GASOMETRIA ARTERIAL

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GASOMETRIA ARTERIAL
É um procedimento invasivo através de uma punção arterial. Nele são analisados parâmetros gasosos + acidobásicos que resulta no ESTADO METABÓLICO. 
AFERIDOS: ph, PaCo2, Pao2
CALCULADOS: sat de o2, buffer base, HCO3 standard, base excess
OBS: sitios mais comuns: arteria radial (manobra de alen) e femoral. 
Existe tb a GASOMETRIA VENOSA, mas n fornece Paco2 e paco2 (pressão arterial de o2 e co2)
SEMPRE QUE COLHER A GASO ANOTA A HORA E A SATURAÇÃO DO PACIENTE, PQ SE ELE TIVER ENTUBADO E VC MUDA OS PARAMETROS, MUDA TUDO. 
ATENÇÃO: PaO2 é calculada de acordo com a IDADE. Sendo valor de referencia de 80 a 100. Mas no caso de insuficiencia respiratoria hipoxemica (pouco o2) o pao2 geralemnte é <60mmhg. (obs: lembrando q tem a insuficiencia respiratoria hipoxemica e hipercapnica) 
E o pO²? Ele praticamente não foi citado durante a explicação. Por quê? Ótima pergunta! A saturação de O2 (SatO² ) e pO² são parâmetros importantes na avaliação gasométrica, porém, para alcançar o diagnóstico do distúrbio acidobásico pela gasometria arterial é necessário apenas do pH, pCO² e HCO³ , portanto, nesse momento, a SatO² e pO² não serão necessárias.
PH DO SANGUE
FORMAS DE BUSCAR FAZER COM QUE ESSE PH SEJA SEMPRE NESSE INTERVALO: 
· SISTEMA TAMPAO 
· COMP RESPIRATORIA 
· COMPENSAÇÃO RENAL
TODOS ELES SE BASEAIM NESSA EQUAÇÃO, usando o princípio do excesso ou da falta para deslocar de um lado para outro. 
	
	SISTEMA TAMPAO
	COMP RESPIRATORIA
	COMPENSAÇÃO RENAL
	ONDE ATUA 
	Todos os distúrbios – é o primeiro a ocorrer
	Nos distúrbios metabolicos
	Nos distúrbios respiratorios
	MECANISMO
	Formação ou ionização de H2CO3
	Altera FR (retém ou elimina CO2)
	Troca H+ -- HCO3 e excreção de NH3 pelo rim
	TEMPO
	INSTANTANEO
	Min ou horas
	3 a 5 dias
PARAMETROS GASOSOS
SE <35= excretando mto CO2 (HIPERVENTILAÇÃO)
Se > 45= muita retenção de CO2 (HIPOVENTILAÇÃO)
PARAMETROS ÁCIDO-BASE
· BICARBONATO STANDARD: principal base do organismo cujo valor de referencia é 
· BUFFER BASE: valor fixo esperado quando soma o bicarbonato com outras bases do corpo
· BASE EXCESS: caso faça essa soma e não resulte no valor base tem um valor de excesso normal que fica entre +3 e -3
DISTÚRBIOS ÁCIDO BASE 
ACIDOSE METABÓLICA
Se esta acido (acidose) o que aconteceu é q ESSE BICARBONATO (HCO3) caiu com relação a quantidade de H+, mas pode ser por 2 motivos:
Se o disturbio é matabolico a compensação é respiratoria, o organismo tenta excretar mais CO2 p compensar esses ions hidrogenios q estao altos para compensar o ph. Com a hiperventilação. 
Devemos buscar a ETIOLOGIA: 
Calcular anion gap (quantidade de anions que não são mensuraveis no plasma). 
varia de acordo com referencia
EQUILIBRIO ELETROQUÍMICO: sabemos que as cargas positivas e negativas estao sempre em equilibrio. As positivas são representadas principalmente pelo Na e as negativas pelo cl, bicarbonato e um intervalo representado pelo Anion Gap (todos os anios plasmatiocos que tem uma carga de 10 geralmente). 
 
