Puerpério fisiológico e patológico

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Puerpério fisiológico e patológico 
O puerpério tem inicio após a dequitação (saída da 
placenta), o término é incerto, há literaturas que 
defendem o término em 6 meses e outras em 12 meses. 
O concento de final é quando há o retorno do 
organismo materno ao estado pré gravídico. 
Classificação: 
 Puerpério imediato: até 2 horas após o parto; 
 Puerpério mediato: de 2 horas até o final do 10 
dia após o parto; 
 Puerpério tardio: do inicio do 11º dia até o 
retorno da menstruação ou 6-8 semanas nas 
lactentes; 
 Puerpério remoto 
Modificações anatômicas e fisiológicas 
Contração uterina: importante para o 
miotamponamento (compressão das arteríolas) e 
diminuição do volume uterino. 
O útero em 24 horas está na altura da cicatriz 
umbilical. Em uma semana está entre a sínfise púbica e 
a cicatriz umbilical, no 12º dia vai estar na borda 
superior da sínfise púbica, de 6 a 8 semanas mantém o 
volume pré gravídico. A involução do útero é mais 
rápido nas mulheres que amamentam. 
Assim que nasce o bebê o útero pesa 1kg, de 6 a 8 
semanas ele volta para um peso de 60g (até 120g é 
aceitável). O útero de multíparas e de pacientes que 
fazem cesárea tem uma involução do útero mais lenta. 
Não há evidências de que a medida de volume uterino 
no pós parto imediato prediga risco maior ou menor de 
complicações. 
 
Nos primeiros dias essa puérpera queixa de cólica 
abdominais nos primeiros 3 dias são fisiológicas 
(contração uterina). As cólicas são mais intensas em 
multíparas e aumenta com a amamentação (por 
liberação de ocitocina que estimula a contração 
uterina), nas primeiras 12 horas as contrações são 
coordenadas, regulares e de forte intensidade. 
Quando ocorre a dequitação placentária existe uma 
persistência da porção basal da decídua placentária. A 
decídua vai dar origem a duas novas camadas: 
 Superficial: sofre descamação; 
 Profunda: responsável pela regeneração do 
novo endométrio até o 16º dia 
O processo de regeneração uterina mais a involução 
uterina libera transudato e exsudatos formados por 
leucócitos, eritrócitos, decídua, células epiteliais e 
bactérias. Essas células são liberadas por via vaginal e 
recebem o nome de LOQUIOS, que nada mais é que a 
saída de sangue ou secreção vaginal após o parto. De 3 
a 4 dias é chamado de lochia rubra em que está 
presente quantidade de eritrócitos suficientes para que 
lochios tenha uma coloração vermelha. Até o 10º dia 
chama-se de lochia fusca que não tem tantos eritrócitos 
e os que tem já foram um pouco degradados, a 
coloração serosanguinolenta mais acastanhada, devido 
a hemoglobina semidegradada. Após o 10º dia é 
chamada de loquia flava ocorre incorporação de 
leucócitos e diminuição do volume de loquiação, 
gerando uma coloração amarelada e posteriormente 
esbranquiçada (loquia alba). 
O volume de loquiação varia de 200 a 500ml com 
duração de 4 a 8 semas, a duração e o volume não 
sofrem influência de variáveis materno-fetais. O uso de 
ocitocina não diminui a perda de sangue no pós parto 
imediato, assim como não acelera a involução uterina 
(em uma situação fisiológica). O sangramento pós 
parto é diferente de loquiação. 
Após a dequitação há contração do local de 
implantação da placenta, reduzindo o mesmo a metade 
do seu diâmetro original. A hemostasia imediata é feita 
por contração da camada de músculos lisos das artérias 
do local (miotamponamento). Por volta de 2 semanas o 
diâmetro encontra-se entre 3 e 4 cm, e o endométrio se 
regenera a partir das glândulas e do estroma da decídua 
basal. 
Colo uterino possui muitas alterações principalmente 
no parto normal, após a expulsão fetal e dequitação o 
colo encontra-se amolecido e com pequenas 
lacerações. A dilatação do orifício externo do colo 
pode ficar de 2 a 3 cm nos primeiros dias e menos que 
1 cm de dilatação com 1 semana. A medida que a 
dilatação regride o colo torna-se mais espesso e ele 
tem uma cicatrização transversa, o reparo total do colo 
acontece de 6 a 12 semanas. 
 
