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DIABETES GESTACIONAL
INTRODUÇÃO 
O diabetes mellitus representa um conjunto de distúrbios metabólicos que são caracterizados por hiperglicemia devido á deficiência de insulina. Essa deficiência pode ser decorrente da diminuição da produção pancreática, da liberação inadequada ou da resistência periférica ao hormônio.
Atualmente, cerca de 463 milhões de adultos apresentam DM no mundo todo, e suas complicações estão entre as principais causa de morte em diversos países Nas mulheres, o antecedente de diabetes mellitus gestacional é o principal fator de risco para o desenvolvimento do diabetes do tipo 2 e síndrome metabólica. Portanto, a hiperglicemia no ciclo gravídico-puerperal é um importante problema tanto pelo aumento da morbimortalidade perinatal, pelo desenvolvimento de doenças no futuro como pelo aumento da prevalência em decorrência do grande aumento da obesidade em diversos países. Os filhos de mães diabéticas têm risco aumentado de obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida adulta.
As recentes diretrizes da organização mundial da saúde e dos principais protocolos de DM recomendam que a hiperglicemia detectada pela primeira vez, em qualquer momento da gravidez, deve ser categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na gestação – do inglês “over diabetes”- ou em diabetes mellitus gestacional .
Pode-se definir:
· Diabetes mellitus gestacional (DMG): gestante com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM na ausência de gestação 
· Diabetes mellitus diagnosticado na gestação- “over diabetes”: gestante sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação 
FISIOPATOLOGIA
Do início da gestação até a 20 semana ocorre a primeira fase, que é anabólica. Nessa fase, há inibição da alanina, importante precursor do glicogênio, maior sensibilidade dos tecidos á insulina, levando á redução dos níveis glicêmicos de jejum. A partir da 20 semana até o fim da gestação, ocorre a segunda fase, considerada catabólica; a placenta aumenta a produção de hormônios hiperglicemiantes, principalmente o hormônio lactogenio placentário. Há também, nessa fase, níveis elevados de outros hormônios, como progesterona, estrogênio, cortisol, livre e hormônio de crescimento, e haverá aumento da resistência periférica a insulina materna, ocasionando hiperinsulinismo, com diminuição de reserva de glicogênio e gordura, e então aumento da gliconeogenese. Outro fator hiperglicêmico na gestação é a degradação de insulina por enzimas da membrana placentária, semelhantes ás insulinases hepáticas.
Nas portadoras de DMG, o aumento da quantidade de produção de insulina pelo pâncreas materno não é suficiente para controlar a alta resistência periférica a insulina. Mulheres com diabetes pré-gestacional devem engravidar com controle glicêmico adequado: Hb glicada menor que 6,5% e avaliação de retinopatia.
RASTREAMENTO 
A valorização dos chamados fatores de risco para o rastreamento do diabetes na gestação – obesidade, história familiar, glicosúria etc-, quando utilizados isoladamente, não se mostrou efetiva, portanto, todas as gestantes, independentemente da presença de fatores de risco, devem realizar rastreamento para esta doença.
São fatores de risco para DMG:
· Idade igual ou superior a 35 anos, sobrepeso e obesidade, gordura centrípeta, recém-nascidos com 4 kg ou mais, antecedentes familiares, malformação fetal em gestação anterior, óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior, uso de hiperglicemiantes, síndrome do ovário policístico, hipertensão arterial crônica, afro- americano, ausência de atividade física
· Na gravidez atual em qualquer momento: ganho excessivo de peso, suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio
· Hemoglobina glicada no primeiro trimestre maior ou igual a 5,9%ACGO: maior ou igual a 5,7% ou exames sugestivos de intolerância á glicose, incluindo acantose nigricans
DIAGNÓSTICO 
São critérios diagnósticos de DM diagnosticado na gravidez overt diabetes na primeira consulta pré-natal:
· Glicemia em jejum: acima ou igual 126 mg/dl
· Hemoglobina glicada: acima ou igual a 6;5%
· Glicemia aleatória- paciente com sintomas: maior ou igual a 200mg/dl
· Glicemia de duas horas após a ingestão de glicose (TTOG 75g): maior ou igual a 200mg/dl
São critérios diagnósticos de DMG:
· Glicemia de jeju: acima de 92mg/dl e abaixo ou igual a 125mg/dl
· TTOG 75 g em duas horas com pelo menos um valor alterado
· Jejum acima ou igual a 2 mg/dl
· Uma hora pós- sobrecarga: acima ou igual a 180 mg/dl
· Duas horas pós-sobrecarga: acima ou igual a 153 mg/dl
Todas as gestantes sem diagnóstico de DM tipo 1 ou 2 devem ser submetidas ao rastreio de DMG. O rastreio deve ser realizado na primeira consulta pré-natal antes de 20 semanas de gestação, com glicemia de jejum
Se o pré-natal for iniciado após 20 semanas de gestação, solicitar TOTG 75 g- jejum, primeira hora e segunda hora. Rastreio de DMG com 24 a 28 semanas de gestação, com TOTG 75g – jejum, primeira hora e segunda hora 
O ACOG recomenda que o rastreio de DMG deve ser feito no início do pré-natal em gestantes com sobrepeso ou obesidade com pelo menos mais um fator de risco ou em todas as gestantes entre 24 e 28 semanas de gestação. O diagnóstico é realizado em duas etapas: o primeiro exame a ser realizado é o TOTG 50g, com dosagem de glicemia hora após administração da glicose.