Sabemos que na ACIDOSE METABOLICA a alteração é no bicarbonato que DIMINUI. Entao por isso tem duas opções de acidose metabolcia: 
· ANION GAP AUMENTADO ou normocloremica 
· Tem acido entrando: ion hidrogenio em excesso (ele nunca entra só, sempre entra com hidrogenio acompanahndo). Quais são as situações que podem levar isso:
· Cetoacidose diabética e cetoacidose alcoólica: onde esta sendo produzido mais cetoacido 
· insuficiência renal (uremia): em depleção renal quando o rim n esta excretando as substancias que era para ele excretar 
· Acidose latica  (sepse, choque, PCR, isquemia mesentérica): processo isquemico que leva a formação de acido latico. CAUSA MAIS COMUM
· Intoxicação/ TOXICOS  (etilenoglicol, metanol, salicilatos)
· Rabdomiólise
· HIPERCLOREMICA 
· Tem bicarbonato saindo, esta perdendo bicarbonato (quando sai o rim tenta reter cloro para compensar as cargas negativas). Isso pode ocorrer:
· hidratação vigorosa - Soro fisiológico 0,9% - hipercloremia leva a redução do HCO³ 
· Digestivas → Perda abaixo do piloro (perde HCO³ ): diarreia, fístula 
· Hipoaldosteronismo
· Renais →
· Perda urinária: acidose tubular renal, ureterossigmoidostomia, hipoaldosteronismo, uso de diuréticos poupadores de K (espironolactona), insufi ciência renal crônica (fase precoce)
· INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
· ATR (acidose tubular renal) I, II e IV (imagem a seguir)
· − ATR I: bloqueio na excreção de H+ no túbulo coletor: 
· hipocalemia, urina básica e acidose metabólica hiperclorêmica. 
· Ex: Síndrome de Sjogren, congênita ou nefrocalcinose. 
· Complicações: hipercalciúria (nefrolitíase)
· − ATR II: causada pela disfunção no túbulo proximal, leva a uma bicarbonatúria e hipocalemia, pois o K+ é excretado junto ao HCO³ : 
· acidose metabólica hiperclorêmica, hipocalemia. 
· Causas: congênita, Mieloma Múltiplo, amiloidose e Síndrome de Fanconi. 
· Complicações: hipofosfatemia, raquitismo e osteomalácia
· − ATR IV: causada pela perda da ação da aldosterona no túbulo coletor
· gera hipercalemia e acidose metabólica hiperclorêmica. 
· Complicações: hipercalemia
· Causas: Lesão tubular por nefropatia falciforme e nefropatia por analgésicos, doença de Addison e hipoaldosteronismo hiporreninêmico no DM (hipoaldosteronismo hiporreninêmico e/ou resistência tubular à aldosterona).
De todas as causas de acidose metabólica com AG normal (hiperclorêmica), dê uma atenção maior às acidose tubulares renais, foque nas suas principais características, pois são CCQs importantes nas provas de residência.
TRATAMENTO ACIDOSE METABÓLICA:
1. Acidose lática: não repor base, mas tratar a causa básica. Repor bicarbonato de sódio se pH < 7,1 ou HCO³ < 10 mEq/L. 
2. Cetoacidose: tratar a cetoacidose, pois os cetoácidos são transformados em bases em nível hepático. Repor bicarbonato se pH < 7,0 ou HCO³ < 10 mEq/L. → A reposição de bases não está indicada de rotina na grande maioria das acidoses metabólicas com AG aumentado, principalmente a acidose lática e cetoacidose, sendo usado apenas em casos muito graves e refratários ao tratamento inicial. Nas intoxicações, uremia, entre outras, mesmo sendo uma acidose metabólica com AG aumentado possui indicação de reposição de bicarbonato. 