No pós parto imediato a vagina vai estar alargada e 
bem lisa por conta do edema, ocorre uma redução 
gradual das dimensões dela, porém raramente se 
igualando ao período pré gravídico. A rugosidade 
reaparece na terceira semana de puerpério devido a 
regressão do edema e da vascularização. Pode ocorrer 
uma frouxidão da musculatura pélvica por distensão da 
fáscia + trauma. 
Alguns pacientes relatam tremores no pós parto que 
são comuns (25 a 50%). Ele começa de 1 a 30 minutos 
após a dequitação e vai demorar de 2 a 60 minutos de 
duração, não se sabe a causa ainda, isso é, patogênese 
desconhecida podendo ser hemorragia materno-fetal, 
microembolia amniótica, retenção termogênica 
materna e hipotermia. Deve-se fazer o suporte clínico, 
manter hidratação, prevenir a perda de calor. 
A parede abdominal no pós parto imediato a 
musculatura está bem frouxa, a volta do tônus normal 
pode demorar de 6 a 12 semanas. Essa mulher pode 
experimentar uma diástase do reto abdominal e uma 
frouxidão tegumentar. 
Na imagem há 
um abdômen 
normal, 
gravídico e com 
diástase. 
Nessa imagem há uma 
frouxidão de pele, 
comum em casos de 
distensão muito 
grande, gestão 
múltiplas, diabéticas, 
polidrâmnio. 
 