Valores acima de 130 a 140 mg/dl são considerados alterados. Neste caso, a gestante deverá ser submetida a um segundo teste para a confirmação diagnóstica. TOTG 100g, com dosagem da glicemia jejum e na primeira, segunda e terceira hora com valores de corte respectivamente:95 a 105, 180 a 190, 155 a 165, 140 a 145mg/dl.
Dois ou mais valores alterados configuram DMG. Mulheres com apenas um valor alterado no teste TOTG 100g não tem diagnóstico de DMG, mas tem maior risco de eventos perinatais adversos quando comparado a mulheres com todos os valores normais.
TRATAMENTO 
O tratamento para DMG para todas as gestantes deve fazer parte das estratégias de atenção á saúde de todos os países, para um tratamento adequado, é necessário: o correto diagnóstico, início imediato das medidas terapêuticas, o controle rigoroso da glicemia na gestação, a identificação das repercussões no feto, o momento mais adequado para o parto e acompanhamento pós-parto.
Os principais objetivos do tratamento do DMG são diminuir a morbimortalidade materna.
O controle adequado da glicemia materna aumenta a chance de um desfecho perinatal adequado.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
A terapia dietética, a atividade física e o controle de glicemia capilar são fundamentais no tratamento do DMG. 
· Dieta: devem ser orientadas a fracionar as refeições em café da manhã, almoço e jantar e dois lanches saudáveis entre as principais refeições, evitando intervalos maiores de três horas. Gestantes em uso de insulina devem manter os horários fixos das refeições, minimizando-se assim variações glicêmicas.
O valor total diário de calorias deve ser individualizado e conter carboidratos, sacarose, proteínas, gorduras e fibras.
· Atividade física: auxilia no controle dos níveis glicêmicos, são recomendados exercícios de baixo impacto como caminhada, pilates, alongamentos.
· Monitorização glicêmica: a automonitorização da glicemia capilar-om fitas reagentes e glicosímetro-é considerado a mais indicada para a avaliação do controle glicêmico da paciente com DMG. O tratamento do DMG acompanhado do monitoramento da glicemia capilar- jejum e pós- alimentar- se associou á diminuição de resultados perinatais adversos tanto em gestantes com tratamento não farmacológico 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico está indicado sempre que as medidas não farmacológicas ão forem suficientes para atingir a meta de controle glicêmico
A insulina continua sendo o tratamento medicamentoso de primeira escolha nocontrole da hiperglicemia na gestação tanto para DM tipos 1 e 2 ou DMG. A insulina não ultrapassa a barreira placentária.
INSULINOTERAPIA
Insulinoterapia é indicada quando dieta e exercício físico não controlam a glicemia em 14 dias em pacientes com DMG, para pacientes com DM2, em uso de hipoglicemiantes oral ou insulinoterapia, e para pacientes com DM1
As insulinas mais utilizadas e mais disponíveis para ao tratamento do DMG são: as insulinas humanas NPH-ação intermediária- e a regular- ação rápida. Os análogos de insulina, asparte e lispro, tem vantagens sobre a insulina regular, oferecendo melhor controle da glicemia pós-prandiais com menos chances de hipoglicemia. O análogo de ação prolongada-,Detemir, é classificado pela FDA e pela ANVISA como classe A para uso na gestação, devido ao seu resultado de não inferioridade em relação a insulina NPH em gestantes com DM tipo 1.
A insulina Glardina, embora não recomendada pelo FDA, pode ser considerada durante a gravidez, segundo a ANVISA, se clinicamente necessária, é considerada categoria C na gestação.
No DMG, a dosagem utilizada é insulina NPH 0,5UI/kg/d, com ajustes individualizados, baseando-se nos resultados da monitorização capilar. A depender da dose diária, ela deve ser dividida em 2 ou 3 aplicações com maior concentração pelo café da manhã. Um dos esquemas possíveis:50% da dose antes do café da manhã, 25% antes do almoço e 25% as 22 horas .
O controle glicêmico deve ser avaliado no mínimo a cada 15 dias até 30 semanas, e semanalmente após 30 semana. 
