Aneurisma da aorta abdminal

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
REVISÃO DA ANATOMIA 
• Aorta Ascendente, Arco Aórtico e Aorta Descendente: 
• A artéria aorta vai descer, virar aorta descendente e irá 
para a barriga 
• Zonas onde é dividido arco aórtico com início da 
descendente com a ascendente: 
- Geralmente a aorta ascendente é da área cardíaca, 
mas com as técnicas endovasculares, a área vascular 
tem cada vez mais operado pacientes com aneurismas 
até de zona 0 
AORTA ABDOMINAL 
• Primeiro ramo da aorta do 
abdome: Tronco celíaco 
- Depois artéria mesentérica 
superior, renais e depois 
mesentérica inferior 
- Depois a aorta se bifurca em 
ilíaca comum direita e esquerda. 
A comum bifurca em artéria ilíaca 
interna e externa. 
- Ilíaca externa vira femoral 
comum. 
• Aneurisma de aorta abdominal 
infra-renal são aneurismas que 
vão começar abaixo das artérias 
renais. 
INTRODUÇÃO 
• % em relação ao diâmetro esperado: 
- Se uma artéria tem mais de 50% do calibre esperado 
dela, se considera o paciente com uma doença 
aneurismática. 
• Infrarrenal: ??? C 
Aorta infrarrenal de homem: 2,4 
- De mulher: 2,2 cm o nomal 
- Se começa a considerar aneurisma a partir de 3 cm, 
doença aneurismática 
• Ectasia: Também será uma dilatação de alguma artéria, 
não necessariamente aorta 
- Dilatação menor do que 50%, ou seja, é uma 
dilatação, mas não é considerada aneurisma ainda. 
- De 50% para cima é aneurisma, de 50% para baixo é 
ectasia 
FORMA 
• Pode ser fusiforme: o primeiro 
- Quando todo diâmetro do vaso aumenta de tamanho. 
Aumenta por igual, todas as paredes estarão 
aumentadas, como se fosse uma bexiga 
• Aneurisma saculares: apenas uma fragilidade da 
parede, Forma como se fosse um saco a parte. 
- É só uma dilatação de uma parte da aorta ou do vaso. 
• Se for aneurisma sacular, haverá indicação de cirurgia 
independente de tamanho, pois é mais fácil de romper 
- Se for aneurisma fusiforme, haverá avaliação de 
tamanho para saber se é indicação cirúrgica. 
• É importante definir se é fusiforme ou sacular, para 
saber também se há indicação ou não de cirurgia. 
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
• Aneurisma de aorta abdominal: 
-9x + comum que da aorta torácica; 
-40% envolvem as ilíacas; 
• Na imagem: Para achar a aorta, achar a vértebra, pois a 
aorta está na frente dela. 
 
- Vértebra é a parte mais branca da imagem 
- Na imagem a aorta está bastante dilatada, há um 
asterisco indicando 
- dentro se vê um branco e um cinza 
- O branco significa contraste - a luz do vaso com 
contraste 
- O cinza é trombo, coágulo. 
- Se considera aneurisma de parede a parede – 
diâmetro do vaso. 
 
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA 
• Degenerativos ou sequelas de dissecção. 
• No RAIO X observa-se um alargamento do mediastino, 
que dilatou a aorta. 
ANEURISMO TORACOABDOMINAL 
• Menos frequentes que lesões torácicas ou abdominais 
isoladas; 
 
