Exame Clínico (TEE1) - Anamnese

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ADDONAI TEIXEIRA MED20 - FPS 
 
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Anamnese (aná – trazer de novo + mnesis - 
memória) significa trazer de volta à mente 
todos os fatos relacionados com a doença e 
com o paciente. É a parte mais importante e 
difícil do método clínico. E ela tem uma 
posição ímpar e insubstituível na prática 
médica pois é o pilar da relação médico-
paciente. 
Em essência, a anamnese consiste numa 
entrevista realizada oralmente, exceto em 
casos especiais, que podem se utilizar de 
Libras, da palavra escrita ou da participação 
de intérpretes/tradutores. 
Anamnese é o melhor instrumento para fazer 
triagem e analisar os sintomas, reconhecer 
problemas de saúde e preocupações e 
registrar a maneira como a pessoa responde 
a essas questões. E, mais importante, na 
maioria dos pacientes, o fator isolado mais 
importante para se chegar a um diagnóstico. 
Possibilidades e objetivos da anamnese: 
1. Boa relação médico-paciente; 
2. Conhecer os determinantes 
epidemiológicos; 
3. Montar a história clínica; 
4. Registrar e desenvolver promoção da 
saúde; 
5. Avaliar o estado de saúde atual e 
passado do paciente considerando todos 
os fatores que influenciam no processo 
saúde-doença; 
6. Conhecer os hábitos de vida, 
condições socioeconômicas e culturais; 
7. Avaliar os sintomas de cada sistema 
corporal; 
Existem algumas maneiras diferentes de se 
fazer anamnese: 
- Deixar o paciente relatar livremente de 
forma espontânea sem nenhuma 
interferência; 
- Anamnese dirigida, na qual o médico 
conduz de maneira mais objetiva (deve 
exigir rigor técnico na realização); 
- Uma mista, que seria deixar o paciente 
relatar de maneira espontânea inicialmente, 
e depois conduzir. 
De qualquer forma, o método clínico da 
anamnese é flexível e uma boa entrevista, 
ou diálogo, consiste na coleta de dados 
que serão elaborados e bem aproveitados. 
Existe um tipo específico de paciente que é 
o informado ou expert. Nesse caso, se deve 
passar pelo processo de análise crítica das 
expressões e coerência das correlações 
estabelecidas por ele junto a ele. E, assim 
como com os outros tipos de pacientes, 
deve-se ter cuidado com as interpretações 
que ele faz dos seus sintomas e tratamentos. 
A anamnese é uma etapa importante e de 
aprendizado lento, portanto, até o 
examinador conseguir achar atalhos que 
não prejudiquem a entrevista, ela pode 
durar muitos minutos. 
A pressa é o erro técnico mais grosseiro que 
se pode cometer durante numa anamnese 
e pode resultar em consequências graves 
no atendimento. 
Outro erro técnico que deve ser evitado 
constantemente é o espírito preconcebido 
(pode ser uma tendência natural do 
examinador), que seria uma tendência de 
direcionar a anamnese. 
Caso o paciente assuma a condução da 
entrevista, o examinador deve a tomar de 
volta de maneira habilidosa, mas não-hostil. 
Recomendações para uma boa anamnese: 
1. Aproveitar a oportunidade do primeiro 
contato para o estabelecimento de uma 
boa relação médico-paciente; 
O EXAME CLÍNICO – TEE 1: ANAMNESE 
ASPECTOS GERAIS 
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2. Cumprimentar e perguntar o nome. 
Não chamar idosos por termos como 
“vovô” ou “vovó”; 
3. Demonstrar atenção à fala do paciente 
e identificar alguma condição especial 
(dor, sonolência, ansiedade, hostilidade, 
tristeza, confusão mental) para saber 
conduzir melhor; 
4. Compreender contexto sociocultural; 
5. Ser perspicaz e ter tato; 
6. Ter cuidado para não usar perguntas 
que sugerem ideias preconcebidas; 
7. Se comprometer não sendo breve e 
explorando o momento do diálogo; 
8. Investigar bem os sintomas; 
9. Elaborar mentalmente as queixas 
depois de obtê-las, para utilizar o 
raciocínio clínico; 
Para ajudar o paciente a relatar da melhor 
maneira suas queixas e padecimentos, 
existem algumas técnicas: apoio, facilitação 
(encorajar, balançar levemente a cabeça), 
reflexão (repetir para o paciente as palavras 
mais relevantes para o examinador), 
esclarecimento (definir claramente o que o 
paciente está relatando), confrontação 
(mostrar ao paciente algo sobre suas próprias 
palavras ou comportamentos), interpretação 
(fazer uma observação sobre algo dito pelo 
paciente), resposta empática (demonstrar 
compreensão e aceitação), silêncio (pode 
ser o mais adequado quando o paciente se 
emociona ou chora). 
Elementos Componentes da Anamnese 
A anamnese é desdobrada em algumas 
partes: 
1. Identificação: Perfil sociodemográfico; 
2. Queixa principal: motivo da consulta 
(sintomas ou problemas que motivaram a 
busca); 
3. História de doença atual (HDA): Registro 
cronológico e detalhado do problema 
de saúde atual; 
4. Interrogatório sintomatológico: 
Avaliação detalhada dos sintomas de 
cada sistema corporal; 
5. Antecedentes pessoais e familiares: 
Avaliação do estado de saúde presente e 
passado do paciente, conhecendo os 