Insulina rápida ou ultrarrápida deve ser iniciada no DMG quando a glicemia pré-prandial for normal e a glicemia pós-prandial for alterada. Se for utilizada a insulina regular, ela deve ser aplicada 30 a 40 minutos antes da refeição, enquanto a lispro e aspart, devem ser aplicadas no início da refeição ou 15 minutos antes.
Geralmente, é necessário utilizar NPH associada á insulina rápida ou ultrarrápida, dividindo a dose total: dois terços de NPH e um terço de insulina rápida ou ultrarrápida antes do café e do jantar, ou antes de todas as refeições 
Se a paciente já estava em uso antes da gestação:
Primeiro trimestre: reduzir a insulina em 10 a 20% com aumento da dose entre 12 a 24 semanas de gestação
Terceiro trimestre: duas a três vezes da dose usada pré-gestacional. Se houver uma rápida redução na necessidade de insulinoterapia no terceiro trimestre, deve-se pensar em insuficiência placentária
Há ainda a possibilidade de bomba infusora contínua de insulina. Não está claro se a bomba infusora contínua de insulina é superior á múltiplas injeções diárias de insulina.
A hemoglobina glicada pode ajudar na avaliação do controle glicêmico, devendo ser mantida abaixo de 6 % na gestação, principalmente no segundo e terceiro trimestre.
Nas gestantes com diagnóstico de diabetes pré- gestacional e naquelas com DMG em uso de insulina, o controle glicêmico deve ser mais rigoroso, com medições de seis a sete vezes ao dia- jejum, antes do almoço e jantar, pós- café, almoço e jantar e as 3:00 da madrugada, quando necessário. Medições adicionais podem ser realizadas ao deitar e durante a madrugada, especialmente em gestantes que apresentarem sintomas de hipoglicemia noturna 
Outros medicamentos hipoglicemiantes:
Os antidiabéticos orais não são a droga de primeira escolha, mas podem ser utilizadas como monoterapia nos casos de inviabilidade de adesão ou acesso á insulina, ou como adjuvantes em casos de hiperglicemia severa que necessitam de altas doses de insulina para controle glicêmico.
CONDUTA OBSTÉTRICA 
Mulheres com o diagnóstico de DMG podem inicialmente ser monitoradas a cada quatro semanas. Naquelas com diabetes pré-gestacional, podem-se utilizar um controle semanal ou a cada duas semanas, conforme a evolução clínica. A partir de 36 semanas, o controle deve ser semanal o aumento na incidência de alterações hipertensivas na gestação com diabetes deve promover cuidado especial. O bem-estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a euglicemia materna. O melhor controle da vitalidade fetal é manter um bom controle glicêmico da mãe.
A avaliação deve ser realizada dependendo da gravidade e das condições metabólicas da gestante.
No DMG:
· Ultrassonografia seriada entre 28 até 36 semanas, com objetivo de avaliar macrossomia/polidrâmnio
· As pacientes com DMG, que fazem uso de insulina, necessitam de cardiotocografia e a avaliação do volume de líquido amniótico a partir de 32 semanas
· Não deixar a gravidez ultrapassar 40 semanas, mais seis semanas, estando inclusive indicada a indução eletiva
No DM pré- gestacional:
· Lembrar do maior risco de malformações fetais;
· Rastreamento do crescimento de líquido amniótico a cada quatro semanas a partir de 28 semanas 
· Pacientes com diabetes pré-gestacional devem realizar ecocaesiograma fetal de rastreamento ;
· Não esquecer do doppler em pacientes com vasculopatia e risco de restrição do crescimento fetal-a partir de 26 semanas;
· Monitoramento do feto macrôssomico com CTG e PBF a partir de 38 semanas
Rastreamento das malformações fetais :
· Importância da HbA1c no período periconcepcional para risco das malformações fetais ;
· TN acima de 3mm, Doppler do lucro venoso anormal, mas especialmente HbA1c acima de 8,5% podem sugerir malformações, em particular, cardíacas;
· A ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, obrigatória em toda gravidez, é especialmente dirigida para surpreender os defeitos do tubo neural, agenesia sacral e defeitos renais ;
· A ecocardiografia fetal é mandatória entre 18 e 20 semanas para diagnosticar os defeitos cardíacos complexos 
COMPLICAÇÕES FETAIS E MATERNAS 
Maternas:
Polidrâmnio, trabalho de parto prematuro, doença hipertensiva específica da gravidez, pré-eclâmpsia, risco de hipotonia uterina, hemorragia pós-parto e lesões do canal de parto, risco aumentado de rotura das membranas ovulares, moniliase vaginal. Piora de lesões em órgãos-alvo maternos devido à descompensação do diabetes. Gestantes com DM1,apresentam risco aumentado de hipoglicemia no primeiro trimestre gestação e, provavelmente, todas apresentam alteração a resposta contrarregulatória glicemica, o que pode reduzir a percepção da hipoglicemia. Além disso, também apresentam maior risco de cetoacidose diabética, devendo ser prescrito fita de teste de análise de carona na urina para essas gestantes. A retinopatia pode piorar na gestação. O rápido controle da glicemia pode levar a uma piora da retinopatia.
