câncer de pele

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Ana Clara Bocato - Medicina T XV 
 
Tipos de câncer de pele 
 
 MELANOMA 
- Os tumores de pele do tipo melanoma têm sua origem nos 
melanócitos, que são as células produtoras de melanina 
(pigmento marrom que dá cor à pele para proteger suas 
camadas mais profundas contra os efeitos nocivos da radiação 
do sol - UV). Apesar de serem mais comuns em pessoas de pele 
clara, os negros, orientais e seus descendentes não estão livres 
da doença. 
- Nos estágios iniciais, normalmente o melanoma se manifesta 
em forma de nevo, que se diferencia e das demais por alguma 
característica. 
- Apesar da menor ocorrência (±5%), é o mais agressivo, sendo 
responsável por aproximadamente 75% de todas as mortes 
causadas por cânceres de pele. 
- Esse tipo de câncer pode facilmente disseminar para os 
gânglios linfáticos e órgãos internos. 
 
 NÃO MELANOMA 
- Os tumores de pele não melanoma representam cerca de 95% 
do total dos casos de câncer de pele e são os mais frequentes 
no Brasil, sendo mais comum em pessoas acima de 40 anos 
(porém, com a constante exposição de jovens aos raios solares, 
a média de idade dos pacientes vem diminuindo). 
- Corresponde a cerca de 30% de todos os tumores malignos 
registrados no país. Apresenta altos percentuais de cura se for 
detectado e tratado precocemente. 
- Originam da camada superficial da pele e apresentam menor 
mortalidade quando comparados ao melanoma. 
- Apresenta tumores de diferentes tipos, sendo os mais 
frequentes o carcinoma basocelular (menos agressivo) e o 
carcinoma espinocelular. 
 
Afecções epiteliais pré-malignas e tumores 
intra-epidérmicos 
 QUERATOSE ACTÍNICA E CORNO SUBSCUTÂNEO 
QUERATOSE ACTÍNICA 
- Também conhecida como queratose senil por aparecer na 
idade avançada, manifesta-se pela exposição a irradiação solar 
cumulativa, progressiva, persistente e duradoura, localizada 
preferencialmente nas áreas expostas. 
- Fotodano mais comum em caucasianos, caracterizada por 
pequenas lesões máculo-papulosas, discretamente salientes, 
de coloração acastanhada, com superfície rugosa. Às vezes, seu 
aspecto é de lesão atrófica e eritematosa com descamação. 
 
 
- O tratamento por ser feito com: 
 5-fluorouracila tópico: trata e, ao mesmo tempo, revela o 
início de algumas queratose ainda não constituídas em toda 
a sua plenitude clínica. Isso ocorre, pois, essa substância 
tem predileção por células em mitose, originando, nessas 
áreas, certo grau de eritema inflamatório intenso. É o 
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tratamento mais usado por ser barato e prático, porém, 
pode demorar mais para ver os resultados. 
 Cauterização elétrica/química ou crioterapia: destruição 
mecânica com nitrogênio líquido ou ácido tricloroacético – 
ATA (50-90%), mais bem indicado em grandes quantidades. 
 Terapia fotodinâmica: emprega ácido metilaminolevulínico 
em creme e luz vermelha. 
 Ingenol e Imiquimode. 
 
CORNO SUBCUTÂNEO 
- É mais um aspecto morfológico que propriamente uma 
entidade clínica. Trata-se de uma proliferação celular 
superficial compacta e corniforme de queratina assentada 
sobre uma base (estrato córneo). 
- A exérese cirúrgica, com exame histopatológico da base da 
lesão, é a conduta adequada. 
 
 
 
 DOENÇA DE BOWEN 
- Lesão eritematoescamosa, com bordas bem delimitadas 
(porém irregulares), pouco infiltrada ou mínima, com área 
escamosa ou crostosa. 
- Infiltração: crescimento celular com aproximação à 
derme. 
- Pode ocorrer em qualquer área do corpo, mas principalmente 
no tronco. Restrita à epiderme, não passando pela camada 
basal. 
- Geralmente ocorre mais em adultos maduros ou idosos, sem 
predileção por sexo. 
- O tratamento pode ser feito cirurgicamente, quando há 
envolvimento dos anexos; terapia fotodinâmica; 5-
fluorouracila; mas o mais utilizado é o Imiquimode a 5%, pois 
esse gera um processo inflamatório maior. 
 
