Sibilância e Bronquiolite Aguda

Prévia do material em texto

1. Sibilância em Lactentes: Bronquiolite
- Definições e fisiopatologia geral
· Sibilo: produção de um som musical e continuo que se origina de oscilações em vias aéreas estreitadas, é ouvido principalmente na expiração como resultado de obstrução crítica das vias aéreas.
· Sibilância monofônica: som de tom único produzido nas vias aéreas maiores durante a expiração (traqueomalácia distal e bronqueomalácia).
· Sibilância polifônica: quando há estreitamento disseminado das vias aéreas causando vários sons (ar que se move através de diferentes níveis de obstrução ao fluxo, conforme observado na asma. 
· Quando o som ocorre nas vias aéreas extratorácicas durante a inspiração é chamado de estridor.
· Lactentes: mais propensos a sibilos que crianças mais velhas e adultos pela diferença no mecanismo de mecânica pulmonar. A obstrução ao fluxo é aferrada pelo calibre e complacência. 
· RN: com parece torácica mais complacente, a pressão para dentro produzida na expiração submete as vias aéreas intratorácicas a um colapso. Diferenças de composição das cartilagens traqueais e no tônus do músculo liso das vias aéreas aumentam a capacidade de colapso das vias aéreas de lactentes em comparação com crianças mais velhas. Isso combinada torna o lactente mais propenso a sibilância.
· Influências imunológicas e moleculares podem contribuir para a propensão do lactente a sibilar. Em comparação com crianças mais velhas e adultos, tendem a ter níveias mais elevados de linfócitos e neutrófuilos em ves de mastócitos e eosinófulos, no líquido do lavado broncoalveolar.
· Sibilância associada a vários fatores: nutrição fetal, tabagismo materno, complicações maternas no pré-natal e parto, exposição a ATB no pré-natal e parto, exposição a altos níveis de alérgicos ambientais e adiposidade infantil elevada. Infecções na infância citadas como fator de risco, incluindo vírus sincicial respiratório (VSR), rinovírus, CMV, metapneumovírus humano, bocavírus, adenovírus e Chalamydia pneumoniae. 
· Mediadores inflamatórios implicados na sibilância: histamina, citocinas, leucotrienos e interleucinas. Em conjunto, exposição fetal e/ou pós-natal inicial poderiam causar “programação” do pulmão que acaba afetando estrutura e função;
- Etiologia
· Sibilância em lactente normalmente resulta de inflamação (geralmente bronquiolite). Contudo, há várias causas. 
- Bronquiolite Aguda e Inflamação das Vias Aéreas
· Infecção pode causar obstrução ao fluxo pelo estreitamento interno das vias aéreas.
· Bronquiolite Aguda: predominantemente viral. VSR é responsável por mais de 50% dos casos.
· Outros agentes: parainfluenza, adenovírus, rinovírus e Mycoplasma.Novos agentes patogênicos: metapneumovírus humano e bocavírus humano que podem ser causa primárias ou coinfecção com VSR.
· Pneumonia bacteriana é muito confundida clinicamente com a bronquiolite, mas não existe evidência de causa bacteriana para bronquiolite que é raramente seguida por superinfecção bacteriana. Infecção concomitante com bronquiolite viral e coqueluche tem sido descrita. 
· Bronquiolite é mais comum em meninos, naqueles que não foram amamentados e nos que vivem em condição de superpopulação. Risco maior em lactentes com mães jovens ou que fumaram na gravidez. Membros mais velhos da família são fonte comum de infecção (esses podem apresentar sintomas leves, pois o edema bronquiolar é mais bem tolerado)
· Nem todos os lactentes infectados desenvolvem a doença, Fatores anatômicos e imunológicos desempenham papel significativo na gravidade da Sd clínica, tal como a natureza do agente viral.
· Lactentes com vias aéreas menores e função pulmonar diminuída têm evolução mais grave. Infecção por VSR incita reação de complexos imunes. Eosinófilos degranulam-se e liberam proteína catiônica, que e citotóxica para o epitélio das vias aéreas. Imunidade inata desempenha papel significativo e pode depender de polimorfismos dos receptores toll-like, inteferons, interleucinas e do fator nuclear κβ. Quimiocinas e citocinas (como TNF-α) podem ser expressas diferentemente dependendo do vírus envolvido. Coinfecção com mais de um vírus também pode alterar as manifestações clínicas e/ou gravidade da apresentação.
· Bronquiolite aguda é caracterizada por:
· Obstrução bronquiolar com edema, muco e restos celulares.
· Mesmo pequeno espessamento da parede brônquica afeta significativamente o fluxo aéreo (porque a resistência é inversamente proporcional à quarta potência do raio da passagem de ar). Resistência nas vias aéreas aumenta durante inspiração e expiração, obstrução respiratória resultante leva ao aprisionamento de ar precoce e hiperinsuflação. Se obstrução se tornar completa, haverá reabsorção do ar distal aprisionado e criança desenvolverá atelectasia.