 
• São aneurismas que vão envolver tanto aorta de tórax, 
quanto aorta de abdome. Em maior ou menor grau 
• Classificação de Crawford - de 1 até 5 
- não precisa decorar. 
• Há aneurisma de tórax sozinho, aneurisma de 
abdome sozinho e os aneurismas toracoabdominais 
ANEURISMA JUSTARRENAIS 
• São colados nas artérias renais. 
- São piores para operar, pois quando precisa operar, 
precisa parar o fluxo de sangue da aorta e precisa de 
um espaço de uma artéria boa, para poder corrigir com 
a prótese. 
- Quando tem aneurisma muito próximo da renal, é 
preciso clampear acima. Desse modo a renal irá ficar 
sem fluxo durante a cirurgia, gerando uma repercussão 
hemodinâmica muito grande para o paciente. Ou seja, 
é preciso saber disso para se programar durante a 
cirurgia. 
• Não envolvem as renais; 
• Clampeamento arterial: Acima das artérias renais; 
• Endovascular: 
- Chaminé; 
- Prótese fenestrada; 
- Se for tratar de forma endovascular, a prótese não 
consegue acoplar em determinada área porque a 
parede está “doente”, é preciso acoplar a prótese em 
uma parede boa. Só que dependendo de onde coloca a 
prótese, irá tapar a renal. Desse modo, é preciso 
colocar uma prótese para renal, além da endoprótese. 
Para poder levar sangue para renais, então tem que 
fazer como se fosse enxertos de renal 
• Aneurismas justarrenais são os bem próximos das 
artérias renais, ou chegam quase a envolvê-las. 
• Quando vai operar um aneurisma justarrenal o rim fica 
sem suporte sanguíneo 
- Assim que se faz a anastomose proximal, o cirurgião 
descampleia e campleia para baixo, na prótese para 
baixo, para poder ir sangue para o rim. 
INCIDÊNCIA 
• População > 50 anos; 
• 2x mais comuns em homens que mulheres; 
• 2-3x mais comum em homens brancos que negros; 
• Idade média de rompimento 76 anos em homens e 81 
anos em mulheres; 
• Tamanho médio de rompimento: 8cm; 
• Mortalidade global associada ao rompimento: 78%; 
• 3⁄4 fora do hospital; 
- Mortalidade muito alta, muitos pacientes não vão 
conseguir chegar vivos ao hospital por conta do 
aneurisma que rompeu. 
-Mesmos os que chegam, cirurgia quando tem um 
aneurisma roto, cirurgia é com alta taxa de 
mortalidade 
- Aneurisma roto é quando ele rompeu. 
ETIOLOGIA 
• Degenerativo: 
-Por algum motivo tem a degeneração dos 
componentes estruturais da parede do vaso e vão fazer 
com que ela fique mais dilatada. Gera uma fraqueza 
local. Muito relacionada a ativação das 
metaloproteinases, não inibição adequada delas. 
-Tabagismo é importante fator de risco; 
- paciente que fuma e tem aneurisma de aorta 
abdominal precisa parar de fumar. Cigarro é fator 
desencadeante, aumenta taxa de expansão do volume 
do diâmetro desse aneurisma e está associado a maior 
disco de ruptura. 
- Degeneração dos componentes estruturais da parede 
do vaso; 
• Inflamatório: 
-Geralmente pacientes que tem alguma vasculite, que 
tem alguma doença que vai alterar alguma parede do 
vaso gera grande inflamação local 
-Grande inflamação local; 
- Reação fibrótica em torno do aneurisma; 
- Pode gerar obstrução ureteral; 
-Vasculites estão associadas à degeneração aneurismal. 
- Essa inflamação próxima dos aneurismas gera uma 
fibrose. Essa fibrose se torna muito difícil a operação, 
forma como se fosse uma carapaça. Essa fibrose pode 
até mesmo aderir o ureter 
 
 
 
 
- Na imagem: Seta indica uma carapaça de fibrose, que 
causa dificuldade para acesso ao aneurisma. 
• Associados a Dissecção Arterial: 
- Distensão aguda e rompimento; 
- Dilatação aguda menos grave e dilatação progressiva; 
-A dissecção é quando tem uma lesão da parede da 
intima. A parede íntima se desloca da camada média. 
Vai entrando sangue entre as duas camadas. Forma 
duas luzes de sangue, a verdadeira e a falsa que entre 
as duas camadas (intima e média) e isso faz com que 
dilate a parede da aorta. 
• Traumática: 
- Formação de pseudoaneurisma; 
- Hematoma de contenção local resultante de um 
rompimento do vaso no qual a “parede” do 
pseudoaneurisma é, na verdade, o tecido conjuntivo 
formado em reação ao hematoma contido. 
- Forma um pseudoaneurisma. Não tem todas as 
camadas da parede do vaso. Forma um hematoma 
próximo da parede do vaso. O tecido conjuntivo que 
evitará de o sangue extravasar, formará o 
pseudoaneurisma, gerando um abaulamento. 
• Infecciosas: 
- Infecção primária da parede arterial; Gera também 
uma fraqueza local 
- Maior incidência em usuários de drogas ilícitas e 
imunossuprimidos; 
-Cândida, tuberculose, sífilis. 
- Prótese?? É de difícil tratamento, pois como se coloca 
uma prótese em local infectado? Ou seja, é preciso 
avaliar a melhor forma de tratamento. 
 
