Acessos Vasculares

Prévia do material em texto

Acessos Vasculares
Introdução
Os acessos vasculares são essenciais para monitorização
hemodinâmica e condutas terapêuticas que envolvem
administração de fármacos e fluidos. Eles também
permitem a introdução de dispositivos terapêuticos como
marcapassos e dispositivos de hemodiálise. Entre os
acessos venosos, as opções mais comuns são o acesso
periférico (realizado em veias dos membros superiores e
inferiores e jugular externa) ou acessos centrais
(realizado nas veias jugular interna, subclávia e femoral,
além de cateteres centrais de inserção periférica - PICC).
Obs.: também se pode realizar a punção da veia axilar
e, certas drogas, podem apresentar outras vias de uso
como a traqueal e a via cardíaca nas toracotomias.
Acesso Venoso Periférico
É a introdução de dispositivos penetrantes em veias
periféricas, usado na administração rápida de fluidos e
medicações, pois, pela lei de Poiseuille, o fluxo é maior
quanto maior o calibre e menor o comprimento do tubo.
Materiais: são necessários materiais para higienização,
como gaze e algodão embebidos em álcool, garrote,
dispositivos vasculares, seringa e equipo, esparadrapo,
fita micropore ou fixador de acesso e Descarpack.
Dispositivos vasculares: podem ser agulhados (butterfly
ou scalp) ou com estrutura flexível e mandril agulhado
removível (jelco, abocath ou Introcan). Ambos usam a
unidade Gauge (G), que possui cores e medidas padrão,
em que quanto maior o Gauge (19-27 no scalp e 14-24
no jelco), menor o calibre. O scalp é mais rápido e tem
menor custo, sendo restrito a pequenos volumes e com
vida útil de até 24 horas (por ser agulhado, lesiona o
vaso com facilidade). O jelco tem menos chance de
hematomas e transfixação venosa, administra maiores
volumes e tem maior vida útil (até 72 horas).
Sítios de punção: se dão em veias superficiais, sendo
realizados nos membros e na região cervical. A veia
puncionada deve apresentar trajeto retilíneo, não ser
lesionada ou esclerosada, sendo preferível iniciar com as
veias distais até as proximais. No membro superior,
destacam-se as veias dorsais da mão, veias do polo
cefálico do antebraço e as veias cefálica, basílica e
mediana do cotovelo (além de suas comunicantes). No
membro inferior, usa-se a safena magna na região
pré-maleolar, embora seja emergencial e não preferível
pelo risco de fenômenos tromboembólicos. No pescoço,
usa-se a jugular externa.
Técnica: deve-se identificar o paciente, explicá-lo e
preparar o material, higienizar as mãos e calçar as luvas.
Garrotea-se 5-10 cm acima do local de punção, para
visualizar a veia (a abertura e fechamento do membro
facilitam a visualização). Realiza-se antissepsia com
solução alcoólica, traciona-se a pele para introduzir o
cateter com o bisel para cima em ângulo de 30-45 graus
e, quando apresentar refluxo (chegou ao vaso), o ângulo
é superficializado para 15 graus (nos jelcos, fixa-se a
agulha e se desliza o tubo plástico, retirando a agulha).
Então, deve-se soltar o garrote, conectar a seringa
contendo solução fisiológica para aspirar o sangue e
garantir que não haja infiltração ou dor no acesso. Logo
após o equipamento é conectado, fixa-se o curativo e
identifica-se o paciente, descartando os materiais.
Complicações: inclui transfixação do vaso, hematomas
ou soromas e, tardiamente, podem incluir flebite,
trombose, tromboflebite e infecções. Para evitá-las é
importante mobilizar o mínimo possível a região e trocar
o sítio de punção em, no máximo, 72 horas.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Acessos Vasculares
Acesso Venoso Central
Consiste na canulação de uma veia em que o cateter
chega até a veia cava superior, a cava inferior ou o átrio
direito, sendo geralmente realizado nas veias profundas
e mais calibrosas (subclávia, jugular interna e femoral),
mas podendo ser de inserção periférica (CCIP). Esses
acessos podem ter curta, média ou longa permanência.