· Hipoxemia é consequência do desequilíbrio de ventilação-perfusão no início. Com a doença obstrutiva grave e fadiga respiratória, pode haver hipercapnia.
· Causas infecciosas crônicas de sibilância devem ser consideradas nos lactentes que não apresentam um curso clinico habitual. Fibrose cística é uma das entidades, suspeita aumenta em um pcte com sintomas respiratórios persistentes, baqueteamento digital, má absorção, incapacidade de crescimento, anormalidades eletrolíticas ou resistência ao tratamento broncodilatador.
· Alergia e asma são causas importantes de sibilância e geram o maior numero de questões dos pais de um lactente com sibilância.
· Asma: inflamação das vias, hiper-reatividade brônquica e reversibilidade da obstrução.
· Os 3 padrões identificados na sibilância do latente são o sibilante precoce transitório, sibilante persistente e o sibilante de início tardio. São vistos em 19,9%, 13,7% e 15% da população geral, respectivamente, com o restante da população (50%) que nunca sibila antes de 6 anos de idade.
· Sibilante precoce transitório: sibila pelo menos uma vez com uma infecção respiratória inferior antes dos 3 anos, mas não sibila novamente.
· Sibilante persistente: episódio de sibilância antes dos 3 anos e ainda apresentava sibilos aos 6 anos de idade.
· Sibilante de início tardio: não tem sibilos antes dos 3 anos, mas apresenta sibilos por volta dos 6.
· De todos os lactentes com sibilos antes de 3 anos, quase 60% param até os 6 anos.
- Manifestações Clínicas
· História: Descreve evento recente, incluindo início, duração e fatores associados. História do nascimento (semanas de gestação, admissão em UTI neo, intubação ou necessidade de oxigênio), complicações maternas (infecção por Herpes simples ou HIV e exposição pré-natal à fumaça).
· História clínica pregressa: qualquer comorbidade, entre elas síndromes ou associações. 
· História familiar: fibrose cística, imunodeficiências, asma em parente de primeiro grau ou qualquer outra condição respiratória recorrente.
· História social: se há fumante em casa, dentro ou fora, exposição a creches, número de irmãos, ocupações dos habitantes da casa, animais de estimação, contato com pacte tuberculoso e limpeza do ambiente doméstico. 
· Exame físico: sinais vitais, atenção à frequência respiratória e saturação de O2, sibilância é o principal achado. Ausculta revela crepitações finas ou sibilos evidentes com prolongamento da fase expiratória da respiração. 
· Sibilância produz silvo expiratório que pode ser poli ou monofônico. Sibilância bifásica pode ocorrer se houver obstrução central grande da via.
· Grau de taquipneia nem sempre se correlaciona com o grau de hipoxemia ou hipercapnia, de modo que a oximetria de pulso e determinação não invasiva de CO2 são essenciais
· Trabalho respiratório significativamente aumentado com dilatação nasal e retrações.
· Obstrução completa do fluxo de ar pode eliminar a turbulência que causa a sibilância, assim, sua ausência audível não é tranquilizadora se o lactente mostrar outros sinais de angústia respiratória. 
· Sons respiratórios quase inaudíveis sugerem gravidade com obstrução brônquica quase completa.
· Ventilação deve ser observada e teste com broncodilatador pode ser necessário para avaliar qualquer alteração na sibilância após o tratamento.Auscultar no pescoço ajuda a diferenciar os sons das vias aéreas superiores e inferiores. Presença de estridor deve ser pesquisada durante a inspiração.
· Sinais de angústia respiratória:
· Taquipneia;
· Esforço respiratório aumentado;
· Batimentos das asas do nariz;
· Tração traqueal;
· Retração subcostal e intercostal;
· Uso excessivo de musculatura acerssória;
· Vias aéreas superiores: sinais de atopia (cornetos edemaciados e lesões arredondadas na orofaringe posterior) podem ser avaliados em lactentes mais velhos.
· Útil avaliar a pele e pesquisar eczema e qualquer hemangioma importante; lesões medianas podem ser podem ser associadas a uma lesão intratorácica.
· Baqueteamento digital deve ser observado.
· Hiperinsuflação dos pulmões pode permitir palpação de fígado e baço.
· Bronquiolite Aguda: geralmente precedida por um contato mais velho com uma síndrome respiratória menor dentro da semana precedente. Primeiro lactente desenvolve leve infecção do trato respiratório superior com espirro e rinorreia hialina. Pode haver diminuição do apetite e febre de 38,5-39ºC, embora a T possa variar de subnormal a acentuadamente elevada. Gradualmente se inicia angústia respiratória com tosse sibilante paroxística (súbita, incontrolável e curta – de 5 a 10 em uma única inspiração), dispneia e irritabilidade. Muitas vezes está taquipneico o que interfere na alimentação. Não costuma ter outras queixas sistêmicas, como diarreia ou vômito. Apneia pode ser mais proeminente que a sibilância, precocemente no curso da doença, em particular em lactentes muito jovens (<2 meses) ou prematuros.