No pós parto a mulher perde 14 da série vermelha (na 
gestação ocorre aumento de 30%). Pode ocorrer 
leucocitose fisiológica até 25000 leucócitos é 
tranquilo, plaquetocitose, linfopenia relativa e 
eosinopenia absoluta. Após a dequitação ocorre queda 
do número de plaquetas com aumento rebote. O 
fibrinogênio plasmático, o fator VIII e plasminogênio 
diminuem durante o TP, normalizando entre o 3º e o 5º 
dia após o parto. 
O HCG com retorno aos níveis normais entre 2 e 4 
semanas. HCG e esteroides sexuais encontram-se 
diminuídos nas 2 ou 3 semanas iniciais do puerpério. 
Em pacientes não lactentes a menstruação pode 
retornar de 7 a 9 semanas (em média 45 dias). Nas 
lactentes não dá para saber quando vai voltar a 
menstruação porque a prolactina vai inibir a secreção 
pulsátil de GnRH de modo que a mulher fique meses 
sem amenorreia. 
Metade do ganho ponderal da gestação é perdido em 
até 6 semanas de puerpério. Ocorre uma perda 
imediata de 4,5 a 6 Kg correspondente ao feto, líquido 
e placenta. Foi feito um estudo com 1423 mulheres 
suecas em que foi registrado aumento de sobrepeso (no 
grupo de nulípara 13% apresentavam sobrepeso e no 
grupo de quem já tinha engravidado 21% de 
sobrepeso). Uma média de peso acumulado de 1,5 a 
3,8 Kg após o parto. como causa foi identificado: 
ganho excessivo na gestação, raça negra, obesidade 
prévia, interrupção do tabagismo. O maior risco de 
ganho de peso abrange as adolescentes, etnias, estado 
civil, intervalo entre gestações e tempo de retorno ao 
serviço são fatores de risco que devem ser 
considerados. A amamentação pouco contribui para a 
perda ponderal no puerpério (embora muita gente 
acredite nisso), dieta e exercícios são indicados sem 
restrições (parto vaginal), em caso de cesárea deve-se 
respeitar o tempo de recuperação cirúrgica. 
Toda gestante tem uma alteração da densidade mineral 
óssea associada a lactação e amenorreia. Após o parto 
há diminuição generalizada da DMO (limitada e 
reversível) que na maioria das mulheres é normalizada 
entre 12 e 18 meses, porém quando a mulher entra em 
lactação e amenorreia isso pode atrasar um pouco. A 
complementação com cálcio ou exercício parece não 
melhorar a perda da densidade mineral óssea. 
Na pele a mulher pode ter aparecimento de estrias em 
mamas, abdômen e quadril. O coasma que é a 
pigmentação da face habitualmente desaparece no 
puerpério. O eflúvio telógeno que é a queda de cabelo 
pode se manter de 1 a 5 meses após o parto. a 
restauração do padrão normal de crescimento de 
cabelo ocorre de 6 a 15 meses de pós parto. 
No sistema urinário existe um problema, essa mulher 
apresenta uma bexiga com maior capacidade de 
armazenamento, a mucosa vai estar edemaciada o 
fundo de útero vai comprimir o ureter. Uso de 
analgésicos (morfina em epidural).A maioria das 
gestantes com dilatação pielocalicial ao USG até 6 
semanas após o parto por conta da compressão ureteral 
do concepto. Isso causa estase urinária que aumenta o 
risco para ITU, principalmente em mulheres 
submetidas a cesárea que é uma cirurgia que manipula 
o sistema urinário, além de alguns médicos usarem 
sonda na paciente. 0,5% dos partos vaginais cursam 
com retenção urinária no pós parto imediato. A 
retenção urinária é considerada “ausência de micção 
espontânea após 6 horas do parto ou da remoção da 
SVD (se cesárea)”, ela pode ocorrer também por lesão 
de pudendo. Dentre os fatores de risco há 
primiparidade, parto instrumentado, primeiro e 
segundo período prolongado. No sistema urinário pode 
acontecer incontinência urinária (de 3 a 26%) entre 3 a 
6 meses, o fator de risco é duração do 2º período, 
circunferência cefálica do feto, peso do nascimento e 
episiotomia (quando feita). 
Quanto as mamas na primeira metade da gestação 
ocorrem a proliferação das células alveolares 
mamárias, formação de ductos novos e 
desenvolvimento da arquitetura lobular. Na segunda 
metade da gestação diminui a proliferação e ocorre 
troca das células epiteliais para células secretoras que 
passam a gerar o colostro. O colostro é uma secreção 
alcalina e amarelada que pode já estar presente nos 
últimos meses de gravidez ou, surge nos primeiros 2 a 
5 dias após o parto. Possui maior teor de minerais, 
proteínas, vitamina A, imunoglobulinas, menor 
concentração de carboidratos e gorduras, além disso, 
ele possui ainda proteínas do complemento e 
macrófagos. 
O leite possui 7% de carboidratos (lactose), 3 a 5 % de 
gordura, 0,9% de proteínas e 0,2% de minerais. As 
proteínas presentes são principalmente caseína, 
alfalactoalbumina, lactoferrina, imunoglobulina A 
(IgA), lisozima e albumina. Enzimas que contribuem 
para a digestão do próprio leite, todas as vitaminas 
com exceção da vitamina K, em concentrações 
nutricionais adequadas. 
 