3. Acidose hiperclorêmica: suspender NaCl 0,9% e administrar citrato de potássio → Com exceção da acidose tubular tipo IV, hipoaldosteronismo e acidose causada por diuréticos (a terapêutica dessas patologias está focado na sua causa base), a reposição de bases está sempre indicada na sua terapêutica. 
4. Uremia: NaHCO³ (bicarbonato de sódio) ou diálise de urgência (POR EXEMPLO NA SEPSE QUE TEM PH BAIXO E BICARBONATO <10 PODE FAZER A REPOSIÇÃO) 
5. Intoxicação: NaHCO³ ou diálise de urgência 
De uma forma geral, como deve ser o tratamento das acidoses metabólicas com ânion-gap normal? Tratamento da causa base + reposição de bases
É indicada a reposição rotineira de bases na acidose metabólica com ânion-gap alto? Não! Está indicada apenas na uremia grave e nas intoxicações exógenas por salicilatos, metanol e etilenoglicol
Importante! A infusão de NaHCO³ pode levar a complicações como: sobrecarga hídrica (ICC e idosos), acidose liquórica paradoxal, sobrecarga de sódio e hipocalcemia (pois o cálcio se liga mais à albumina com a alcalose). "A reposição de bicarbonato de sódio nos casos de acidose lática e cetoacidose diabética é indicada apenas nos casos muito graves (pH < 7,0 e/ou HCO3 < 10) e refratários."
· Edema agudo de pulmão;
· redução do cálcio ionizado;
· hipernatremia; 
· acidose liquórica paradoxal; 
· redução do pH intracelular
ALCALOSE METABÓLICA
pH > 7,45 e HCO³ > 26 A alcalose metabólica surge quando existe perda de hidrogênio (H+) para as células ou para o meio externo.
Etiologia e tratamento:
· HIPOVOLEMIA: É a principal causa. A hipovolemia impede o rim de ‘jogar’ bicarbonato para fora, pois no estado hipovolêmico o rim torna-se ávido para reabsorver sódio e água. Quando ele reabsorve o Na+, ele também reabsorve HCO³ -.
· Há também HIPOCLOREMIA, como há muito HCO³ -,o rim expolia Cl- para manter o equilíbrio aniônico. Também é vista a HIPOCALEMIA, pois o rim passa a perder mais K+ do que H+ (que está escasso no sangue) pelo mecanismo da aldosterona.
· Gastrointestinal: perdas digestivas acima do piloro (perde H+); obstrução mecânica de delgado. Por ex.: estenose hipertrófica do piloro, pancreatite. 
· Renal: desordem tubulares (Batter e Gitelman); diuréticos de alça e tiazídicos; alcalose póshipercapnia crônica.
· Normo ou Hipervolêmica Hiperaldosteronismo primário: entra muito Na, e hipertensão renovascular.
· Exógena
· Hemotransfusão maciça (pelo citrato) 
· Iatrogenia: administração em excesso de NaHCO³ ou sem indicação
→ Para avaliar as causas de forma mais específica utilize o cloro urinário: 
· Causas hipovolêmicas: Cl urinário baixo (< 10 ou 20 mEq/L): perdas gastrointestinais por exemplo, vômitos. (PACIENTE hipovolêmico apssa a ter mais aldosterona que estimula reabsorção de sódio. Com objetivo de reabsorver sódio e águia para aumentar volemia. Mas ao mesmo tempo tem reabsorção de bicarbonato, que vem trazendo sinal negativo, mas deve ser expoliado por outro sinal negativo, assim o próprio cloreto é expoliado. 
· Sobre o potássio é pelo fato do bicarbonato estando maior no sangue ele consome mais h+ q não vai conseguir ser trocado por K NOS túbulos renais, fazendo q excrete mais. 
· Causas hipervolêmicas: Ur Cl alto: hiperaldosteronismo primário ou secundário (hipervolêmicas). Causas hipovolêmicas por diuréticos ou Síndrome de Bartter e Gitelman.
Tratamento: 
1. Reposição volêmica e correção hidroeletrolítica (principal).
2. Tratamento da causa base.
	ACIDOSE METABOLICA
	ALCALOSE METABOLICA
	