- Avaliação Diagnóstica
· Avaliação inicial depende da etiologia provável da sibilância; radiografia de tórax, incluindo imagens posteroanterior e lateral, é justificada em muitos casos e para lactentes com angústia respiratória, mas não é indicada rotineiramente para bronquiolite não complicada. 
· Infiltrados são mais frequentes e lactentes sibilantes que tem StO2 < 93%, gemência, dimin. Lição do murmúrio vesicular, relação inspiratória para expiratória prolongada e estertoração. 
· Oximetria de pulso é indicada uma vez que hipóxia é comum em bronquiolite e pode significar envolvimento difuso, aprisionamento de ar, desequilíbrio da relação ventilação/perfusão e atelectasia.
· Radiografia de tórax porde ser útil para avaliar hiperinsuflação (comum em bronquiolite e pneumonia viral), atelectasia, sinais de doenças crônicas (bronquiectasia) ou lesão que ocupe espaço causando compressão da via aérea.
· Teste com broncodilatador pode ser diagnóstico e terapêutico pois são capazes de reverter asma, mas não afetam obstrução fixa. Broncodilatadores podem piorar sibilância causada por traqueomalácia e broncomalácia.
· Teste de suor para avaliar fibrose cística e a avaliação do estado básico de imunidade é razoável em lactentes com sibilância recorrente, insuficiência do crescimento ou cursos complicados.
· Avaliação mais aprofundada inclui: seriografia esôfago-estômago-duodeno, tomografia computadorizada de tórax, broncoscopia, lavado broncoalveolar, biópsia ciliar, teste pulmonar funcional do lactente, estudo por vídeo da deglutição e pHmetria. Podem ser considerados procedimentos diagnósticos de segunda linha em pctes complicados.
· Diagnóstico de bronquiolite aguda é clínico, em particular no lactente previamente sadio que apresenta um episódio de sibilância pela 1ª vez durante um surto na comunidade. Radiografia de tórax pode revelar pulmões hiperinsuflados com atelectasias irregulares, mas não é indicada em todos os pctes.
· Contagem de leucócitos e diferencial são geralmente normais.
· Testes virais (rt-PCR, imunofluorescência rápida ou cultura viral) são uteis se o diagnóstico for incerto ou para fins epidemiológicos, mas sem indicação na bronquiolite não complicada.
· Uma vez que infecção bacteriana concomitante (sepse, pneumonia, meningite) é altamente improvável, a confirmação da bronquiolite viral pode evitar a necessidade de uma avaliação de infecção em um lactente febril com ais de 28 dias e auxiliar nos cuidados respiratórios e no isolamento, caso o pcte necessite de hospitalização
- Tratamento
· Resposta aos broncodilatadores é imprevisível, independentemente da causa, mas sugere um componente de hiper-reatividade brônquica. É apropriado administrar aerossol de albuterol e observar de maneira subjetiva a resposta.
· Em lactentes com < 3 anos, é aceitável continuar a administração de medicações inaladas por meio de um dosímetro-inalador com máscara e espaçador se um benefício terapêutico for demonstrado. Tratamento deve ser continuado em todo paciente com exacerbação de asma por doença viral.
· Respondeu mal a broncodilatador: broncomalácia ou traqueomalácia: usar brometo de ipratrópio.
· Corticosteroides inalatórios: justificado em pacientes que respondeu a múltiplas séries de corticoesteroides orais, tem sibilância moderada a grave ou uma história importante de atopia, incluindo alergia alimentar ou eczema. São apropriados como terapia de manutenção para aqueles que respondem bem ao broncodilatadores. Seu uso em lactentes com sibilância pela primeira vez ou naqueles que não justifica hospitalização é controverso.
· Lactente com bronquiolite aguda que apresenta angústia respiratória (hipóxia, incapacidade de se alimentar via oral, apneia, taquipneia extrema) devem ser hospitalizados. Fatores de risco para doença grave:
· Idade < 12 semanas;
· RNPT; 
· Comorbidade: cardiovascular, pulmonar, neurológica ou imunológica;
· Base do tratamento é de suporte. Crinaça hipoxêmica deve receber:
· O2 umidificado frio;
· Evitar sedativo porque deprime movimento respiratório;
· Normalmente fica mais confortável sentado com a cabeça e tórax elevados em ângulo de 30º com o pescoço estendido.
· Há um pequeno risco de aspiração de alimentação oral em lactentes com bronquiolite devido à taquipneia e ao aumento do esforço respiratório.
