ROTEIRO CONSULTAS PUERICULTURA-4

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LUÍSA FERREIRA COSTA-T23 
 
ROTEIRO CONSULTAS PUERICULTURA 
Identificação do paciente 
 Nome: 
 Idade: 
Data de nascimento: 
Sexo: 
Etnia: 
Naturalidade: 
Procedência: 
Endereço: 
Nome dos pais ou responsáveis: 
 Informante: nome: 
 Grau de parentesco e relacionamento com o paciente: 
 Queixa e duração (QD)-Anote a queixa do paciente usando suas próprias palavras e verifique a duração desde o início. 
Exemplo: Rotina na puericultura+..... há tantos dias 
 
 
História da moléstia atual (HMA)- Anote a descrição pormenorizada de cada manifestação com cronologia, isto é, um princípio, sua evolução e 
término, se ocorreu, passada e presente. Incluir as repercussões sobre o estado geral (atividades, humor, alimentação, sono). O princípio tem que ser 
extremamente investigado: quando começou, onde o paciente estava, como começou, o que fazia. Na evolução: se houve agravamento do processo, quando 
ocorreu, início súbito ou paulatino, se houve melhora, quando e como ocorreu. Ex; RN de( nome da mãe), (nome da criança),( idade da criança), com 
alimentação... (amamentação exclusiva ao seio...), com quadro de.... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________________________________________________________________________ 
IDA 
Generalidades: variações de peso, atividade, hábitos de sono, febre, faltas à escola ou creche relacionadas à doença. 
 
 Pele: cor da pele, cianose, icterícia, sudorese, aparecimento de manchas (cor), sufusões hemorrágicas (petéquias, equimoses, 
hematomas, púrpura), lesões cutâneas (pápulas, vesículas, bolhas), conteúdo (líquido, seroso, purulento), prurido, descamação. 
Especifique localização, distribuição, tamanho e quantidade. 
 
Tecido celular subcutâneo: tecido adiposo (quantidade e distribuição), presença de nódulos, edema generalizado (anasarca) ou 
localizado, gânglios (número, localização, tamanho, sinais inflamatórios, consistência e mobilidade). 
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Anexos Pêlos e cabelos: alteração na coloração, distribuição e quantidade. Unhas: alterações na forma e cor. Hábito de roer 
unhas. 
 
Mucosas: alterações na coloração, aparecimento de lesões, grau de umidade. 
 
Sistema ósteoarticular: dor, fraqueza, deformidades, fraturas. Alterações nas articulações (edema, rubor, calor, dor, rigidez); 
deambulação; claudicação. Postura ao sentar. Vícios de posição. 
 
Cabeça: alterações de tamanho e forma, lesões em couro cabeludo. 
 
Olhos: dor, vermelhidão, secreção (clara, purulenta), prurido, sangramento, presença ou ausência de lágrimas, opacificação, 
alterações de tamanho, posição ou movimentação do globo ocular, edema palpebral, acuidade visual. 
 
Nariz: corrimento (coriza), obstrução, prurido, espirros, sangramento. Olfato, batimento de aletas nasais. 
 
Ouvido: dor, corrimento (otorreia). Acuidade auditiva. 
 
Boca e garganta: quantidade de saliva, sucção, deglutição, mastigação; alterações anatômicas e funcionais da língua e lábios; 
dor, rouquidão. Paladar. Dentes: conservação e higiene. Sucção de dedos e chupeta. 
Higiene bucal 
 
 
Aparelho digestório: hábito intestinal (número de evacuações ao dia, consistência das fezes, coloração, quantidade), diarréia, 
disenteria, urgência retal, tenesmo, enterorragia, melena, hipocolia fecal, eliminação de vermes, constipação intestinal, escape 
fecal, regurgitação, náuseas, vômitos, hematêmese, dor ou desconforto abdominal, eructações, flatulência. Controle 
esfincteriano. 
 
