Pediatria - Meningites

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Amanda Ferreira Rêgo 
 PEDIATRIA II 
 
Aula 1: Meningites (Victor) 
1) Conceito: 
Processo inflamatório que ocorre nas meninges, causado por vírus, 
bactérias, príons, parasitas e fungos, ou ainda, por causas 
autoimunes. 
 
2) Fisiopatologia: 
O sistema nervoso central é muito protegido, portanto, os agentes 
causadores da meningite precisam ter algumas características 
específicas chegarem até lá. Isso se dá através de algumas etapas. 
• Colonização de mucosas (via respiratória) 
• Penetração na mucosa 
• Circulação na corrente sanguínea 
• Penetração no SNC – inflamação + edema! 
(por isso o paciente faz hipertensão intracraniana, cefaleia e vômito) 
* Em meningites bacterianas, geralmente os patógenos são bactérias 
encapsuladas, pois essas são resistentes à fagocitose e conseguem 
penetrar o SNC com mais facilidade. 
* Como o SNC não tem fagócitos para destruir as bactérias, NUNCA 
usar antibióticos bacteriostáticos, pois eles apenas impedem a 
reprodução da bactéria... Por isso SEMPRE usar antibióticos 
bactericidas. 
* Em meningites de repetição, sempre pensar em deficiência de 
complemento 
(momento imuno: o sistema complemento é um monte de proteína que se junta 
pra formar o Complexo de Ataque à Membrana – MAC, a função do MAC é promover 
a lise de células e microrganismos... No caso de bactérias encapsuladas gram-
negativas (principalmente Neisseria meningitidis), elas precisam ser “cobertas” 
pelo MAC, para que as células do sistema imune a fagocitem, então se falta um dos 
complementos, o MAC não se forma e as bactérias seguem plenas rumo ao SNC) 
• Antibióticos bactericidas (com boa penetração no SNC): 
• Cefalosporinas 
• Penicilinas 
• Glicopeptídeos – vancomicina/teicoplanina 
 
3) Agente etiológico: 
Vírus: 
• Enterovírus (mais comum) 
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• Grupo herpes (HSV, CMV e EBV) 
Bactérias – varia de acordo com a idade: 
• 0 a 3 meses: 
Escherichia coli, outros gram-negativos, Listeria monocytogenes, 
Streptococcus agalactiae 
• 3 meses a 5 anos: 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, Neisseria 
meningitidis 
• Acima de 5 anos: 
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis (vulgo, 
meningococo) 
• Outros casos: 
Pós trauma: Staphylococcus aureus 
Válvula/DVP: Pseudomonas sp. 
 Fungos: 
• Recém nascido: Candida sp. 
• Criança maior: Criptosporum sp. – Faz dx com “tinta da China” 
Imunossuprimidos: Mycobacterium tuberculosis - neurotuberculose 
pode fazer meningite – grave, pois causa hidrocefalia! Tentar fechar 
dx antes da hidrocefalia para melhor prognóstico. 
 
4) Relação clínica e agente etiológico: 
Recém-nascido: 
• Febre sem sinal localizado 
• Irritabilidade 
• Sonolência 
• Hipoatividade 
• FONTANELA TENSA 
(RN é difícil identificar rigidez de nuca, então sempre prestar atenção na 
fontanela) 
 Pré escolar: 
• Cefaleia 
• Febre 
• Vômito 
• Kernig e Brudzinski positivos 
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* SEMPRE que a criança apresentar esses quadros sugestivos de 
meningite, pedir punção de LCR. 
* Prestar atenção em petéquias (geralmente aparecem no quadril, sob 
a fralda), pois se estiverem associadas a esses quadros, sugere 
meningococcemia + meningite. A meningococcemia pode ou não 
cursar junto com a meningite, se ambas estiverem associadas, o 
prognóstico é MELHOR. 
 