Indicações: no contexto da urgência, esse acesso é usado
quando não se consegue um acesso periférico ou quando
ele não cumpre com o objetivo desejado. Assim, ele é
utilizado na monitorização da pressão venosa central,
saturação de O2 venoso, na inserção de marcapasso,
nutrição parenteral, infusão de quimioterápicos e drogas
vasoativas (soluções hiperosmolares ou vasoativas são
irritativas e gerariam flebite no acesso periférico).
Também é usado na hemodiálise e plasmaférese (em
que, pelo maior calibre, usa-se o cateter de Shilley).
Contraindicações: geralmente são relativas, pois é um
procedimento de urgência. Assim, não se realiza em
sítios em que há infecções, ferimentos e queimaduras,
distorções anatômicas, vasculites, canulações prévias ou
veias esclerosadas, além de lesão distal. Também se
devem considerar locais em que houve radioterapia
prévia, se há distúrbios da coagulação graves ou
anticoagulação, além de pacientes combativos. Extremos
de peso também podem dificultar o procedimento.
Materiais: há o material para antissepsia do local, com
pinças, solução degermante e alcoólica, além de luvas
estéreis, máscara, óculos de proteção e gorros. Há ainda
anestésicos locais como lidocaína, campos estéreis,
gazes, agulhas e seringas estéreis com soro para salinizar
o acesso. Usa-se o kit de canulação com o cateter venoso
central acoplado a(os) lúmen(s) (pode ser mono, duplo
ou triplo-lúmen), fio-guia, seringa, agulha de punção,
dilatador, bisturi e as peças de fixação (borboletas). Por
fim, há porta-agulhas, pinça, tesoura, fio de náilon e fita
microporosa (fixação do acesso), além de descartes.
Sítios de punção: a escolha do local de punção se associa
principalmente à experiência clínica do médico, bem
como ausência de fatores que o impossibilitem (traumas,
malformações congênitas, infecções, fraturas e tumores).
Quando há doença pulmonar unilateral como
pneumonias, derrame pleural ou pneumotórax, deve-se
dar preferência para puncionar o mesmo lado, uma vez
que evita comprometimento do pulmão contralateral por
uma eventual complicação relacionada ao procedimento.
⇒ Veia subclávia: a punção é realizada com o paciente
em trendelemburg, com o médico lateral ao paciente e
ipsilateral à punção. O ponto de referência é entre a
clavícula e o arco costal, no ponto médio da clavícula,
com angulação pequena (superficial à artéria) e de modo
praticamente horizontal e direcionando para o manúbrio.
Esse vaso possui uma bainha que mantém sua patência
no choque e possui menor chance de infecções, mas não
é compressivo caso a artéria subclávia seja lesada,
havendo risco de pneumotórax elevado. É preferível
realizar o procedimento na veia subclávia direita, pois a
cúpula pleural é menor (menor chance de pneumotórax),
o trajeto ao átrio direito é retilíneo e o ducto torácico
desemboca à esquerda (menor chance de quilotórax).
⇒ Veia jugular interna: a punção é realizada com o
paciente em Trendelemburg e com a cabeça rotacionada
contralateralmente, podendo usar coxim interescapular e
o médico atrás e ipsilateral. A maioria das punções é
realizada dentro do trígono de Sedillot, entre as cabeças
esternal e clavicular do esternocleidomastóideo e a
clavícula, podendo a abordagem ser anterior (no ápice
do trígono, em ângulo de 30 graus e direcionando para o
mamilo) ou posterior (lateral, direcionado à fúrcula). É
compressivo e há melhor posicionamento do cateter,
sendo desvantagens o colabamento da veia no choque e
a possível punção inadvertida da carótida, traqueia e
nervo laríngeo, além de poder gerar pneumotórax.
⇒ Femoral: é realizada com o membro inferior em leve
abdução e rotação externa, sendo o ponto de referência a
artéria femoral (a punção é medial a seu pulso), 5 cm
abaixo do ligamento inguinal e em um ângulo de 45
graus direcionado à veia cava cranialmente. É um sítio
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Acessos Vasculares
compressivo, mais fácil de ser posicionado e mais
indicado em coagulopatias, mas possui risco adicional
de trombose venosa e infecções.