 ERITROPLASIA 
- Mácula eritematosa ou placa vermelho brilhante, bem 
delimitada, aveludada, finamente granulosa, com pouca ou 
nenhuma infiltração, que gradualmente se alarga. 
- Carcinoma espinocelular “in situ” nas mucosas. 
- O tratamento pode ser: 
 Excisão cirúrgica: com maior dado tecidual, cirurgia 
micrográfica com detalhamento histológico na hora. 
 Cauterização elétrica: não causa tanto dano celular, com 
melhor delimitação das bordas. 
 5-fluorouracila e Imiquimode são as mais utilizadas. 
 
 
 
 
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 PAPULOSE BOWENOIDE 
- Caracteriza-se por múltiplas pápulas ou placas verrucosas 
(crista de galo), bem delimitada e não infiltrada, hipercrômicas 
ou eritematoacastanhadas, preferencialmente localizada na 
genitália externa (pênis, vulva, região perianal, períneo e região 
inguinal de adultos jovens sexualmente ativos) 
- Etiologia relacionada a HPV (tipos 16, 18, 31 e 33). 
- As lesões podem involuir espontaneamente, persistir de forma 
benigna ou evoluir para doença de Bowen. 
 
 
- Tratamento, quando feito, é por cauterização química (ATA) ou 
elétrica. As drogas não têm muito resultado clínico. 
 
 
Tumores epiteliais malignos 
 CARCINOMA ESPINOCELULAR OU EPIDERMOIDE (CEC) 
- Tumor maligno constituído por proliferação atípica de células 
espinhosas, de caráter invasor, podendo ocorrer metástases. 
- Tem origem na camada mais superficial da epiderme, e em 
geral, atinge áreas do corpo expostas ao sol, ou até em 
queratose actínicas. Acomete a membrana basal e pode se 
disseminar. 
- São fatores de risco a exposição ao sol (luz UV), pele clara, 
tabagismo, exposição ao arsênico e derivados do alcatrão. Além 
disso, ter histórico familiar, leucoplasias, infecção por HPV, 
imunodepressão (transplantados) e desordens como xeroderma 
pigmentoso. 
- Manifestações clínicas: pápula infiltrada, queratematosa pelo 
processo de necrose central (sem irrigação sanguínea 
adequada), dura, com lesão de crescimento vegetante. Também 
é comum observar glomerulados de vasos sanguíneos. 
 
 
- O tratamento pode ser feito por: 
 Exérese e sutura 
 Criocirurgia 
 Linfadenectomia: retirada de uma pequena parte do 
sistema linfático quando há infiltração neoplásica no 
mesmo, ou de forma preventiva. 
 Radioterapia e quimioterapia: tratamento mais invasivo e 
com mais efeitos colaterais, geralmente usado em casos 
mais graves da doença. 
 Terapia imunológica com Cemiplimabe: produção de 
anticorpos contra moléculas-alvo, inibindo a via 
inflamatória (anti-BP1 bloqueia receptores BP1 e os 
linfócitos não conseguirão mais se ligar, destruindo o tumor 
pelo sistema de defesa). 
 
 CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) 
 
- Surge nas células basais, que estão na camada mais profunda 
da epiderme. Raramente se disseminam além de seu local de 
origem, sendo pouco letais. 
 
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- Localizado com maior frequência nas áreas expostas do corpo. 
- Tem como causas principais a exposição ao sol (ação crônica 
do UVB), irradiações radioterápicas e exposição ao arsênico. 
- Manifestações clínicas: nódulo ulcerativo, pápula rósea, com 
brilho perláceo (que o difere do CEC), crosta hemática, cresce 
progressivamente com posterior ulceração. 
 
 TEREBRANTE 
- Placa com ulceração central, invasão rápida e de grande 
destruição de estruturas adjacentes. 
- O tratamento cirúrgico e muito mutilante. 
 