Aparelho cárdio-circulatório: respiração (bucal ou nasal), ruídos ao respirar (roncos, chiado), dispnéia (aos esforços, em 
repouso), fadiga ou sudorese durante a alimentação, tosse (seca ou com expectoração – esbranquiçada, amarelada, esverdeada, 
com muco ou sangue), cianose, palpitações, dor torácica. 
 
Aparelho gênito-urinário: diurese (volume, número de vezes ao dia, cor, presença de sedimentos), hematúria, disúria, oligúria, 
poliúria, polaciúria, ardor miccional. Controle esfincteriano, enurese (diurna, noturna), corrimento genital. 
 
Sistema nervoso: cefaléia, tontura, vertigens, alteração do comportamento, irritabilidade, sonolência, insônia, tremores, 
convulsões (descrever), alteração do nível de consciência. Alterações na sensibilidade (parestesias) e motricidade (paresias ou 
paralisias). Alterações da marcha e do equilíbrio. Movimentos desordenados e tiques. 
 
Antecedentes pessoais (AP) 
Gestacionais: 
gestações anteriores: 
idade da primeira gestação materna: 
evolução, tipo de parto, nascimento (termo ou pré-termo): 
peso ao nascimento: 
abortamentos e suas causas e outras intercorrências: 
Pré-natais Gestação do paciente: 
assistência pré-natal: sim ( ) não ( ) 
intercorrências durante a gravidez (destaque para doenças exantemáticas e sexualmente transmissíveis): 
Medicamentos usados- 
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Manutenção de hábitos ou vícios- 
Planejamento e aceitação da gravidez- 
Tipo de parto- 
Neonatais: 
Peso- 
Comprimento- 
perímetro craniano- 
tempo de permanência no berçário- 
complicações (ênfase para icterícia, cianose, convulsões e impetigo): 
Verifique o cartão de atendimento e de vacinas da criança: 
 
 
 
Observações: 
Neuromotor: 
idade em que firmou a cabeça- 
idade em que sentou com apoio e sozinha- 
idade em que engatinhou- 
idade em que ficou em pé com apoio ou sozinha- 
 idade em que andou- 
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idade em que falou as primeiras palavras- 
Aleitamento materno: 
horários em que a criança mama- 
 comportamento da criança entre as mamadas,- 
ganho de peso,- 
alimentação materna neste período.- 
Aleitamento artificial: horários- 
 quantidade- 
tipo de leite ou fórmula- 
concentração- 
preparo das mamadeiras- 
adição de açúcar- sim ( ) não ( ) 
 Outros alimentos (sucos, frutas, papas): tipo- 
 início,- 
preparo,- 
quantidades- 
 horários.- 
alimentos alternativos (refrigerantes, doces, bolachas)- 
Investigar como a criança está sendo alimentada: participação com a família durante as refeições- 
Dieta atual: anote a alimentação atual no período de 24 horas, refeição por refeição, em qualidade e quantidade, nos 
respectivos horários: 
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Antecedentes mórbidos: doenças anteriores e época em que ocorreram- 
 Medicamentos usados ou em uso- 
 Antecedentes imunológicos: verifique o esquema de vacinação 
 Reações vacinais: sim( ) não ( ) 
Quais: 
Antecedentes familiares (AF) 
Mãe 
Idade- 
escolaridade,- 
profissão- 
 hábitos e vícios,- 
estado de saúde- 
consanguinidade- 
 
Pai 
Idade- 
 
Escolaridade- 
Profissão- 
hábitos e vícios,- 
estado de saúde- 
consanguinidade- 
 