Assistência ao puerpério 
A mulher precisa de suporte emocional e tranquilidade 
porque é um momento em que ela vai ter grande 
labilidade emocional. Informações médicas auxiliam 
na confiança para cuidar do RN, importante a presença 
do pai. É preciso aferir temperatura, PA, FC, e FC em 
intervalos regulares (4X ao dia). O exame físico geral 
deve ser feito, mas com foco na mama, abdômen, trato 
urinário, períneo e MMII (avaliar sinal de trombose 
venosa profunda na panturrilha). Monitorar 
sangramento vaginal da paciente, fundo de útero. 
Deve-se avaliar de maneira global ela no 4º período 
que é uma hora após o parto. 
Queixas frequentes: 
Cólicas abdominais, dor episiorrafia ou ferida 
operatória, ingurgitamento mamário (edemaciada). 
Deve-se fazer analgesia com anti-inflamatório simples 
a cada 6 a 8 horas para minimizar o desconforto. Se ela 
apresentar dor episiorrafia deve-se ficar atento para 
hematoma, infecção, colocar gelo no local e spray 
anestésico. Além de promover uma boa higiene 
perineal na paciente. 
Dieta e deambulação: 
A dieta deve ser liberada o mais breve possível, deve-
se evitar jejum prolongado em qualquer paciente 
cirúrgico. A deambulação precoce diminui a taxa de 
complicação urinária e obstipação, assim como de 
trombose profunda (mais para parto cesárea). Paciente 
apresenta hipercoagulabilidade persistente por 3 
semanas (a tríade da trombose é hipercoagulabilidade, 
lesão endotelial e estase, por isso é importante fazer a 
paciente deambular). 
Se a paciente apresentar retenção urinária deve-se 
primeiro tentar um tratamento não invasivo com 
analgesia, banho quente, molhar as mãos em água 
corrente fria. Se tiver bexigoma é preciso fazer 
cateterismo vesical. 
Doença hemorroida 
Queixa frequente nas puérperas (com aparecimento o 
piora de quadro já existente). Em um estudo 
prospectivo randomizado mostrou-se que 7,8% das 
gestantes apresentam hemorroidas externas 
trombosadas no final da gestação e 20% no pós parto. 
é muito prevalente por dificuldade de drenagem, 
aumento de pressão, aumento de congestão vascular 
pélvica. 
Alta hospitalar 
Quando é um parto vaginal não complicado a alta é em 
24 horas, nas cesáreas em 48 horas. É preciso orientar 
quanto aos cuidados com as mamas, períneo, ferida 
operatória e RN. 
Puerpério patológico 
Algumas mulheres apresentam: 
 Infecção puerperal; 
 Hemorragia pós-parto; 
 Afecções das mamas; 
 Transtornos psiquiátricos 
A infecção puerperal tem como fator de risco anemia, 
alimentação, a atividade sexual, rotura prematura de 
membranas (causa de infecção coronarianas). Dentre 
os fatores de risco intraparto há contaminação 
bacteriana, exame genital repetitivo, luvas e 
instrumentários, além de trauma local (com laceração 
de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos 
intraoperatórios) e hemorragias (hematomas que 
podem infectar-se secundariamente). As principais 
portas de entrada de infecção são: cicatriz placentária, 
decídua muito fina e cicatriz operatória (caso de 
cesárea). Os principais agentes etiológicos são 
microrganismos da vagina e do útero, mas que viram 
patológicos na presença dos vários tecidos necróticos 
ou hematomas. 
Pode ocorre infecções de períneo, vagina e colo: 
 A fascite necrotizante é uma complicação 
muito grave e rara. Acomete as áreas de 
sutura, laceração gerando extensa necrose que 
se espalha até aos músculos e nas fáscias. 
 Normalmente a “flora” é polimicrobiana. 
 O incidente é característico para as diabéticas 
e as pessoas com imunidade baixa; 
 A infecção aparece após 3 a 5 dias pós-parto e, 
as vezes, parece somente um infecção pélvica 
banal. 
 Pode levar à septicemia e morte; 
 Tratamento: drenagem eficiente, debridamento 
cirúrgico agressivo e tratamento antibiótico de 
espectro amplo com monitorização em CTI. 
 Essa paciente pode ter infecção da episiorrafia: 
trajeto avermelhado, edematoso, dolorido e 
através dos fios de sutura escorre um líquido 
purulento (leito e espesso) 
Tratamento para a infecção da episiorrafia: 
 
Infecção do útero 
É a forma mais comum (endometrite aguda), ela 
começa de 3 a 4 dias pós parto. a paciente começa a 
evoluir com febre, útero amolecido, dolorido e 
hipoinvoluído com útero 3 a 4 cm acima da cicatriz 
umbilical. Essa paciente pode apresentar loquiação 
fétida e as vezes purulenta, queda do estado geral, 
abatida e não tem sinal de irritação peritoneal. 
 
Infecção de parede abdominal 
Geralmente em casos de cesárea a paciente costuma 
apresentar hiperemia, calor, celulite e secreção 
purulenta. 
 