 ESCLERIDERMIFORME 
- Placa branco-amarelada, raramente ulcerada,dura, lisa 
escleroatrófica, com aspecto de cicatriz. 
- A lesão alastra-se de maneira insidiosa e é diagnosticada de 
forma tardia. 
- Pode ser difícil discernir os limites do tumor, devendo ser 
valorizada uma boa margem de segurança na sua excisão 
cirúrgica. 
 
 SUPERFICIAL 
- Placa eritemoescamosa, emoldurada por bordas irregulares e 
ligeiramente elevada, discretamente infiltrada. 
- Pode ter vários focos de lesão. 
- Tratamento é feito com Imiquimode. 
 
 PIGMENTADO 
- Forma nódulo ulcerativo com variável pigmentação melânica 
(do castanho ao preto), pápula enegrecida. 
 
- Dermatoscopia: os achados mais frequentes são ninhos 
ovoides (concentrações de melanina) e vasos arboriformes. 
 
 
- Tratamento pode ser feito com excisão e sutura, criocirurgia, 
eletrocauterização, cirurgia micrográfica, radioterapia e 
Imiquimode, cada caso deve ser analisado individualmente. 
 
 
Tumores melanócitos 
 MELANOMA 
- Tumor maligno de melanócitos a partir da transformação 
maligna das células da junção dermoepidérmica. 
- Pode acometer pele, mucosas, tendões e tecidos 
aponeuróticos. 
- Possui duas fases de crescimento: radial (superfície) e vertical 
(se aprofunda e invade camadas dérmicas mais profundas na 
forma de massa em expansão). 
- Epidemiologia: 
- Tumor de maior letalidade entre adultos jovens (77% 
das mortes por câncer de pele). 
- 6º câncer mais comum nos EUA, com incidência 
aumentando em 3x nos últimos 20 anos. 
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- 80% dos casos ocorrem em áreas de exposição 
intermitente ao sol. 
- São fatores de risco a exposição solar UVA (envelhecimento e 
manchas solares) e UVB (queimaduras, vermelhidão e bolhas), 
genética (principalmente as de primeiro grau), bronzeamento 
artificial antes dos 35 anos, imunossupressão (transplantados). 
- Além disso, são também fatores de risco fototipo 
mais baixo e sardas (efélides), xeroderma pigmentoso, 
ter 10 ou mais nevos atípicos (displásicos) aumentando 
o risco em 32x, e a síndrome do nevo displásicos 
(lesões suspeitas quando possuem irregularidades e 
características importantes, devendo ser removidas) 
com aumento do risco em 500x. 
- Melanomas não surgem apenas de nevos, podendo surgir 
também de mutações “de novo”. 
 
 ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
- Importante perguntar sobre histórico familiar (familiar 
próximo que já teve algum tipo de câncer, e principalmente o de 
pele), condição geograficosocioeconômico (morador de áreas 
com forte incidência solar, condições de se proteger com 
protetores solares, educação sobre cuidados com a pele, renda 
para esse cuidado etc.) 
- Exame físico: dermatoscopia (10-220x), mapeamento corporal 
(20-70x). 
- Sempre orientar sobre os cuidados com a pele, seja ela branca 
ou preta, ambas estão susceptíveis ao melanoma. 
 
 SINAIS E SINTOMAS 
- Aumento do diâmetro e espessura. 
- Alteração da cor. 
- Prurido. 
- Sangramento. 
- Ulceração. 
- Lesões novas. 
 
 
- Lesão melanocítica: rede pigmentar, glóbulos marrons 
agregados, linhas e projeções, pigmentação azul homogênea e 
padrão paralelo. 
 
 MÉTODO DIAGNÓSTICO 
 
 ANÁLISE DOS PADRÕES: 
- Método mais utilizado na dermatoscopia e com maior acurácia 
diagnóstica, foi descrito por Perhamberger em 1987, e define 
padrões dermatoscópicos característicos das lesões 
pigmentadas da pele. 
- A presença de rede pigmentar ou reticular (favo de mel), 
glóbulos ou pontos (Cobblestone), nevo azul (homogêneo), 
paralelo (região palmo-plantar), e starburst (explosão estelar). 
- Pode haver presença de crisálidas, estrias fibrosas na lesão. 
 
