semiologia do aparelho urinário; ITU; litíase renal

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Semiologia do sistema urinário – infecção do trato urinário – litíase renal 
anatomia rins e via urinárias
· Os rins estão entre T2 e L3.
· Estão um pouco abaixo das costelas.
· A bexiga fica dentro da cavidade pélvica.
anamnese
· Tem dificuldade para urinar? (disúria)
· A dificuldade ocorre para iniciar o jato?
· Com que frequência urina?
· Levanta à noite para urinar?
· O volume das micções está alterado?
· Sente alguma dor ou queimação?
· Dor lombar pode ser no rim ou ureteres.
· Se a dor for baixa, tem relação com a micção?
· Sente algum tipo de incontinência?
· O jato urinário tem a mesma força de sempre?
· Doenças prostáticas podem alterar a força do jato urinário.
· Qual aspecto da urina?
· A coloração da urina pode ser alterada a partir das condições fisiológicas e patológicas do paciente.
sinais e sintomas
· Disúria: ardor ou dor em queimação ao urinar.
· Esse sintoma geralmente está relacionado a infecções do trato urinário e uretrites relacionadas a ISTs.
· Poliúria: do volume urinário
· Polaciúria: da frequência urinária, não necessariamente acompanhado de um de volume, volumes pequenos.
· Noctúria: levantar para urinar a noite.
· Nictúria: da freq. Das micções durante a noite.
· Enurese noturna: perda involuntária de urina durante a noite.
· Incontinência: perda involuntária de urina pela uretra
· Pode vim a ser de esforço, urgência, por transbordamento e funcional.
· Alterações no jato urinário
· Força, tamanho (volume) e esforço necessário.
· Gotejamento terminal.
· Dor 
· Renal dor confundida com dor na coluna (alta). 
· Uretral dor que irradia (calculo pode gerar).
· Hematúria: alteração da pigmentação da urina a partir da presença de sangue.
exame físico
· Localização
Palpação (Bimanual)
 
· A palpação geralmente é mais útil no caso de tumores (hipertrofia do rim) – habitualmente o rim não é palpável (então palpa sabendo que não vai achar, se achar tem alguma coisa errada).
· Palpação dos pontos ureterais são pontos de constrição ureteral, que o ureter pode estar um pouco mais dilatado, isto é, mais sensível.
· É normal não palpar a bexiga, mas se tiver hiper estendida é possível palpar o globo vesical.
 
· são pontos ao lado do músculo reto, à altura da crista iliaca, à altura do reborbo costal.
percussão – pesquisa de hipersensibilidade
· Punho-percussão, percute na mão e não diretamente nas costas do paciente. 
· O que interessa é a vibração transmitida para o rim.
· Caso o rim esteja dilatado, com hidronefrose ou infectado, ao vibrar ele vai doer (Sinal de Giordano)
· Dica: comece a percutir desde cima até o local de interesse para que o paciente relaxe.
ausculta
· Aneurisma da aorta abdominal ou Estenose da artéria renal ouvirá sopros
· Como a artéria renal é retroperitoneal, o estetoscópio no abdômen é colocado e faz uma pressão para tentar auscultar o sopro após esperar passar os ruídos hidroaéreos (caso haja algum problema na artéria). 
infecção do trato urinário – itu
· Condição muito prevalente.