 
 
FATORES DESENCADEANTES 
• Idade; 
-Principalmente em pessoas acima de 50 anos, quanto 
maior a idade, maior o risco. 
• Sexo masculino; 
- Apesar de mais comum em homens do que em 
mulheres, em mulheres tem mais risco de rompimento. 
• Raça branca; 
• Tabagismo: 
-75% de todos osaneurismas >4cm 
• História familiar; 
- Principalmente parentes de primeiro grau 
• HAS: 
-Aumenta o risco de rompimento; por aumento da 
pressão dentro do próprio aneurisma 
• Hipercolesterolemia; 
• Risco reduzido: 
-DM, raça negra; 
- Diabetes é como se fosse um fator de proteção. 
Pacientes de raça negra também 
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
• Maioria assintomática; 
- Achados de exames; Ex: Paciente que fará um 
ultrassom por um outro motivo, e no USG viu uma 
dilatação da aorta. 
• Sensação de pulso no abdome; 
- Quando paciente começa a ter sintomas, paciente 
pode referir uma sensação de pulso no abdome. 
• Dor abdominal: 
- Se o aneurisma está em expansão ou rompeu, 
paciente pode ter dor abdominal em vários locais, de 
forte intensidade. 
- Hipogástrio, flanco, região lombar e quadril; 
- Forte intensidade; 
• Dor nas costas vaga e mal referida; 
• Aneurisma roto: 
- Quando o aneurisma rompe, o paciente terá 
sintomas. Quando o aneurisma está roto, significa que 
ele rompeu e está vazando sangue para a cavidade 
abdominal ou para retroperitônio 
- Dor abdominal/lombar; - paciente chegará com essas 
dores. 
- Hipotensão; Se a aorta rompeu e está vazando sangue 
para dentro da barriga, o paciente entrará em choque 
em alguma hora, causando uma hipotensão. 
- Massa abdominal pulsátil; 
DIAGNÓSTICO 
• Palpação abdominal; 
-Massa abdominal pulsátil; - supraumbilical 
normalmente 
- Supraumbilical e linha mediana; 
• USG: 
-Boa sensibilidade e especificidade; 
- Limitada pelo biotipo do paciente e gases; 
- Ruim para avaliar rotura; 
- Bom para fazer seguimento. 
- Se o paciente for muito obeso, talvez não será o 
melhor método. O transdutor terá dificuldade de 
chegar na aorta. 
- Quando o paciente não faz preparo adequado, 
também dificulta a identificar estrutura. EX: quando há 
muito gás. 
- USG não é bom para ver se está roto ou não. Ele é 
bom para fazer seguimento. – Possível delimitar 
tamanho do aneurisma. 
- USG operador dependente 
• Tomografia Computadorizada (TC): 
- Detecta calcificações, trombos, doença arterial 
oclusiva, permite reconstrução; 
- Análise e planejamento cirúrgico. 
- Melhor método. 
- Vai contraste e radiação, então é importante saber de 
alergias e função renal do paciente. 
-Se for operar o paciente, é preciso ter uma tomografia 
dele. É possível saber onde começa e onde termina o 
aneurisma através da tomografia. Ajuda na análise e no 
planejamento cirúrgico. 
- Opções terapêuticas é possível avaliar através da 
tomografia. 
 
• Ressonância Magnética (RM): 
- Contraste > fibrose nefrogênica; 
- Contrates é com íodo, mas pode fazer uma fibrose 
nefrogênica, ou seja, não é isento de complicações. 
- Não mostra calcificação da aorta; 
- Limitada a presença de implantes metálicos; 
 