Fetais:
Malformações fetais no diabetes pré-gestacional doença cardíaca, alteração renal, doença da regressão causal, microcefalia e anencefalia . Macrossomia fetal , policitemia neonatal, hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, deficiência de ferro, alterações da função cardiorrespiratória, hiperbilirrubinemia, anormalidades neurológicas e hipomagnesemia. Pode ocorrer ainda síndrome do desconforto respiratório, abortamento, óbito fetal, tocotraumas, icterícia neonatal, risco aumentado de obesidade e DM na idade adulta, hipertensão é dislipidemia na vida adulta. Em gestantes com DMG é mais comum a macrossimia, com complicações durante o parto e hipoglicemia neonatal.
A história de lembro no parto vaginal é relativamente comum no parto de gestantes com diabetes, principalmente após 40 semanas de gestação.
O adequado controle glicêmico na gestação reduz a prevalência dessas complicações neonatais imediatas, transformando um recém-nascido de risco em uma criança de baixo risco.
PARTO
O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metabólico inadequado , vasculopatia, nefropatia ou história de natimorto anterior. Em gestantes com diabetes de difícil controle e/ou comprometimento fetal, recomenda-se utilizar corticoides para a maturação pulmonar. Se o corticoide for realizado, deve ser administrado de forma concomitante ao monitoramento intensivo e aos ajustes na dose de insulina, devido ao seu efeito hiperglicemiante.
Segundo o ministério da saúde:
· DMG bem controlada sem intercorrencias- aguardar trabalho de parto até 40 semanas 
· Em pacientes insulinodependentescom vasculopatia- parto até 38 semanas
· Se o peso fetal por ultrassonografia maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realização de cesárea;
· Durante l trabalho de parto , deve-se estar atento para a evolução no partograma e para os sinais de desproporção cefalopélvica;
· Atenção no trabalho de parto em gestantes que utilizam insulina 
Conduta durante o trabalho de parto em gestantes em trabalho se parto espontâneo
· Dosagem de glicemia na admissão;
· Suspender uso de insulina;
· Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência;
· Iniciar solução salina IV;
· Monitorizar glicemia a cada duas horas na fase de latência a cada uma hora na fase ativa
· Se glicemia menor que 70 mg/dl: soro glicosado a 5% 100 a 150 ml/dl;
· Se necessário insulina regular IV, em bomba de infusão 1 a 2 UI/h ou insulina regular ,lispro ou asparte conforme esquema de glicemia capilar subcutâneo
AVALIAÇÃO NO PÓS-PARTO
O aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto,pois a maior parte das mulheres com diabetes gestacional não requer mais uso de insulina. Seu uso estará indicado caso ocorra hiperglicemia no período de pós-parto. Neste caso, deve-se iniciar o tratamento com um terço da dose total de insulina que a mulher vinha usando anteriormente.
Ainda que a tolerância a glicose se normaliza rapidamente após o parto na maioria das mulheres que desenvolvem DMG, o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 ou de intolerância à glicose é significativo . A incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%.
Fatores de risco incluem: glicemia de jejum na gestação acima de 100 mg/dl, obesidade, uso de insulina na gestação, excesso de ganho de peso já gestação, etnia não branca e antecedentes familiares de DM tipo 2. 
A realização do TOTG com 74g de glicose, seis semana após o parto é considerada como padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação e de se ser a opção em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total.
O diagnóstico de DM é firmado se a glicemia de jejum for maior ou igual a 126 mg/dl e de glicemia de jejum alterada quando a glicemia se jejum for de 100 a 125 mg/dl. É importante salientar, que nesse caso, estima-se que seja possível diagnosticar 66% dos casos de alterações no metabolismo de glicose, incluindo o DM.
Não se deve solicitar dosagem de hemoglobina glicada no pós-parto, pois esse exame não está validado para o diagnóstico de diabetes no puerpério. Caso o TOTg 75d de glicose ou a glicemia de jejum sejam normais, A paciente deverá ser avaliada por meio de glicemia de jejum,TOTG 75 g de glicose,ou pela medida da HbA1c. Deve-se conversar com a paciente sobre mudança no estilo de vida,como atividades física e dieta, é início de metformina em pacientes com pré- diabetes.
REFERENCIAS 
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FEMINAZ11ZV3.pdf
https://www.scielo.br/j/ramb/a/hVcWJSbDQ5zkSPVnDMQtFTH/?lang=pt
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046553/femina-2019-4711-786-796.pdf