Irmãos : 
Quantidade- 
 
idade - 
 
 sexo,- 
 
 
estado de saúde.- 
 
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Ambiente físico e psíquico 
ênfase no aposento no qual a criança fica a maior parte do tempo- 
Saneamento básico e seu uso- 
H20 tratada e filtrada: sim ( ) não ( ) tipo: -__________________________________________________ 
Insolação- 
Número de pessoas que moram na casa e por quarto (com estimativa do tamanho deste)- 
Exame Físico 
Exame físico geral: Resumo (ex. BEG, corada, eupneica, afebril, acianótica, hidratada) 
_________________________________________________________________________________ 
Estado geral: 
Corada ( ) hipocorada ( ) 
Temperatura: 
Pele: cor - corada ( ) pálida ( ) ictérica( ) anictérica( ) cianótica ( ) acianótica ( ) 
Estado de hidratação: 
Hidratada ( ) desidratada ( )___________________________ 
comprimento ou estatura- 
perímetro torácico - 
Comportamento: criança ativa ( ) sonolenta ( ) apática ( ) torporosa ( ) apavorada ( )contatando com o observador ( ) forma de 
contato com o observador adequada ( ) ou inadequada ( ) 
Estado de nutrição- 
Lesões dermatológicas: máculas ( )pápulas ( )vesículas, bolhas ( ) nódulos ( ) úlceras ( ) pústulas ( ) cicatrizes ( ) 
 Caso haja alguma, descrever a localização e extensão: 
Gânglios linfáticos- exemplo: ausente à palpação de axilas, ausente em região submandibular e cervical 
 ( localização, número, tamanho. Descrever a consistência, sensibilidade, coalescência, mobilidade, presença de fistulização, condições da pele adjacente. 
Verificar presença de linfedema descrevendo sua localização, extensão e intensidade): 
 
 
Exame físico especial – 
 Segmento cefálico: 
Perímetro cefálico: 
Palpação das fontanelas e suturas: (Exemplo: fontanela anterior aberta, normotensa, medindo cerca de 3X2 cm) 
FA: 
FP: 
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 Presença de lesões em couro cabeludo- caso haja, descrever a lesão, sua extensão e demais características 
Olhos: (ex: ausência de estrabismo de acomodação, fixando bem o olhar ao longo do exame físico) 
posição (desvios, exoftalmia, enoftalmia, hipertelorismo). Estrabismo, Motricidade do globo ocular. Acuidade visual. 
Conjuntivas: cor, presença de lágrimas, secreções (cor, localização e quantidade)- 
 
______________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 OTOSCOPIA ( sem alterações de MTs e CAEs): pavilhão (implantação, lesões, malformações). Conduto auditivo e membrana timpânica. Verificação 
da audição: 
_______________________________________________________________________________________________________ 
OROSCOPIA (ex. sem lesões em mucosa jugal, palato, língua limpa) 
Boca: lábios: cor, inflamações, lesões, comissuras labiais. 
Gengivas: tumefações, nódulos, sangramentos e outras lesões. 
Dentes: número, conservação, forma, coloração e articulação dentária- 
Presença de saliva- 
Língua: aspecto (coloração, papilas, saburra), mobilidade e tamanho. 
Palato: forma, lesões, fenda, exantema. Aspecto da úvula. Orofaringe: amígdalas (volume, hiperemia, exsudatos, petéquias e 
outras lesões). 
___________________________________________________________________________________________________ 
 
Tórax Aparelho respiratório (ex: MV presente, e simétrico bilateralmente, sem RA, FR...) 
Resumo:_________________________________________________________________________________________________ 
 Inspeção estática: forma (arcabouço ósseo e partes moles), simetria anterior, lateral e posterior. Posição do esterno. 
Inspeção dinâmica: 
tipo respiratório (torácico ou costal, tóraco-abdominal)- 
 Ritmo (regular, Cheyne-Stockes, Kussmaul)- 
Frequência respiratória (em 1 minuto inteiro)- 
A frequência respiratória considerada normal para crianças varia conforme a idade: até 2 meses: até 60 movimentos respiratórios por minuto 
(mrm) 2-11 meses: até 50 mrm, de 1-4 anos: até 40 mrm 
 
 amplitude- 
presença de tiragem intercostal, tiragem subcostal e tiragem de fúrcula- 
Percussão: 
Som claro pulmonar ( ) maciço ( ) submaciço ( ) hipersonoro ( ) 
 
Ausculta: comparativa (lado a lado e súpero-inferior), murmúrio vesicular, ausculta da voz ou choro. Ruídos adventícios: roncos, 
estertores grossos e finos, sibilos, atrito pleural. 
 