TORCHS: podem se manifestar com meningoencefalite! 
• CMV: calcificações periventriculares 
• Toxoplasmose: calcificações generalizadas 
• HIV: oportunistas – neuroTB, faz hidrocefalia (fechar dx antes 
disso para melhor prognóstico) 
• Sífilis: LCR - pedir VDRL 
 
• Clínica característica das meningites virais: 
• Enterovírus: cefaleia + febre + vômito 
A própria punção lombar age de forma terapêutica, pois 
diminui a pressão intracraniana. Pode ter uma evolução 
bifásica ou trifásica! 
* Geralmente o paciente tem sintomas por 1-3 dias e evolui 
bem com AINE/corticoide + sintomáticos, mas em alguns 
casos, os sintomas podem retornar mais uma vez. A conduta é 
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punção de LCR – se confirmar mais uma vez o dx de meningite 
viral, e ele tiver os mesmos sintomas, dar alta para o paciente 
com o mesmo tratamento. Se o paciente retornar pela terceira 
vez com os mesmos sintomas, repetir punção pela 3ª vez e, se 
confirmar meningite viral, sem novos sintomas, internar o 
paciente para fazer imunoglobulina – 2g/kg. Nesses casos, 
investigar TORCHS! 
 
 
 
 
 Internar! 
 
 
 
 
 
 * Cuidado – síndrome pós punção lombar: 
Pacientes que são submetidos a várias punções (ou uma 
punção que não foi feita adequadamente – criança se mexeu), 
podem ter dor no local da punção, cefaleia, dificuldade para 
evacuar e andar “curvada”. Não é sintoma novo da meningite! 
Tratar com AINE ou corticoide. 
 
• Herpes: sintomas da meningite + ataxia (cerebelite) 
Tratar com aciclovir 
 
• EBV: sintomas da meningite + síndrome de Alice no País das 
Maravilhas (também chamada síndrome de Todd) 
* Clínica da SAPM: alucinações visuais com distorção de 
tamanho dos objetos e da sua própria imagem corporal, 
alteração na percepção do passar do tempo (paciente sente o 
tempo passar muito rápido ou muito devagar). 
Sempre que tiver meningite + SAPM, pedir LCR + PCR para EBV 
Tratar com aciclovir ou ganciclovir 
 
• CMV: sintomas da meningite + sinais inespecíficos: 
convulsões, déficits focais, sonolência... 
Pedir TAC! 
sintomas 
tempo de evolução 
1ª vez 2ª vez 3ª vez 
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Tratar com ganciclovir 
 
• Clínica característica das meningites bacterianas: 
• Streptococcus: sintomas de meningite + letargia + sonolência + 
confusão mental: ventriculite – se houver persistência da 
febre com a melhora do líquor, pensar em alguma complicação 
anatômica 
• Meningococcus: sintomas de meningite + crise convulsiva 
• Haemophilus influenzae: sintomas de meningite + surdez 
(como sequela) 
• Staphylococcus: sintomas de meningite + abcesso cerebral 
• Mycobacterium tuberculosis: sintomas de meningite + 
hidrocefalia 
* Geralmente as meningites bacterianas seguem o quadro 
clássico, quando elas apresentam algum dos quadros em negrito, 
já é complicação da meningite bacteriana 
 
• Casos bizarros do Victor: 
• Síndrome de Ling: 
Criança de 8 anos com febre, cefaleia e vômitos, foi internada, 
LCR para meningite viral, sem melhora com sintomáticos. 
RNM sem particularidades. Iniciou tratamento com 
ganciclovir, e evoluiu com melhora da febre, da cefaleia e do 
líquor. Testes negativos para TORCHS. Evoluiu com 
sonolência e letargia. Encaminhada ao HPP, repetiu-se a RNM 
(com cortes finos) e foi encontrada necrose de mesencéfalo. 
Tinha dificuldade crônica para deglutir – não comia carne. 
Necrose por falta de complexos vitamínicos. A dificuldade 
para deglutir era pela síndrome de Ling. 
 
