DOENÇA RENAL CRÔNICA

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1 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
 
A DRC é definida como uma lesão renal por tempo igual ou maior que 3 meses, caracterizada 
por anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, com ou sem diminuição da FG, evidenciada 
por anormalidades histopatológicas ou de marcadores de lesão renal, incluindo alterações 
sanguíneas ou urinarias. 
É caracterizada por uma filtração glomerular < 60ml/min, por um período superior há 3 meses 
com ou sem lesão renal; 
Assim, a DRC é definida por 3 critérios: 
1. Um componente anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal ex: albuminúria 
>30mg/dl, hidronefrose, síndromes tubulares renais). 
2. Um componente funcional (baseado na TFG <60ml/min); 
3. Um componente temporal (igual ou maior que 3 meses) 
GRUPOS DE RISCO PARA DRC 
Alguns pacientes apresentam suscetibilidade aumentada para DRC e são considerados grupos 
de risco: 
 Hipertensos: a hipertensão é comum na DRC, podendo acometer mais de 75% dos 
pacientes. 
 Diabéticos: esses pacientes apresentam risco aumentado para DRC e devem ser 
monitorados frequentemente para doença renal. 
 Idosos: a diminuição fisiológica da FG, as lesões renais que ocorrem com a idade, 
secundarias às doenças crônicas comuns tornam esses idosos mais susceptíveis. 
 Paciente com doença cardiovascular: essa doença vai se associar independentemente 
com diminuição de FG e com ocorrência de DRC. 
 Familiares de pacientes portadores de DRC: os familiares dos portadores de DRC 
apresentam prevalência aumentada de hipertensão, diabetes, proteinuria e doença 
renal. 
 Pacientes em uso de medicações nefrotóxicas: o uso de medicações nefrotóxicas deve 
ser evitado em pacientes com FG menor que 60ml/min. 
ETIOLOGIA 
No Brasil, a primeira causa de DRC é a hipertensão arterial sistêmica, a segunda é o diabetes, 
seguido pela glomerulonefrite crônica. Nos EUA observa-se o diabetes como principa etiologia 
da DRC (45%), seguido pela HAS e glomerulopatias. 
 
 
 
 
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ACHADOS CLÍNICOS 
 
DIAGNÓSTICO DA DRC 
 AVALIAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR: CLEARECE DE 
CREATININA 
A FG é a melhor medida do funcionamento renal em 
indivíduos normais ou pacientes com doença renal. A TFG 
diminui com a idade. 
A TFG menor que 60ml/min representa diminuição de cerca 
de 50% da função renal normal e abaixo desse nível aumenta a prevalência das complicações 
da DRC. 
Para dar o diagnostico é 
preciso repetir o exame 
depois de 3 meses. 
Na pratica clinica, a FG 
pode ser determinada pela 
dosagem de creatinina 
sérica ou pela depuração 
desta pelo rim. 
Ela é definida como a 
capacidade dos rins de 
eliminar uma substância do 
sangue e é expressa como 
o volume de sangue que é 
completamente depurado 
1. Equação de Cockcroft-
Gault 
 
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em uma unidade de tempo. 
Normalmente, o rim filtra o sangue e elimina os produtos finais do metabolismo proteico, 
enquanto preserva solutos específicos, proteínas (particularmente albumina) e componentes 
celulares. 
Na maioria das doenças renais progressivas, a TFG diminui com o tempo como resultado da 
diminuição no número total de néfrons ou redução na TFG por néfron, decorrentes de alterações 
fisiológicas e farmacológicas na hemodinâmica glomerular. 
As diretrizes preconizam que a FG pode ser estimada a partir da dosagem sérica da creatinina 
(Crs), aliada a variáveis demográficas, tais como: idade, sexo, raça e tamanho corporal; 
 AVALIAÇÃO DA LESÃO DO PARÊNQUIMA RENAL 
A DRC pode ser diagnosticada sem o conhecimento de sua causa. Geralmente, o 
comprometimento do parênquima renal é confirmado por marcadores de lesão. 
A proteinuria (albumminúria) persistente é o principal marcador da lesão renal. Outros 
marcadores de lesão renal incluem anormalidades no sedimento urinário (principalmente 
hematúria e leucocitúria), alterações de parâmetros bioquímicos no sangue e na urina e 
alterações nos exames de imagem. 
Pacientes com FG normal, mas com marcador (es) de lesão renal (particularmente albuminúria) 
apresentam risco aumentado para evolução da DRC. 
Indivíduos normais excretam pequena quantidade de proteína na urina diariamente, numa faixa 
considerada como fisiológica. No entanto, a excreção de quantidade aumentada de proteína 
na urina é um marcador sensível para DRC secundária a diabetes, glomerulopatias primarias e 
secundarias a hipertensão arterial. 
É preciso deixar claro que proteinúria é um termo genérico que engloba a excreção urinária de 
albumina e qualquer outro tipo de proteína. 
 
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Já a palavra albuminúria refere-se única e exclusivamente à eliminação urinária de albumina, 
um marcador de lesão glomerular. Além disso, o termo microalbuminúria é utilizado quando a 
quantidade de albumina urinária está acima do normal. 
 