· Acomete mais mulheres do que homens. (E. coli)
· Os indivíduos imunossupressivos também são suscetíveis (urosepse)
 fatores de risco – mulheres
· Pré menopausa
· Relação sexual
· Uso de espermicida
· Novo parceiro
· História materna positiva
· ITU na infância
· Pós menopausa
· ITU pré menopausa
· Incontinência 
· Atrofia genital
· Cistocele
· Performance status
manifestações clínicas
· Evolução: Cistite pielonefrite Sepse urinária
· A pielonefrite não precisa necessariamente surgir após uma cistite, mas a cistite pode evoluir para pielonefrite.
cistite
· Início rápido, sintomas em menos de 24h
· Febre é incomum
· 3-5 dias de duração
· Antibiótico (ATB) não diminui a duração
· infecção restrita a bexiga, onde os sintomas típicos são: polaciúria, disúria, dor supra púbica, hematúria e/ou urina turva – infecção local
pielonefrite
· Com ou sem sintomas prévios de cistite
· Dor lombar (sinal de Giordano) e febre
· infecção que alcançou o rim, infecção sistêmica.
diagnóstico
· Cistite/pielonefrite não complicadas
· Manifestações clínicas
· Evidência de piúria e/ou bacteriúria
· Sumário de urina
· Urocultura 
· Pielonefrite
· Ausência de melhora/recorrência em 2-4 semanas
· Sintomas atípicos
· Gestantes pedir exame e tratar
· Homens não é normal
· ITU não complicada geralmente não necessita de outros exames laboratoriais.
· Exames de imagem não são feitos de rotina.
tratamento
· Antibioticoterapia para todos os casos sintomáticos.
· Tratamento inicial geralmente é empírico
· Conhecer perfil de sensibilidade
· Pielonefrite
· Ambulatorial x internamento
medidas gerais e prevenção
· Higiene adequada: sentido vagina-ânus.
· Micção pós coito.
· Cuidados com cateteres.
· Analgesia – disúria intensa: fenazopiridina
· Vit. C? pode acidificar a urina e destruir as bactérias, não tem evidências robustas.
· Cranberry? altera a adesão das bactérias nas paredes, não tem evidência robusta.
urolitíase
· Uro = trato das vias urinárias
· Litíase = formação de cálculo
definição
· Massa cristalina que se forma pela agregação de cristais e matriz orgânica do próprio trato urinário nos rins e tem tamanho suficiente para ser clinicamente identificável.
· Por sintomas ou por imagem
· Desequilíbrio na concentração de certas substâncias na urina.
· Supersaturação e cristalúria
· Se dão inicialmente nas papilas renais.
epidemiologia 
· Fatores intrínsecos
· Sexo masculino
· Brancos 
· Alterações anatômicas
· Entre 30 – 50 anos
· Genética
· Distúrbios metabólicos e endócrinos (excesso de cortisol por exemplo)
· pH urinário (substâncias que alteram o pH)
· fatores extrínsecos
· Ingesta hídrica baixa ingesta
· Dieta ¯ teor de fibras, vit. C, ricas em Ca e K
· Ocupação que restringi a micção ou ingesta de água
· Sedentarismo
· Clima quente
· Uso de drogas litogênicas corticoides, ATB...
prevalência 
· Varia de acordo com a população: 1-20%
· 30% dos portadores da doença necessitam de hospitalização.
· 15% são submetidos a algum tipo de procedimento.
recorrência
· 50% dos portadores terão novo episódio em algum momento da vida.
· 30% das vezes esse novo episódio acontece em 3 anos.
formação de cálculo
· Diferentes componentes 
· Diferentes fatores de risco
· Métodos diagnósticos 
· Implicações clínicas 
· A formação de placas de Ran-dall: placas formadas por fosfato de Ca (apatita)
· Se dão geralmente no final das alças de henle. 
· Em algum momento elas começam a erodir, até atravessar o epitélio/papila e se reúnem em cristais.
· 85% dos cálculos do trato urinário são de Ca, o restante e idiopático.
· Pode encontrar uma urina rica em Ca (hipercalciúria) ou uma urina normal.
· Urina rica em Ca, mas com sangue normal hipercalciúria idiopática (não sabe a causa).
· A maioria dos cálculos estão na forma de Oxalato de Ca.
manifestações clínicas
· Assintomática maior parte do tempo
· Cólica renal (não é renal em sim, é ureteral, quando o cálculo entra no ureter) dor abrupta, lancinante.