• Encefalomielite Difusa Aguda (ADEM): 
Criança de 9 anos chega ao PS com agitação e febre após o 
coelho de estimação morrer. Exame físico: sem 
particularidades. Foi para casa com sintomáticos e 
orientações. Retornou no dia seguinte ainda agitado e com 
alucinações, falando que era o “Pai José”. Paciente foi 
internado e evoluiu com crises convulsivas. Na RNM: lesões 
desmielinizantes. Paciente fez encefalomielite difusa aguda – 
doença autoimune (e rara) que pode acontecer por eventos 
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traumáticos ou após infecções. Teste para anticorpo anti-
receptor de N-metil-D-aspartato (anti-rNMDA). Trata com 
corticoide em pulsoterapia. 
 
* Cuidado: tumores cerebrais também podem fazer uma clínica 
semelhante à clínica de meningite! Geralmente tem uma evolução mais 
gradual, mas não deixam de ser um dx diferencial. 
 
5) Diagnóstico laboratorial: 
No LCR: 
 Viral Bacteriana Fungo Normal 
Leucócitos<500 >500 <100 
RN: <30 
Pré Escolar/Escolar: <10 
Glicose Normal  Normal ou  >40 (2/3 glicemia) 
Proteína Normal ou    <40 
Aspecto transparente translúcido opaco transparente 
* O aumento de leucócitos pode ser chamado de pleocitose 
 
• Se o líquor for viral, fazer PCR 
• Se o líquor for bacteriano, fazer prova do látex, cultura (mas demora 
para sair, então começa ATB empírico) e contra-imuneletroforese 
cruzada (CIE) 
 
• Contraindicação absoluta: lesões no local da punção (varicela, por 
exemplo) 
 
• Contraindicação relativa: HIC, plaquetopenia (<50.000) 
 
6) Tratamento: 
 
• 0 a 3 meses: Ampicilina + Gentamicina 
 Ampicilina + Cefotaxima 
 
• Acima de 3 meses: Cefalosporina de 3ª geração 
* Usar ceftazidima apenas em Pseudomonas sp. 
 
• Se Pseudomonas sp. – Fazer antibiograma: 
* Sensível à penicilina, usa penicinina 
* Pouco sensível/intermediário à penicilina: usa cefalosporina 
de 3ª geração, de preferência ceftriaxona. Caso não responda, 
Nunca usar ceftriaxona 
em < 3 meses - faz lama 
biliar! 
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trocar para ceftazidima, pois é a que apresenta maior atividade 
conta o patógeno. 
* Resistente à penicilina: Cefalosporina de 3ª + vancomicina 
OU Cefalosporina de 3ª + rifampicina 
 
• Corticoides: usada para evitar surdez, especialmente em casos 
de H. influenzae B 
 
7) Profilaxia: 
 
Para quem fazer: 
• Pessoas que tiveram contato com secreções respiratórias do 
paciente 
• Pessoas que tiveram contato com o paciente por 4 horas em 
ambiente fechado (colegas de sala/familiares) 
• Pessoas que tiveram contato com o paciente por 4 horas/dia 
nos últimos 7 dias (colegas da creche) 
 Neisseria meningitidis Medicamento Haemophilus influenzae 
Dose 12/12h, durante 2 dias Rifampicina 1x ao dia, durante 4 dias 
Dose Única Cefalosporina III Única 
Dose Única Ciprofloxacino Única 
 
* Pacientes com meningite por meningococo (N. meningitidis) que 
começaram o tratamento com penicilina devem receber a profilaxia 
também, pois a penicilina não descoloniza a orofaringe! 
 
• Vacinas! 
 SBP/SBIm PNI 
Pneumo 
Pneumo 13 
(2m-4m + reforço 12m) 
Pneumo 10 
 (2m-4m + reforço 12m) 
Meningo 
Meningo ACWY 
(3m-5m + ref 12m + ref 4 a 6 anos + ref 11 anos) 
Meningo C 
(3m-5m + ref 12m + ref 11 a 14 anos) 
Meningo B 
(3m-5m + ref 12m) 
Penta 
(HIB) 
Hexa/Pentavalente (DTPa + VIP + HIB + [Hep B] ) 
(Hexa: 2m – Penta: 4m – Hexa: 6m + Ref Penta 15m) 
Pentavalente (DTPa + Hep B + HIB) 
(2m-4m-6m) 
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