• Dados precisos para programação cirúrgica: tomografia 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• Cessar tabagismo: Apenas o tabagismo e as doenças 
respiratórias a ele relacionadas estão ligados às taxas 
de expansão de aneurisma; 
- Pacientes que fumam precisam cessar tabagismo, é 
preciso tentar ajudar o paciente, pois é muito difícil 
para fumantes deixar de fumar. 
- Tabagismo - Aumento médio de 0,4 mm/ano e ao 
aumento das taxas de rompimento. 
• Todos pacientes com aneurisma em geral, ganharam 
tratamento clínico, e os tratamentos cirúrgicos será 
para os casos que realmente precisam. 
• Alguns medicamentos podem ajudar na 
morbimortalidade cardíaca, ou caso esteja indicando 
alguma cirurgia, tenta-se melhorar as condições 
clínicas para o paciente 
• Betabloqueadores: 
-Efeito sobre taxas de mortalidade perioperatória e a 
longo prazo; 
• Estatinas: 
-Reduzem efeitos cardiovasculares a longo prazo; 
- Melhora morbimortalidade cardíaca em 30 dias no 
pós operatório da cirurgia vascular; 
• Terapia antiplaquetária: 
-Redução das mortes vasculares; 
• IECA e BRA: 
- Melhorar a função cardíaca e trata a hipertensão em 
longo prazo; 
-Reduz a morbimortalidade cardiovascular em geral, 
em vez de surtir um efeito demonstrável de curto 
prazo ou efeito sobre o crescimento do AAA. 
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 
• Para indicação de cirurgia: além de indicações formais, 
é preciso avaliar risco benefício da cirurgia. 
• Para pode indicar cirurgia, avaliar risco de rompimento, 
se é baixo, sendo baixo pode-se tentar tratamento 
médico e acompanhamento periódico 
- imagem 
• Indicações de Cirurgia: 
- Diâmetro >5,0 - 5,5cm; 
- Taxa de crescimento > 0,5cm em 6 meses ou 1cm em 
1 por ano; - significa que ele está em progressão, 
crescente, então precisa operar, mesmo não tendo 
chegado no diâmetro de 5,5 cm, pois a indicação é 
devido a taxa de crescimento e não pelo diâmetro. 
• Sintomas; 
- Ex: Pacientes tem aneurisma de 4,8 cm, está com dor 
abdominal, já investigou, não há outra causa, pode ser 
expansão do aneurisma, então haverá indicação de 
cirurgia. 
• Aneurismas saculares; 
- Tem maior risco de rompimento do que fusiformes, 
então independentemente do tamanho, terá indicação 
de cirurgia 
• Todas essas cirurgias dão para programar, não é 
emergência, mas quanto antes operar melhor. 
• Opções cirúrgicas: abertas e endovascular. 
• Cirurgia Aberta: 
- Taxas de mortalidade perioperatória entre 1-7%; 
- Se prefere operar aberto ao invés de endovascular 
quando o colo curto, angulado; 
- Colo curto quando tem menos de 1,5 cm da renal 
para o início da dilatação. 
-Aneurisma concomitante de artéria ilíaca externa ou 
comum; 
- Obstrução de ilíaca; 
• Cirurgia aberta, métodos: 
-Laparotomia mediana; - Incisar o paciente do apêndice 
xifoide até a sínfise púbica. 
- Dissecção e exposição dos vasos; 
- Antes de clampeamento arterial: heparina; 
- toda cirurgia vascular precisa clamperar proximal e 
distal – Clampeia em cima e embaixo para não vir 
refluxo de sangue das iliacas, externa e interna. Pede-
se para fazer um pouco de heparina antes de fazer o 
clampleamento. - Heparina porque todo o fluxo de 
sangue irá ficar parado. Clampeia e abre a parede da 
aorta. 
- Abertura da aorta; 
- Ligadura das lombares; 
- As vezes pode ocorrer sangramento depois da 
abertura da aorta, então liga-se a lombar para poder 
parar de sangrar e o cirurgião conseguir operar. 
- Confecção das anastomoses; -usa-se uma prote-se de 
um tecido que se chama dacron e se faz a anastomose 
na parede boa. 
- Desclampeamento; 
- Revisão de hemostasia. 
 
A- Aneurisma que 
aorto-aortico que 
pega só aorta 
 
B- Aneurisma que 
pega as ilíacas, então 
coloca a prótese 
bifurcada. 
 
 
 
 
- Fechamento do saco 
aneurismático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Isquemia demora em torno de uma hora. Gera uma 
isquemia nos membros, que depois para lavar 
sobrecarrega um pouco o rim, mesmo assim precisa 
operar com calma para dar tudo certo. 
 
• Prótese de dácron 
- É prótese bifurcada 
- Vai e cortar no tamanho que quiser – vai depender do 
tamanho do aneurisma 
 
• artéria até determinado ponto sadia e depois dilatada. 
- Imagens mostra reparo nas ilíacas. 
- Na segunda figura: resultado final 
 
Trombo de dentro da 
aorta 
 
 
 
• Cirurgia Aberta – Complicações: 
- Sangramento: 
- 1,2% intervenção; 
- Chegar todas as anastomoses; 
• Isquemia Miocárdica: 
- paciente pode infartar no infraoperatório 
- Clampeamento aórtico: ↑ demanda cardíaca; 
- 10% IAM no perioperatório; 
- Betabloqueadores: ↓ óbitos no período de 
internação. 
• Insuficiência Renal: quando descampleia, toda 
isquemia do membro vai ter que ser depurada pelo 
rim. 
-10% dos pacientes no pós operatório; 
- 3,5% necessitam de Hemodiálise (as vezes é 
temporária); 
- Necrose tubular aguda secundária a hipoperfusão é a 
principal causa; 
- Hidratação vigorosa; 
• Isquemia Colônica: 
- Ligadura da AMI, falha em revascularização das 
hipogástricas, estenose da AMS, ateroembolismo; 
- 0,2-6% apóscorreções abertas; 
- Taxa de mortalidade de 25-55% dos casos; 
• Preservação AMI: 
- Doença da AMS significativa, obstruções da artéria 
hipogástrica bilateral, uma AMI volumosa ou 
colectomia prévia. 
• Isquemia dos Membros Inferiores: 
- Avaliar perfusão distal pós procedimento; 
- Complicações técnicas da anastomose, lesão por 
pinçamento, trombose aguda, doença embólica aguda;