	
ALTERAÇÃO PRIMÁRIA
	
	
	
	
	
LIBERA CO2 p 
	
RETEM O CO2 p tentar diminuir o ph - hipoventilação
	ETIOLOGIA: 
EQUILIBRIO ELETROQUÍMICO: sabemos que as cargas positivas e negativas estao sempre em equilibrio. As positivas são representadas principalmente pelo Na e as negativas pelo cl, bicarbonato e um intervalo representado pelo Anion Gap (todos os anios plasmatiocos que tem uma carga de 10 geralmente). 
	ETIOLOGIA: 
· Vomitos 
· Sondagem gastrica 
· Uso de diureticos 
· Uso de álcalis 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
Gasometria arterial: • pH < 7,35 / pCO² > 45mmHg
Etiologia: 
· Aguda (pH < 7,35 + BE normal) ou agudizada (pH< 7,35 + BE NORMAL): Lesão em SNC; Guillain-Barré; Miastenia Gravis; obstrução de vias aéreas superiores
· Crônica (pH normal ou próximo + BE alterado) DPOC; fibrose intersticial idiopática; obesidade + SAHOS (Síndrome de Pickwick)
RESPOSTA COMPENSATORIA 
Tratamento: 
· Ventilação não invasiva (VNI) (quando indicado) 
· Ventilação invasiva: IOT + VM (quando indicado)
ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
Etiologia (HIPERVENTILAÇÃO)
· Crises asmáticas, tromboembolismo pulmonar; 
· Insuficiência hepática fulminante; 
· Intoxicação por salicilatos; 
· Hiperventilação: 
− Psicogênica; 
− Central - Hipertensão intracraniana.
RESPOSTA COMPENSATORIA
COMPLICAÇÕES
Tratamento 
Alcalose metabólica pode levar à vasoconstrição cerebral com degeneração do quadro clínico do paciente, além de hipocalcemia (Ca liga-se mais à albumina no pH básico), por isso, o seu tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível. 
· Da causa base. 
· + Uso de bolsas coletoras de ar (nos casos graves e refratários). Pessoa sobrando em bolsa de ar
· Se ventilação mecânica: aumento do espaço morto.
Paciente vitima de trauma ou com hipertensão intracraniana e quer diminuir a pressão pode fazer hipocapnia voluntaria no paciente colocando co2 perto de 30. 
	ACIDOSE RESPIRATÓRIA
	ALCALOSE RESPIRATÓRIA
	
	
	ETIOLOGIA: 
· DPOC
· Patologias neuromusculares 
· Depressao do centro respiratorio 
· TCE e corpos estranhos 
	ETIOLOGIA:
· ASMA
· TEP
· Hipertireoidismo 
· Ventilação mecânica com volume corrente elevado 
· sepse por gram-negativos
· insuficiência hepatica
	bicarbonato esta elevado pq ele esta sendo FORMADO (a pessoa ta respirando mto rápido) 
	 a alteração base é a diminuição do pco2
	tamponamento de bicarbonato dos ions hidrogênio q estão sendo formados
	
	
Ocorre depois de alguns dias a eliminação desses ions H
	
Depois de alguns dias vai ter a retensao do H
Esta compensado ou com distúrbio misto? 
Essa é a grande pergunta, depois de descobrir o distúrbio base, deve aplicar a formula para saber como está esse paciente. Dessa forma surgem as regras para poder descobrir: 
Se o valor não estiver dentro do esperado se trata de distúrbio misto
CASO 01: 
Resposta: ACIDOSE METABÓLICA e ALCALOSE RESPIRATÓRIA = DISTURBIO MISTO
CASO 02: 
Resposta: ACIDOSE RESPIRATÓRIA e ALCALOSE METABOLICA = DISTURBIO MISTO
CASO 03: 
Resposta: ALCALOSE METABÓLICA = EM COMPENSAÇÃO 
CASO 04: 
Ele esta em ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
BE (base excess) 
REPRESENTA a quantidade de base que deve ser adicionada ao sangue para que ele volte ao PH de 7,40. 
A sua principal utilidade é Diferenciar os distúrbios respiratórios – em agudos, crônicos e crônicos descompensados. 
Como isso se apresenta na gasometria arterial?
· Acidose respiratória aguda: pH muito baixo e BE normal. 
· Acidose respiratória crônica compensada: pH normal ou quase, BE alto (>+3 ou <-3) ou seja, já deu tempo para o rim expoliar ou reter bicarbonato. 
· Acidose respiratória crônica descompensada: pH muito baixo e BE alto.