A oxacilina é usada porque ela pega Estafilococos. 
Complicações das infecções das endometrites: 
 
No pós parto essa mulher pode evoluir para uma 
trombose venosa profunda que é comum, pode ser 
assintomática e é considerada como alto risco para 
induzir a embolia profunda. 
 Trombose venosa superficial: limitada ao 
sistema de veias de safenas. Pode ser tratada 
com analgésicos, repouso e meia elástica. 
 Trombose venosa profunda: dor e edema da 
perna e da coxa, acompanhada de espasmo 
arterial reflexo que determina palidez e 
extremidades geladas. Tratamento com 
heparina. 
Hemorragia puerperal 
Classificada como sangramento excessivo que vai 
tornar a paciente assintomática (vertigem, síncope, 
hipotensão, taquicardia e oligúria). É a principal causa 
de mortalidade materna, 
considerada primária até 24 horas 
no pós-parto e secundária após 24 
horas até 6 a 12 semanas do pós 
parto. dentre as causas há tônus, 
trauma, tecido, trombo (4Ts). 
Prevenção: 10 UI de citocina IM durante a dequitação. 
Fatores de risco: 
 Anestesia geral; 
 Hipotensão 
 Tp (trabalho de parto) prolongado 
 Tp muito rápido 
 Atonia anterior 
 Super distensão do útero (gemelaridade, 
polidrâmnio, macrossomia) 
Diagnóstico: sangramento vaginal não necessariamente 
volumoso, mas vai causar hipovolemia séria. O útero 
subinvoluido, acima da cicatriz umbilical, flácido e 
depressivo. 
 
A metilegonovia age contraindo o útero. O misoprostolpode ser feito até 400 microgramas. Os últimos 4 pontos 
são para casos extremos. 
A manobra de Hamilton é complicada, porque as vezes 
o médico não consegue fazer. 
 
É feito revisão do canal de parto para ver se algo ficou 
pra trás, algum ponto ou laceração. 
 
 Sutura de B-Lynch 
 
Em caso de retenção placentária é feita a manobra de 
Credé por meio de palpação no fundo do útero na 
tentativa de soltar a placenta, caso não dê certo é feito a 
extração manual da placenta. 
 
 
 
 
 
 
Hematomas vulvares e vaginais 
 Desenvolvimento rápido 
 Dolorido; 
 É preciso involuir ou drenar 
 Forma uma tumefação dolorida e tensa; 
 Pode ser subendoteliais e supravaginais 
necessitam de laparoscopia. Raro 
 
Inversão uterina 
É um evento raro que pode acontecer por 
 Tração exagerada do cordão umbilical; 
 Placenta firmemente aderia ao útero 
 Esvaziamento súbito 
Apresentação clínica: dor aguda e hemorragia precoce 
que leva ao choque neurogênico rapidamente, fundo 
uterino deprimido ao exame. 
 
 
Anomalias dos mamilos 
Os mamilos planos ou invertidos que podem aparecer 
algumas fissuras. Esses mamilos causam uma 
dificuldade de pega no bebê de modo que ele vai 
machucar a mama. 
 
 
 
 
 
Mastite puerperal 
 Inflamação do parênquima das glândulas 
mamárias (evolui com dor, rubor, calor, febre); 
 Precedida de ingurgitamento dos seios. 
 St aureus 
 Analgésicos, antitérmicos, esvaziar a mama, 
atb – celalexina 10-14 dias (cefalosporina 1 
geração) 
 Manter aleitamento na mama acometida (só 
interrompe se sair pus) 
 Abcesso mamário 
o Coleção purulenta no parênquima 
mamário. 
 
A psicose pós-parto 
 Se manifesta como síndrome depressiva e 
tendência de suicídio e infanticídio (bem 
grave), rejeição do bebê. 
 Blues puerperal: 60% das puérperas 
o Tristeza e choro fácil 
o Gosta do RN 
o Deseja amamentar 
o Inicio no 3º dia e desaparece no 14º dia 
o Pode evoluir para depressão 
 Depressão pós parto 
o 4 semanas de puerpério 
o Depressão maior 
o O tratamento é psiquiátrico 
Doença hemorroidária 
Queixa frequente nas pacientes que pode ser agravada 
ou aparecer no pós parto, é muito comum em partos 
traumáticos ou em recém nascidos muito grandes. 
Amenorreia pós parto (Sd, de Asherman) 
 É uma sinequia da mucosa uterina; 
 Causada por traumas de curetagem, infecções 
uterinas, cicatrização anormal da mucosa 
uterina. 
Complicações pós-anestesia 
 Complicações respiratórias – laringoespasmo e 
apneumonia de aspiração (aspiração do 
vomito). 
 Cefaléia pós-raquianestesia