DIVISÃO DA DRC 
1. Fase de função renal normal sem lesão renal: rastrear principalmente pacientes diabéticos 
e hipertensos. 
2. Fase de lesão com função renal normal: a lesão na estrutura do rim precede a lesão da 
função. Apresenta noctúria. 
3. Fase de insuficiência renal funcional ou leve: paciente que começa a ter um clereance 
no estagio 2 com perda da estrutura do rim. Acompanhar de 6 em 6 meses. 
4. Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada: é a fase do conceito de doença 
renal crônica FG <60 
5. Fase de insuficiência renal clinica ou severa 
6. Fase terminal de insuficiência renal 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
O tratamento dos pacientes com DRC requer o reconhecimento de aspectos distintos, porém 
relacionados, que englobam a doença de base, o estágio da doença, a velocidade da 
diminuição da FG, identificação de complicações e comorbidades, particularmente as 
cardiovasculares. 
Hipertensão arterial: A hipertensão é uma causa frequente de DRC. A transmissão da hipertensão 
sistêmica para o glomérulo determina lesão no capilar glomerular. 
 Pacientes com DRC, cursando com proteinúria >1,0 g/dia, devem ser tratados 
preferencialmente com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou, em 
caso de intolerância a este grupo de drogas, com bloqueadores do receptor 1 da 
angiotensina (BRAT 1). O nível pressórico recomendado é < 125/75 mmHg; 
 Pacientes com DRC, cursando com proteinúria <1,0 g/dia, recomenda-se o tratamento 
com IECA, BRAT 1. O nível pressórico recomendado é < 130/80 mmHg; 
 Para pacientes com estenose de artéria renal, clearece <25-30 e creatinina >2,5-3 o 
tratamento não deve ser feito com IECA ou BRA. Isso porque na estenose a arteríola 
aferente esta estenosada então está entrando pouca agua, mas se tiver em uso de IECA 
ou BRA, as arteríolas eferentes vão estar vasodilatada, portanto o pouco que entra sai. Já 
nos casos de creatina e clearence aumentado, o rim vai estar com sua função diminuída, 
e se a eferente estiver dilatada vai nutrir pouco. 
 Os inibidores da ECA e os bloqueadores de receptores da angiotensina II (BRAs) inibem a 
vasoconstrição das arteríolas eferentes da microcirculação glomerular, que é induzida pela 
angiotensina. Essa inibição possibilita a redução da pressão de filtração intraglomerular e da 
proteinúria. 
Proteinúria: A proteinúria merece destaque especial, pois além de ser um excelente marcador de 
lesão renal é um importante fator de risco para progressão da DRC, bem como para 
morbimortalidade cardiovascular. A proteinúria é considerada persistente quando presente em 
pelo menos duas de três avaliações urinárias. As medidas terapêuticas correspondem a: 
 Os IECAS e os BRAT 1 são as medicações de eleição para a redução da albuminúria. 
Pacientes com diabetes e albuminúria persistente devem ser tratados com um destes 
grupos de drogas para retardar a progressão da DRC. 
 Em pacientes selecionados, é possível diminuir a albuminúria com os antagonistas do 
receptor da aldosterona. 
 Medidas adicionais:controle da ingestão excessiva de proteínas e redução do peso 
corporal (para pacientes com Índice de Massa Corporal acima do normal); 
Anemia: a principal causa de anemia na DRC é a deficiência de produção da eritropoietina 
pelos fibroblastos peritubulares renais. A recomendação atual é manter os níveis de hemoglobina 
entre 11,0-12,0g/dl para pacientes com DRC e anemia. 
É fundamental que o paciente tenha estoque normal de ferro para se iniciar o tratamento com a 
eritropoietina. Este deve ser administrado para manter o índice de saturação de transferina >20$ 
e a ferritina >100ng/dl. 
Alterações do metabolismo mineral: a função renal normal é fundamental na manutenção do 
balanço do cálcio e de fósforo. A diminuição da FG se associa com hiperfosfatemia e 
hipocalcemia. 
 
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Ocorre também uma redução na síntese renal de calcitriol, que é a forma ativa da vitamina D. a 
deficiência na produção do calcitriol determina hiperplasia das glândulas paratireoides, seguida 
de hiperparatireoidismo secundário (paratormônio aumentado e normocalcemia/hipocalcemia). 
A monitorização do cálcio, fosforo e do paratormônio deve ser realizado obrigatoriamente em 
todos os pacientes com DRC estágios 4 e 5. 
Acidose metabólica: A progressão da DRC, leva a uma excreção de H+ insuficiente para manter 
a homeostasia e o paciente desenvolve acidose metabólica, com concentração sérica de 
bicarbonato variando de 12 a 18 mEq/L. 
O tratamento deve ser instituído para prevenir a osteopenia e o catabolismo muscular. Nos casos 
de acidose, recomenda-se o uso de bicarbonato de sódio via oral na dose de 0,5 a 1,0 
mEq/kg/dia, para manter o bicarbonato com dose próxima a 22 mEq/L. 
Diabetes: O controle glicêmico nesses pacientes é um desafio, pois envolve orientação dietética 
complexa, aderência medicamentosa e limitação no uso dos hipoglicemiantes orais, 
particularmente nos estágios mais avançados da DRC (4 e 5). Recomenda-se manter a 
hemoglobina glicosilada em níveis <7,0% e a glicemia pós-prandial <140 mg/dL. 
A metformina é recomendada para pacientes com Diabetes mellitus tipo 2 e DRC estágios 1 e 2, 
nos quais a FG encontra-se estável nos últimos três meses. Pode ser mantida em pacientes 
diabéticos tipo 2 e com DRC estágio 3, desde que a FG mantenha-se estável. 
Devido ao perigo do acúmulo de ácido láctico, recomenda-se a interrupção do tratamento com 
metformina sempre que houver piora súbita da função renal, como, em: insuficiência cardíaca 
descompensada, tratamento com IECA ou BRAT 1 nos pacientes com doença das artérias renais. 
 
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