Técnica: para fins didáticos, a técnica pode ser dividida
no momento da paramentação, da anestesia, da inserção
do guia, na inserção do cateter e na fixação doacesso.
⇒ Paramentação e antissepsia: deve-se identificar o
paciente e explicá-lo, colocado em posição. Após isso,
há paramentação para procedimento para degermação do
local e, em seguida, escovar a mão para realizar a
paramentação estéril. o local é então limpo com solução
alcoólica, são postos campos estéreis e salinizam-se as
vias de acesso, testando todos os lúmens.
⇒ Anestesia: realiza-se a aspiração do anestésico e
injeção dos botões anestésicos subcutâneos na área.
⇒ Punção venosa e introdução do guia: com a agulha e
seringa de punção, insere-se até o refluxo de sangue,
retirando então a seringa e inserindo o fio-guia através
do lúmen da agulha e, após isso, essa é retirada (o
fio-guia não pode ser solto em nenhum momento).
⇒ Inserção do cateter: há a introdução do dilatador pelo
guia (a incisão com um bisturi pode facilitar essa
dilatação cutânea), que depois é retirado. Em seguida,
introduz-se o cateter venoso por dentro do fio-guia, até
que saia por uma das vias do acesso, permitindo então
que se insira o cateter enquanto se retira o fio-guia.
⇒ Fixação do dispositivo: após isso, testa-se a
permeabilidade e o refluxo de sangue do acesso e esse é
fixado à pele com as borboletas e por pontos simples.
Em seguida, realiza-se limpeza do local e curativo,
descartando-se os materiais adequadamente.
Complicações: agudas incluem hemorragias (devem ser
pressionadas e pode ser preciso uso de curativo com
adrenalina), hematomas, punção arterial, pneumotórax,
hemotórax e arritmias (verificar se houve lesão das
câmaras direitas), ou inserção completa do guia.
Tardiamente, podem ocorrer infecções e tromboses.
Nesses sentidos, os principais cuidados são auscultar o
pulmão, solicitar radiografia de tórax ou ecocardiograma
para confirmar a posição do cateter, manuseá-lo apenas
com a correta higiene, trocar os curativos e observar
sinais precoces de infecção.
Obs.: acessos venosos centrais podem ser guiados por
ultrassonografia, utilizando-se o transdutor envolto em
um plástico estéril para possibilitar seu contato com a
pele, sendo esse transdutor posicionado de modo
longitudinal ou transversal para permitir uma boa
visualização do estado interno da veia, observando
lesões tromboembólicas, escleroses entre outras.
Venostomia
A venostomia ou dissecção venosa consiste em um
importante acesso quando a via percutânea se mostra
falha. Ela consiste basicamente na exposição do vaso por
uma incisão direta, permitindo sua visualização e
introdução de um cateter.
Sítios utilizados: a venostomia geralmente é realizada na
veia safena, já que a localização pré-maleolar é um
ponto anatômico frequente e seguro. Entretanto, há
outros sítios disponíveis como as veias basílica e
cefálica, a veia femoral e a facial (em crianças).
Materiais: são utilizados materiais para contenção,
solução antisséptica (tintura de iodo e álcool à 70%),
além de bisturi e lâmina, pinça hemostática,
porta-agulha, ampola de lidocaína, agulhas subcutâneas
de 20 a 25 gauges, seringas de 2-10 ml, cuba de soro,
campos cirúrgicos e materiais de paramentação estéril.
Técnica: inicialmente, o membro deve ser fixado,
realizado a antissepsia e paramentação estéril. Em
seguida, realiza-se a anestesia do local, que deve ser
coberto por um campo cirúrgico, sendo proximalmente
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Acessos Vasculares
coberto por um torniquete. Após isso, realiza-se uma
incisão transversa acima e anterior ao maléolo medial,
tendo essa um tamanho de 1-2 cm. Em seguida, a região
é limpa com gaze estéril e se utiliza uma pinça
hemostática curva paralela ao vaso para dissecar aquela
incisão no sentido de identificar a veia, que deve então
ser exposta em toda sua circunferência. Então, usam-se
pinças hemostáticas para fixar com fio 5-0 absorvível
em suas duas extremidades. Em seguida, deve-se realizar
a incisão no vaso com uma tesoura, atingindo ⅓ da sua
circunferência, fixando os fios e introduzindo a cânula
para observar o retorno venoso. Em seguida, pode-se
retirar o torniquete. Em seguida, checa-se a patência do
sistema, sutura-se o cateter e pele, colocando um adesivo
sobre essa e se descartam os materiais.