· Uma dor que pode irradiar, pode gerar náusea, vômito, sudorese fria, relacionadas a dor (estímulos vagais).
· Quando o ureter contrai ele aperta a pedra, gera uma inflamação, os ureteres são bem inervados, causando dor.
· Relacionada com:
· Obstrução – insuficiência renal pós-renal, pois a urina não passa.
· Infecção – (bactéria vai ascendendo encontra o cálculo e começa a se proliferar) pielonefrite 
cólica renal
· Características típicas:
· Caráter ondulante vai e volta 
· Sem posição de alívio paciente fica inquieto
· Localização mal definida, visceral a depender da posição do cálculo ele só sente a irradiação
· Pode piorar com a ingesta hídrica o rim está filtrando, a urina não passa, piora a hidronefrose
· Irradiação inguinal ou genital homolateral
os sintomas dependem da localização
· No rim
· Cólica renal – nem sempre (> 10mm, na pelve renal)
· Hematúria
· Infecção urinária
· Cálculos altos, entre 2 a 5cm do ureter proximal, o urologista não consegue acessar, logo ele irá entrar com um ureteroscópio e lança um jato de água empurrando o cálculo para cessar a dor do paciente.· No ureter
· Cólica renal/ureteral!
· Hematúria macro ou microscópica 
· Dor irradiada para região inguinal/testículos
· Cistite pode ter polaciúria 
· Reflexo vaso vagal (dor) sudorese, síncope...
· JUP: Junção do Ureter com a Pelve renal (geralmente essa dor não irradia)
· Terço médio do ureter (se for na fossa ilíca direita pode ser apendicite, se for na esq. Pode ser diverticulite)
· JUV: Junção Uretrovesical (pode ter sinais de infecção urinária – cistite) uretorolitíase
· Na bexiga
· Não é tão comum cálculos nessa região, atente a neoplasia.
· Dor ao urinar
· Sintomas de obstrução
· Hematúria
· ITU
diagnóstico diferencial
· Lombalgia osteomuscular
· Hidronefrose de outras causas (Giordano positivo)
· Pielonefrite aguda
· Abdome agudo (Colicistite, pancreatite, apendicite)
· Doenças ginecológicas 
· Dor nevrálgica (herpes zoster, lombociatalgia)
· Dor reflexa (orquiepididimite – dor testicular que pode subir)
exame físico
· Estado geral, dados vitais 
· BEG com fáceis de sofrimento, lúcido, orientado no tempo e espaço.
· Posição antálgica (inclinação para o lado afetado)
· Sinal de Giordano (pielonefrite?)
exames laboratoriais
· Sumário de urina/urocultura Ver se o paciente está com hematúria, proteinúria, leucocitúria devido a uma hidronefrose.
· Função renal e eletrólitos creatinina, se está acumulada, se está com excesso de Ca, Na e K.
· Hemograma se já tem hematúria severa, leucograma aumentado com desvio a esquerda.
· VHS/PCR
radiografia simples de abdomen
· Incluir sempre toda a bacia!
· Normalmente os cálculos são radiopacos, ou seja, visto no Rx.
· Os cálculos radiotransparentes são os de ácido úrico e estruvita.
· Método mais simples para avaliar:
· A natureza química da litíase (presumível)
· Corretamente a massa litiásica radiopaca
· A progressão dos cálculos 
· A eficácia das terapêuticas
ecografia
· Melhor método para identificar:
· Presença de litíase
· Repercussão mecânica aguda se um rim está maior que o outro, se tem fator obstrutivo.
· Pode mostrar
· Repercussão crônica
· Existência de infecção do parênquima ou peri-renal
· Presença de fatores predisponentes (fatores anatômicos)
 Pedra renal gerando uma sombra acústica. 
TC
· Normalmente não é necessária a administração de contraste.
· Padrão ouro
· Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajeto do ureter.