O fechamento da fontanela anterior é 
muito variável e ocorre entre 8 e 18 
meses de idade. A fontanela posterior 
(lambdoide) nem sempre pode ser 
palpada no recém nascido. Tem em 
média 1 cm e seu fechamento ocorre 
no primeiro mês de vida. 
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Aparelho circulatório (ex. RCR, 2T, BNF, sem sopros) 
Resumo: ______________________________________________________________________________________________ 
Inspeção: deformidades na área precordial- 
Palpação: choque de ponta ou ictus cordis (localização, extensão e intensidade)- 
 Ausculta: frequência cardíaca (em 1 minuto inteiro)- 
 
 Sopros cardíacos: tipo, localização, intensidade, irradiação- 
 Sistema vascular: (ex. pulsos presentes e simétricos, boa perfusão periférica) 
Resumo: _____________________________________________________________________________________ 
simétricos ( ) assimétricos ( ) 
Sistema arterial: palpação de pulsos femorais, poplíteos, pediosos, radiais, braquiais e carotídeos- 
Verificar frequência, ritmo e amplitude dos pulsos- 
Pressão arterial: observar técnica correta 
Perfusão periférica: 
 
Abdome (ex. globoso, normotenso,timpânico à percussão, sem visceromegalias ou massas palpáveis) 
 
Resumo: ___________________________________________________________________________________________ 
Inspeção estática: forma (ex. globoso)- 
Inspeção dinâmica: presença de peristaltismo visível- 
 Palpação: 
 Superficial: condições da parede (processos inflamatórios das camadas cutâneas e musculares, tônus muscular, hiperestesia, tensão, sinais de 
peritonismo e Sinal de Blumberg)- 
 Profunda: alças intestinais, ceco, sigmóide, massas anormais- 
Percussão: timpanismo, macicez, sinais de ascite- 
Palpação: forma, consistência, limites, mobilidade, dimensão em relação ao rebordo quando palpável- 
 Ausculta: ruídos hidro-aéreos, presença de sopros- 
Gênito-urinário (ex. típico feminino, ausência de sinéquias ou lesões M1P1) 
Genitália masculina: ______________________________________________________________________________ 
Testículos: localização na bolsa escrotal, simetria, tamanho, presença de massas, processos inflamatórios, dor- 
Escroto: formação, pregeamento, presença de pelos- 
Pênis: tamanho, má formação, implantação do meato uretral, formação do prepúcio, fimose- 
 
Genitália feminina: _______________________________________________________________________________ 
Vulva: secreções, sinéquias, pelos pubianos- 
Vagina: secreções, processos inflamatórios e cistos- 
Períneo e ânus: localização anal, fístulas, fissuras e outras lesões- 
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Ânus (ex. pérvio, tópico, sem fissuras, sem extrusão da mucosa): 
Sistema nervoso (ex. olhar a 30cm preservado, fitando os olhos de examinadores , sorriso reflexo presente) 
Equilíbrio estático e dinâmico Motricidade ativa, passiva e automática (sucção, deglutição, choro, riso, marcha, fala, escrita)- 
Motricidade involuntária: tremores, tiques, movimentos coréicos. Coordenação dos movimentos. Sensibilidade superficial e profunda. 
Nervos cranianos 
 Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski- 
Resumo: ____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Reflexos: 
 De busca: 
 
 Esgrimista(Este reflexo aumenta no 2° mês e desaparece no 5° mês de vida)- 
 
 
 Preensão palmar e plantar 
- 
 
 
 
 
 
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 Marcha reflexa- 
 
 
 