· Se houver qualquer risco do aumento do desconforto respiratório que torne necessária a intubação traqueal, o lactente não deve ser alimentado por via oral, mas mantido com líquidos para-enterais. Aspiração frequente de secreção nasal e oral, muitas vezes, produz alívio da angústia ou cianose. A aspiração é parte essencial do tratamento da bronquiolite. O2 é definitivamente indicado para todos os lactentes com hipóxia. Terapia com cateter nasal de alto fluxo pode reduzir a necessidade de intubação em pctes com iminente insuficiência respiratória.
· Certo número de agentes foi proposto como terapia adicional para bronquiolite.
· Broncodilatadores: melhora a curto prazo nas características clínicas. Devem ser colocados no contexto de possível efeitos adversos e falta de qualquer evidência indicando melhora no curso geral da doença. Seu benefício não foi evidenciado na bronquiolite não complicada.
· Corticosteroides para-enterais, orais ou inalados: usados para bronquiolite apesar de estudos conflituantes e negativos. Não são recomendados em lactentes previamente sadios com VSR
· Ribavirina: agente antiviral administrado por aerossol, tem sido usado por lactentes com VSR com doença cardíaca congênita ou doença pulmonar crônica. Não há evidência convincente de impacto positivo no curso da doença.
· ATB: nenhum valor a não ser que haja infecção bacteriana concomitante.
· Não há suporte para administração de imunoglobulina anti-VSR durante episódio agudo de bronquiolite por VSR em lactente previamente saudável.
· Epinefrina nebulizada + dexametasona tem sido utilizada com algum sucesso, mas estudos adicionais são necessários para confirmar eficácia e investigar efeitos adversos a longo prazo antes da combinação ser recomendada.
· Salina hipertônica nebulizada: relatado algum benefício e pode encurtar o tempo de permanência hospitalar.
· Estudo sugeriu que terapia realizada conforme a necessidade com epinefrina inalatória ou solução salina foi mais eficaz do que a dose fixa programada.
· Heliox administrado por máscara ajustada ou por pressão positiva contínua nas vias aéreas tem algum benefício em pctes acometidoscom bronquiolite moderada a grave.
· Pcte de baixo risco com bronquiolite e necessidade de oxigênio podem ter alta para receber oxigenoterapia domiciliar (10%). Critérios para alta:
· Características clínicas típicas: sem apneia, sibilo ± crepitações.
· 2 meses a 2 anos de idade.
· Primeiro episódio de sibilância.
· Doença durante o período de VSR.
· Secreções controladas pelos pais por meio de aspiração.
· Casa sem fumante, família confiável e com bom acesso aos serviços de saúde e < 1828 metros de altitude.
· Ausência de aspecto tóxico ou doença bacteriana comprovada.
· Ausência de ameaça a vida evidente.
· Doenças cardíacas, pulmonares, imunodeficiências ou neuromusculares.
· Necessidade de oxigênio basal antes da doença atual.
· Doença leve com boa alimentação e estado alerta e ativo.
· Retrações mínimas.
· Frequência respiratória < 50 irpm.
· Oxigenação > 90% em 0,5 L/min de O2.
+ Todo paciente deve ter acompanhamento no prazo de 24 horas da alta do pronto-socorro pelo seu provedor de cuidados primários ou pela equipe do pronto-socorro.
+ Fisioterapia respiratória não melhora o curso da doença em lactentes hospitalizados com bronquiolite que não estão sob ventilação mecânica.
- Prognóstico
· Lactentes com bronquiolite aguda apresentam alto risco de maior comprometimento respiratório nas primeiras 48-72hrs depois do início da tosse e dispneia; a criança pode estar extremamente doente com desconforto respiratório, apneia e acidose respiratória.
· Taxa de mortalidade < 1% com morte atribupivel a apneia, parada respiratória ou desidratação grave. Depois desse período crítico os sintomas podem persistir (duração média é de 14 dias). 10% sintomáticos por 3 semanas.
· Há incidência mais alta de sibilância e asma em crianças com história de bronquiolite inexplicada pela história familiar ou outras síndromes atópicas.
· Não se sabe se bronquiolite predispõe resposta imune, que se manifesta como asma mais tarde, ou se esses lactentes têm predisposição inerente para asma que é meramente desencadeada pelo episódio viral.
- Prevenção
· Redução na gravidade e incidência é possível por meio da administração de imunoglobulina hiperimune anti-VSR por via intravenosa e palivizumabe, anticorpo monoclonal IM à proteína F do VSR, antes e durante a estação do VSR.
· Palivizumabe é recomendado para lactentes < 2 anos com doença pulmonar crônica, história de prematuridade e algumas formas de doença cardíaca congênita.
· Higiene meticulosa das mãos é a melhor medida para prevenir transmissão nosocomial.