fatores pessoais e familiares; 
6. Hábitos de vida: Documentar hábitos e 
estilo de vida (alimentação, ocupação, 
prática de atividades físicas, utilização de 
drogas) 
7. Condições socioeconômicas e culturais: 
condições de habitação, vínculos afetivos 
familiares, condições financeiras, filiação 
religiosa, etc. 
É o perfil sociodemográfico do paciente e 
serve para iniciar o relacionamento do 
examinador com ele, pois saber o nome é 
essencial para o vínculo. 
Dados da identificação obrigatórios para 
registro: 
1. Nome; 
2. Idade - cada grupo etário tem sua 
própria doença; 
3. Sexo/gênero - há doenças que só 
aparecem em um sexo, além disso o 
processo de adoecimento é diferente 
entre os gêneros; 
4. Cor/etnia – Cor branca, parda ou preta 
(é preferível usar o critério de cor, apesar 
de existirem particularidades clínicas de 
cada etnia); 
5. Estado civil - é importante no aspecto 
social, médico-trabalhista e pericial; 
6. Profissão; 
7. Local de trabalho - nesse e no item 
anterior devem haver as seções: 
ocupação atual e ocupações anteriores 
(podem ter relação com a doença 
desenvolvida); 
8. Naturalidade; 
9. Procedência - geralmente é sobre a 
residência anterior do paciente; 
10. Residência (atual); 
SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
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11. Nome da mãe - diferenciar pacientes 
homônimos; 
12. Nome do responsável/cuidador e/ou 
acompanhante - firmar relação de 
corresponsabilidade ética; 
13. Religião – importância tanto objetiva, 
em alguns casos (ex: adventista), quanto 
subjetiva, em caso de confronto 
cientificidade x religião; 
14. Filiação a órgãos/instituições 
previdenciárias e planos de saúde – 
possibilidades e alternativas a serem 
exploradas dentro da realidade assistencial 
do paciente. 
Geralmente é uma afirmação breve e 
espontânea, pode ser anotada entre aspas 
com as próprias palavras do paciente. 
Entretanto, deve-se ter cuidado com 
“diagnósticos” ditos pelos pacientes. 
Quando o paciente chega encaminhado por 
um colega ou outra instituição de saúde, se 
registra o motivo da consulta de maneira 
especial, por exemplo, “Avaliação pré-
operatória de amigdalectomia. O paciente já 
teve vários surtos de doença reumática.”, caso 
o paciente tenha ido fazer uma avaliação 
antes de uma cirurgia de amigdalectomia. 
Sugestões de perguntas para obter a “queixa 
principal”: 
1. “Qual o motivo da consulta?”; 
2. “Por que o/a senhor/a me procurou?”; 
3. “O que o/a senhor/a está sentindo?”; 
4. “O que está o/a incomodando?”. 
Exemplos de queixas principais: 
1. Dor de ouvido; 
2. Dor no peito há 2 horas; 
3. Exame da admissão para o trabalho. 
É um registro cronológico e detalhado do motivo 
que levou o paciente a procurar assistência 
médica. A HDA é a parte principal da 
anamnese e costuma ser a chave mestra 
para se chegar ao diagnóstico. 
Existem algumas normas para se obter uma 
boa HDA: 
1. Deixar o paciente falar sobre a doença; 
2. Identificar o sintoma-guia; 
3. Descrevero sintoma-guia e analisá-lo; 
4. Usar o sintoma-guia como fio condutor 
da história e estabelecer relações entre 
ele e os outros sintomas; 
5. Verificar se a história tem começo, meio 
e fim; 
6. Não induzir respostas; 
7. Apurar evolução, exames e 
tratamentos realizados; 
8. Resumir a história contada para o 
paciente, a fim de receber uma 
confirmação, acrescentamento ou 
correção. 
Sintoma-guia 
É o sintoma ou sinal que permite recompor 
a HDA com mais facilidade e precisão. Isso 
não significa que exista apenas um único 
e constante sintoma-guia para cada 
enfermidade. Ele não precisa ser 
necessariamente o mais antigo, mas o 
tempo deve ser levado em conta também. 
Apesar de não haver uma norma 
específica, orienta-se levar como sintoma-
guia o de mais longa duração ou tomar 
como sintoma-guia a “queixa principal”. 
Passos da HDA 
1. Identificar o sintoma-guia; 
2. Determinar a época em que o sintoma 
começou (uma dica é relacionar o 
aparecimento com eventos da vida do 
paciente); 
3. Investigar a maneira como evoluiu o 
sintoma, (o examinador deve ir 
estabelecendo a relação dele com as 
outras queixas); 
O sintoma-guia deve ser sempre a 
“espinha dorsal” da HDA. 
 
QUEIXA PRINCIPAL OU MOTIVO DA CONSULTA 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
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Esquema para a Análise de um Sintoma 
Os elementos que compõem a análise de 
qualquer sintoma são: 
1. Início; 
2. Características do sintoma; 
3. Fatores de melhora ou piora; 
4. Relação com outras queixas; 
5. Evolução; 
6. Situação atual. 
PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases 
para a prática médica. 8ed. Rio de Janeiro: 
Gua- nabara, 2017. 
 
REFERÊNCIA 
OBS.: 
Sinal é uma manifestação 
clínica que outra pessoa 
percebe, principalmente 
profissionais de saúde. 
Ex: Cefaleia. 
Sintoma pode ser definido 
como uma queixa do 
paciente, uma manifestação 
relatada e sentida por ele. 
Ex: Dor de cabeça.