Complicações: as principais complicações incluem a
irritação da parede do vaso, lesão vascular acidental,
embolia e hemorragias por com vasoespasmo, além de
flebite, tromboflebite e infecções.
Acesso Intraósseo
O acesso intraósseo é a canulação por uma agulha rígida
e calibrosa da medula óssea dos ossos longos, o que
permite infusão de diversas drogas e grande volume de
líquido na impossibilidade de se obter acesso periférico.
Indicações: seu uso é mais comum em crianças, mas
pode ser usado em adultos na parada cardiorrespiratória,
além de queimaduras e politraumas extensos em que não
se consegue realizar o acesso periférico. As
contraindicações são infecções ou queimaduras locais,
osteogênese imperfeita, fraturas e osteoporose, mas, a
depender do contexto, pode ser a única alternativa.
Materiais: incluem antissépticos, luvas, máscara e gorro,
campo estéril, agulha de punção intraóssea, soluções
salinas, esparadrapo e descarte. As agulhas intraósseas
podem ser introduzidas manualmente, por impacto
(acopladas a sistema de molas) ou serem motorizadas.
Sítios de punção: geralmente realizada na tíbia proximal
ou fêmur distal, mas pode ser realizada na crista ilíaca,
úmero proximal (crianças) ou esterno (adultos).
Técnica: após explicar o procedimento e realizar a
paramentação com materiais estéreis, deve-se realizar a
antissepsia do local e, se possível, cobri-lo com campo
estéril. Em seguida, deve-se introduzir a agulha
perpendicularmente ou a 15 graus em crianças (quer seja
manualmente, promovendo a ativação do sistema de
molas ou então utilizando a pistola motorizada) até que
haja redução abrupta da resistência. Em seguida,
retira-se o mandril, realiza-se aspiração e lavagem do
acesso (observando presença de extravasamentos), então
se conecta o equipo, esse é fixado com o esparadrapo,
imobiliza-se o membro e os materiais são descartados.
Complicações: são infrequentes e incluem fraturas,
extravasamento de fluídos (penetração incompleta),
síndrome compartimental, osteomielite e abscesso,
sendo a embolia gordurosa rara e pouco significativa. O
acesso não deve ser mantido por mais de 24 horas.
Gasometria Arterial
A gasometria arterial se trata de um acesso temporário a
uma artéria para retirada de uma amostra de sangue que
permita a análise de alguns parâmetros como pH,
Saturação de O2, pCO2, pO2 e bicarbonato. Ela é feita
sempre que há necessidade de verificar os parâmetros
acidobásicos do paciente, como em quadros de
insuficiência respiratória e cetoacidose diabético.
Materiais: é necessário o uso de luvas, algodão e solução
asséptica, além de seringa heparinizada (impede que
haja coagulação do sangue) e uma agulha.
Locais de punção: como são procedimentos arteriais, a
gasometria sempre será realizada em locais que se sente
o pulso. Geralmente, a primeira escolha é a artéria
radial, podendo-se utilizar também a femoral, braquial
ou ulnar, a depender da disponibilidade do paciente.
Técnica: o mais comum é a realização da gasometria na
artéria radial, a qual precede a avaliação pelo teste de
allen, em que se comprime as artérias ulnar e radial do
paciente, solicita-se a movimentação ativa e se solta a
ulnar, verificando se há preenchimento vascular da mão
(indicando que a artéria ulnar está pérvia). Após a
antissepsia das mãos e do local, pode-se colocar a agulha
em ângulo de 30-45 graus (90 se em artérias maiores
como a femoral) no local em que se sente o pulso,
colocando-a entre os dois dedos. Ao introduzir a agulha,
ela é aspirada e, quando o sangue for colhido, a agulha é
retirada e comprime-se com o algodão por um tempo
maior e a amostra é levada à máquina de gasometria.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Acessos Vasculares