔ Proteína
◆ 1 a 1,5 g/kg/dia
➔ Osmolaridade
◆ Baixa
➔ Carboidrato
◆ baixo teor de lactose (13g/L)
Ganho de peso médio
➔ Classificação
◆ Bom
● >10 g/kg/dia
◆ Moderado
● 5 a 10 g/kg/dia
◆ Insuficiente
● <5 g/kg/dia
Síndrome da realimentação
➔ Repentina disponibilidade de glicose
◆ inibição da gliconeogênese
◆ pico de insulina
➔ Rápido influxo intracelular de potássio, magnésio e fosfato
◆ baixos níveis séricos e baixa contratilidade miocárdica
➔ Sintomas
◆ Suor excessivo
◆ Fraqueza muscular
◆ taquicardia
◆ insuficiencia cardiaca
➔ Prevenção
◆ Introdução de carboidratos aos poucos
Desnutrição hospitalar
➔ Frequentemente está associada a uma doença crônica de base
➔ Menor absorção de macro e micronutrientes
➔ Aumento das perdas ou demandas alteradas
➔ Aumento do gasto energético
➔ Procedimento que requerem jejum
➔ Importância da triagem nutricional
➔ Ocasiona redução das funções do TGI e do sistema imune, aumento do risco de
infecções, prejudica cicatrização e aumento o tempo de internação elevando
os custos