- Multicomponentes: 
 - Múltiplas cores. 
 - Rede pigmentar irregular ou área proeminente. 
 - Estrias radiadas ou pseudópodes (dedos de luva). 
 - Véu azul-esbranquiçado. 
 - Áreas de regressão (despigmentação ou peppering) 
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 - Glóbulos distribuídos irregularmente. 
 - Pontos pretos periféricos. 
- Borrões ou blotches (áreas de hipopigmentação ou 
hiperpigmnetação). 
 
 REGRA DO ABCD 
- A: assimetria (pontos 0-2, peso 1,3). 
- B: bordas (pontos 0-8, peso 0,1). 
- C: variação de cor (pontos 1-6, peso 0.5). 
- D: diâmetro (maior ou menor que 6 mm (pontos 1-5, peso 0,5). 
- Análise dos resultados: 
 T <= 4,75: lesão benigna 
 T > 4,75: lesão suspeita ou atípica 
 T > 5,45: lesão maligna 
 
 MÉTODO DOS 11 PONTOS 
- Critérios negativos: simetria e monocromia. 
- Critérios positivos: 
 - Véu azul-esbranquiçado. 
 - Despigmentação pseudocicatricial. 
 - Múltiplas cores. 
 - Retículo pigmentado proeminente. 
 - Estrias radiadas. 
 - Múltiplos pontos marrons. 
 - Pontos e glóbulos pretos periféricos. 
 - Múltiplos pontos azul-acinzentados. 
 
 MÉTODO DOS 7 PONTOS 
- Critérios menores, 1 ponto cada: 
 - Projeção irregular. 
 - Pontos e glóbulos irregulares. 
 - Manchas de pigmentos irregulares. 
 - Estruturas associadas à regressão. 
- Critérios maiores, 2 pontos cada: 
 - Rede pigmentar atípica. 
 - Véu azul-esbranquiçado. 
 - Padrão vascular atípico. 
 T < 3: lesão benigna 
 T => 3: lesão maligna 
 
 LISTA DE COMPROVAÇÃO EM 3 PONTOS 
- A presença de dois ou três critérios caracteriza a lesão como 
suspeita e passível de excisão. É o método mais utilizado para 
triagem. 
- Os critérios são: 
- Assimetria de cores e estruturas. 
- Rede atípica. 
- Estruturas azuis ou brancas. 
 
 SUBTIPOS DE MELANOMA 
 
 EXTENSIVO SUPERFICIAL 
- O mais comum (70% dos casos), acometendo adultos entre 30 
e 60 anos. 
- Localizado principalmente nas pernas das mulheres e dorso 
dos homens. 
- Seu crescimento inicial é radial, posteriormente pode também 
crescer em profundidade (Breslow). 
 
 
 
 NODULAR 
- Segundo tipo mais comum (15-30%). 
- Localizado principalmente tronco, cabeça e pescoço, 
acometendo mais homens entre 50 e 60 anos. 
- Não precisa necessariamente ser hiperpigmentada. 
- Seu crescimento é vertical. 
 
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 ACRAL LENTIGINOSO 
- Mais frequente em negros e asiáticos, seu diagnóstico 
geralmente é tardio. 
- Acomete mais pessoas entre 70 anos. 
- Localizado principalmente na área subungueal (polegar e 
hálux, com forte pigmentação da crista. 
- Sinal de Hucthinson: derrame de pigmento melânico nas 
bordas próximas e lateral, indicando propagação superficial do 
tumor. 
- Melanoníquia: caracteriza-se pela presença de estrias 
longitudinais de coloração café ou negras na lâmina ungueal, 
resultado de um aumento no depósito de melanina. 
 
 
 LENTIGO MALIGNO 
- É o melanoma mais invasivo ou infiltrativo (ultrapassa a 
membrana basal), com evolução bem longa. 
- Acomete mais idosos com fotoenvelhecimento, principalmente 
nas áreas do nariz e região malar. 
 
 
 
 CONDUTA 
- Realizar biópsia se suspeita, de preferência excisional. A 
biópsia longitudinal é indicada para os membros (linfonodos 
sentinela). 
- Microscopia confocal, mas ela não substitui o 
anatomopatológico. 
- Breslow é utilizado como fator prognóstico, sendo o precoce 
com melhores resultados. 
- Atenção com pacientes jovens do sexo feminino e lesões em 
extremidades.