 Moro- 
 
 Reflexo de sucção- 
 
TRIAGEM NEONATAIS 
Teste do pezinho: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita, 
deficiência de biotinidase. (Colhido com 3 a 5 dias de vida) 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INTEGRAL DA CRIANÇA 
 
 
TÉCNICA CORRETA DE AMAMENTAÇÃO: 
 
 
 
RETORNO: 
 
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MEDICAÇÃO: 
VITAMINA D: 
Menores de 1 ano: vitamina D 200 unidades por gota/ 400 UI por dia - 2 gotas 1X ao dia 
Maiores de 1 ano: vitamina D 200 unidades por gota/ 600UI por dia - 3 gotas 1X ao dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREVENINDO ACIDENTESDo Nascimento aos 6 Meses 
Sufocação ■ Nunca use talco; ajuste o lençol do colchão, cuidando para que o rosto do bebê não seja 
encoberto por lençóis, cobertores, almofadas e travesseiros. ■ Evite o uso de cordões e enfeites de 
cabelo. ■ Evite o contato da criança com peças pequenas (clipes, botões, agulhas, moedas, anéis, 
brincos, bolinha de gude, tampinhas, pregos, parafusos). Utilize brinquedos grandes e inquebráveis, 
respeitando a faixa etária indicada na caixa pelo Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia, 
Qualidade e Tecnologia). ■ Afaste a criança de papéis de bala, sacos plásticos, cordões e fios. Quedas 
■ Proteja o berço e o cercado com grades altas com, no máximo, 6 cm entre elas. ■ Não deixe a 
criança sozinha em cima de móveis. ■ Não deixe a criança sob os cuidados de outra criança. 
Intoxicação ■ Nunca dê à criança remédio que não tenha sido receitado pelo médico. Verifique 
sempre a validade do que você oferece ao seu filho 
Queimaduras ■ No banho, verifique a temperatura da água (a ideal é 37 ºC). ■ Caso a criança não 
esteja sendo amamentada exclusivamente no peito, é importante verificar a temperatura do leite (ou 
alimento) ofertado. ■ Não tome líquidos quentes nem fume enquanto estiver com a criança no colo. 
Afogamento ■ Nunca deixe a criança sozinha na banheira ou em bacia. ■ Não deixe sua criança 
próxima a baldes, tanques, vasos, cacimbas, poços e piscinas. Mesmo pouca água pode causar 
afogamento. 
Acidentes no transporte ■ A criança nesta idade deve ser transportada no bebê-conforto ou no 
conversível (cadeira em forma de concha, levemente inclinada, colocada no banco de trás do carro, 
voltada para o vidro traseiro, conforme orientações do fabricante, segundo estabelece o Código de 
Trânsito Brasileiro). 
Dos 6 Meses aos 2 Anos 
Quedas e ferimentos ■ Coloque barreiras de proteção nas escadas e redes de proteção 
ou grades nas janelas. ■ Certifique-se de que o tanque de lavar roupas e as pias (ou 
lavatórios) estejam bem fixos, para evitar que caiam e machuquem a criança, caso ela 
se pendure ou se apoie neles. 
Envenenamento ■ Mantenha produtos de limpeza (água sanitária, detergente) e 
medicamentos fora do alcance da criança. Coloque esses produtos em locais altos e, se 
possível, trancados. ■ Não utilize embalagens de bebidas para colocar produtos de 
limpeza e inflamáveis como querosene. ■ Evite o acesso da criança a produtos como 
venenos (contra ratos, formigas, mosquitos, moscas) e a produtos inflamáveis (álcool e 
removedor de esmalte, por exemplo). 
Queimaduras ■ Restrinja o acesso da criança a cozinha. ■ No fogão use as bocas de trás 
e deixe os cabos das panelas voltados para o centro. ■ Fique atento ao forno ligado, ao 
ferro de passar roupas e ao aquecedor. ■ Coloque protetores nas tomadas. ■ Evite fios 
elétricos soltos e ao alcance da criança. 
FERRO 
ORIENTAÇÕES GERAIS: