Dores Articulares

Prévia do material em texto

A dor articular é um dos maiores problemas 
clínicos, levando o paciente a procurar 
tratamento, uma vez que incapacita a 
realização das atividades diárias, 
comprometendo a qualidade de vida do 
indivíduo. 
A dor articular pode ocorrer enquanto a 
articulação é mantida imóvel (dor 
espontânea), mas principalmente esta é 
induzida ou agravada durante movimentos ou 
com a estimulação mecânica da articulação 
comprometida, como quando recebe uma 
sobrecarga de peso. Tanto doenças 
inflamatórias como degenerativas das 
articulações estão entre as maiores causas 
de dores crônicas. 
Quanto ao número de articulações 
envolvidas, podemos classificar a artrite 
como monoartrite (uma articulação), 
oligoartrite (duas a quatro articulações) e 
poliartrite (mais que quatro articulações). 
Nas artrites inflamatórias os sintomas 
podem piorar com a imobilização. 
A dor da osteoartrite, a forma mais comum 
de artrite não inflamatória, 
frequentemente, é agravada pela 
movimentação, e melhora com o repouso. 
O envolvimento articular na AR costuma 
ser simétrico, enquanto na osteoartrite é 
assimétrico. 
A artrite será considerada aguda quando 
durar de quatro a seis semanas. Acima desse 
período, define-se como artrite crônica. 
Dentre as doenças que apresentam como 
sintoma a dor das articulações podemos 
destacar a artrite reumatoide (AR), a 
artrite idiopática juvenil (AIJ), a 
osteoartrite (OA), a gota, entre outras. 
O colágeno é o mais abundante dos materiais 
extracelulares encontrado nos tecidos 
conjuntivos. Diferentes tipos de colágeno 
estão encontrados em diferente tipos de 
tecidos. Por exemplo, o colágeno tipo 1 está 
presente em ossos, tendões e ligamentos, e 
o colágeno tipo 2 está presente na 
cartilagem articular e cartilagem hialina. 
As articulações são invervadas por fibras 
finas (fibras tipo C), amielínicas, de 
velocidade lenta, que são fibras pós 
ganglionares autônomas e responsáveis pela 
dor crônica. 
 
Os mediadores inflamatórios são liberados 
pela indução da sensibilização periférica das 
fibras aferentes primárias. Os principais 
mediadores inflamatórios são: Interleucina 
1beta, TNF-alfa, Interleucina 17, 
prostaglandinas, bradicininas etc. Já os 
responsáveis a nível de SNC são: glutamato, 
neuropeptídeo (substância P) e as 
prostaglandinas espinhais. 
 A cartilagem articular hialina é um 
tecido desprovido de vascularização e 
inervação, constituído 95% por uma 
matriz extracelular formada por 
macromoléculas e água. E por 5% de 
condrócitos. As propriedades da 
cartilagem são asseguradas pela 
composicão e organização 
ultraestrutural dos principais 
componentes da matriz: o colágeno, e 
os proteoglicanos. 
 Cartilagem: 
A produção da matriz e sua adaptação às 
diferentes demandas biomecânicas é 
realizada pelo condrócito, que também 
produz citocinas, fatores de crescimento e 
enzimas capazes de degradar a cartilagem. 
 Osso: 
Formado por uma matriz mineral e orgânica. 
É uma das principais estruturas pela qual se 
podem inferir os processos reumáticos da 
articulação nos métodos de imagem, tais 
como osteopenia periarticular, cistos, 
erosões e neoformação óssea. 
 
 Sinóvia: 
 Tecido composto por uma membrana de 
sinoviócitos delimitando um tecido 
conjuntivo frouxo, no qual existe uma rica 
circulação e células mononucleares. 
Responde pela nutrição, produção de líquido 
sinovial e reação imuno-inflamatória 
presente nas doenças reumáticas. Nessa 
circunstância hipertrofia-se e forma pseudo 
folículos linfóides. 
 Líquido sinovial: 
É um filtrado do soro com propriedades de 
nutrição e defesa da cartilagem, e 
principalmente capacidade lubrificante 
muito eficiente conferida pelo ácido 
hialurônico. É normalmente amarelo 
transparente e tem até 200 células/mm3 . 
A dor articular é multifatorial. Depende da 
vivência clínica, de uma boa anamnese, 
exame físico, laboratorial e de imagem para 
definir sua causa. A dor articular aguda é 
aquela que dura até 3 meses, e a crônica mais 
de 3 meses. 
 
é uma artrite inflamatória crônica que 
atinge crianças e adolescentes, podendo ser 
sistêmica, osteoarticular (atinge menos de 5 
articulações), poliarticular (atinge mais de 5 
articulações). O processamento da dor no 
sistema nervoso juvenil é diferente dos 
adultos, os limiares nociceptivos são 
menores e o sistema de controle endógenos 
da dor são mais lentos. Pode-se observar 
 
também que as lesões teciduais que ocorrem 
na infância pode ter efeitos prolongados no 
desenvolvimento do sistema nociceptivo – 
isto é, pode levar a um “priming”- de tal 
forma que a dor associada à inflamação 
tecidual é potencializada na vida adulta. 
O diagnóstico é firmado pela presença de 
sinovite crônica, em qualquer articulação, há 
pelo menos 6 semanas em um paciente com 
menos de 16 anos. A sinovite é uma 
inflamação do revestimento sinovial, que se 
evidencia por edema e limitação da 
amplitude dos movimentos articulares, 
geralmente com calor, dor e rigidez. 
É doença reumática crônica mais comum da 
infância e pode ser causa de incapacidade a 
curto e longo prazo. 
O padrão de acometimento das 
articulações é simétrico, e em geral pelo 
menos 5 articulações estão envolvidas. 
Manifestações clínicas: rigidez matinal, 
aumento do volume da articulação, além do 
edema difuso dos dedos, dos pés ou das 
mãos. Articulação dos joelhos está entre as 
articulações mais afetadas. 
Na suspeita de AIJ pode-se pedir 
hemograma completo, VHS, dosagem de 
proteína C reativa e avaliação das funções 
renal e hepática, além da pesquisa de 
anticorpos antinucleares e fator 
reumatoide. 
Anti inflamatórios não esteroides e os 
corticoides orais ou intra articulares são 
fundamentais ao tratamento. 
 
Também é considerada uma doença de 
articulações, a mais comum das doenças das 
articulações, caracterizada por 
degeneração da cartilagem articular, 
remodelamento ósseo subcondral, formação 
de osteófitos e alterações sinoviais. É mais 
comum nas mãos, punho, cotovelo, ombro, 
joelho e pé – articulações de carga. A causa 
está relacionada ao envelhecimento e 
movimentos repetitivos e incorretos. Mas 
obesidade, trauma, cirurgias prévias, 
inatividade física e histórico familiar 
também está associada. A dor tem relação 
com o desgaste da cartilagem, a qual leva um 
osso encostar um no outro, e com o tempo 
acaba limitando a movimentação. 
Osteoartrite é uma resposta 
patofisiológica de uma articulação a um 
insulto mecânico. E ao mesmo tempo 
também é inflamatória causada por 
respostas de condrócitos e sinoviócitos. 
A dor é de caráter insidioso, protocinética 
(piora ao movimento). 
Ao exame físico, observam-se os 
desalinhamentos articulares, a hipotrofia da 
musculatura periarticular, a redução da 
amplitude do movimento articular e as 
crepitações. 
No Raio X: Os sinais mais característicos 
são a redução assimétrica do espaço 
articular e a presença dos osteófitos, que 
são decorrentes de proliferação óssea nas 
margens articulares. 
 
 Se houver suspeita de infecção ou doença 
por deposição de cristais (como a gota), são 
indicadas a punção articular e a análise do 
líquido sinovial para avaliação da 
celularidade e pesquisa de cristais e 
culturas. 
Para inibir progressão da doença: 
glucosamina, condroitina e diacereína. 
 
É outra patologia que acomete as 
articulações e a dor é um dos principais 
sintomas. A gota é um tipo de artrite 
inflamatória decorrente de deposição 
anormal de monurato de sódico nas 
articulações, sendo caracterizada por níveis 
altos de ácido úrico no sangue 
(hiperuricemia). O ácido úrico, então em 
excesso na corrente sanguínea, vai 
depositar-se em tecidos articulares, 
causando o processo inflamatório. 
O quadro clínico mais comum da gota é a 
artrite aguda, geralmente de uma só 
articulação e de preferência nos membros 
inferiores.A grande maioria-70%- inicia 
com um quadro de podagra, isto é, 
inflamação do primeiro dedo do pé (hálux). 
Se não houver um tratamento adequado a 
doença pode evoluir para poliartrite crônica. 
Outra característica da gota são os tofos 
que são nódulos decorrentes do acúmulo de 
ácido úrico em tecidos extra articulares, 
como pavilhão auricular, ponta de nariz e 
superfícies extensoras de articulações, 
como cotovelos, joelhos e mãos. Os tofos 
aparecem em torno de 5 a 10 anos. 
Durante a crise de artrite, é importante 
ressaltar que os níveis de ácido úrico 
podem estar normais e até baixos. Então, 
deve-se solicitar o exame após pelo menos 
20 dias da resolução da crise. 
Deve-se avaliar a função renal por meio da 
depuração de creatinina e a excreção renal 
de ácido úrico nas 24 horas. 
A gota tem um longo período assintomático 
(6 meses a 1 ano), mas quando ocorre um 
ataque agudo ele é extremamente doloroso 
e leva o paciente a procurar um médico. Pode 
ser primária, quando tem causa 
desconhecida e é ligada a fatores genéticos, 
e secundária, quando associada a outras 
condições como hipertensão arterial, 
obesidade, alcoolismo e insuficiência renal 
crônica. 
O alopurinol é um inibidor da enzima 
xantino-oxidase, responsável pela produção 
de ácido úrico. É indicado nos casos de 
hiperuricemia com taxas de excreção renal 
de ácido úrico elevada, nos casos associados 
com litíase renal e nos pacientes com 
insuficiência renal. 
Dentre os uricosúricos, no Brasil há 
disponível a benzobromarona, que é indicada 
nos indivíduos com taxas normais ou 
diminuídas de excreção renal de ácido úrico 
e com função renal preservada. 
A benzobromarona não é indicada nos casos 
de litíase renal e de insuficiência renal 
crônica. 
 
Dieta controlada desses pacientes, controle 
da obesidade, restrição de álcool, restrição 
de alimentos ricos em purina. 
 
 Existem diversas formas de 
controlar as dores articulares: 
 Aines, corticosteroides,. 
metotrexato, imunobiológicos, 
antidepressivos tricíclicos, 
gabapentina, pregabalina. 
 No caso da gota – a colchicina e 
alopurinol. 
 No caso da osteoartrite o sulfato de 
glucosamina. 
 Aspiração de líquido sinovial 
 Exercícios físicos, fisioterapia 
 Acunputura 
 Cirurgia 
 
 
Definição 
É uma artrite - inflamatória. 
Crônica – mais de 6 meses. 
Sistêmica – manifestações gerais, outros 
órgãos e sistemas. 
De caráter auto-imune – presença de auto 
anticorpos como FR e anti-CCP. 
Com participação hormonal – mais freqüente 
em mulheres, melhora durante a gravidez. 
Influência ambiental – fumo e agentes 
infecciosos. 
Modulação genética – HLA-DR4. 
Que acomete grandes e pequenas 
articulações – geralmente poliartrite. 
Periféricas – poupa esqueleto axial. 
De forma simétrica – manifestação clássica. 
Evoluindo para deformidade – com limitação 
das atividades do dia-a-dia. 
Perda funcional – relacionada à gravidade da 
doença. 
O elemento clínico dominante e aquele 
relacionado à maior morbidade da doença é 
a presença de artrite, ou seja dos 
fenômenos clássicos da inflamação (dor, 
calor, rubor, tumor e perda de função) nas 
mais diferentes articulações diartrodiais. 
Sinais e sintomas gerais como febre, mal-
estar, emagrecimento, adinamia, além do 
comprometimento de outros órgãos ou 
sistemas podem estar presentes. 
A etiologia não está bem definida mas tem 
envolvimento de autoanticorpos como o 
fator reumatoide que é dirigido contra um 
anticorpo. 
Como fatores ambientais, temos o 
tabagismo, infecções causadas por EBV 
(Epstein-Barr), parvovírus B-19 e três 
bactérias: M. tuberculosis, Escherichia coli 
e Proteus mirabilis, como agentes 
desencadeadores da doença. 
A artrite reumatóide afeta de modo 
predominante as pequenas articulações 
periféricas de forma simétrica e aditiva, 
podendo evoluir para a incapacidade física 
e significativa limitação da qualidade de 
vida. 
 
É mais comum em mulheres 3:1. 
Etiologia 
O alvo primário da inflamação na AR é a 
membrana sinovial, que sofre intensa 
transformação. 
Na artrite reumatoide a membrana sinovial 
torna-se mais espessa pelo aumento de 
número de células (sinoviócitos do tipo A e 
B) e por diversas células do sistema linfo-
hematopoiético. 
Nas camadas mais profundas da membrana 
sinovial da AR há um acúmulo de vasos 
neoformados e aglomerados linfoides. Na 
região da membrana sinovial em íntima 
relação com a cartilagem articular e com o 
osso adjacente, observa-se um tecido 
granulomatoso com células gigantes, 
fibroblastos e macrófagos. 
As células mais abundantes no líquido 
sinovial são os polimorfonucleares, que 
raramente são encontrados na membrana 
sinovial, seguidos das células T, macrófagos, 
células dendríticas e células B em pequenas 
quantidades. 
Quadro clínico: 
Fadiga, mialgia e febre. 
Alargamento dos punhos, nódulos, aumento 
das metacarpofalangianas = MÃO 
REUMATOIDE. 
Manifestações articulares: 
Início: dor e edema das articulações. 
Poliarticular, em especial as pequenas 
articulações de mãos e pés, embora qualquer 
uma das 68 articulações diartrodiais podem 
ser acometidas. 
A rigidez articular (enrijecimento ou 
sensação de inchaço) é observada 
principalmente pela manhã e melhora com 
a movimentação. 
As articulações mais acometidas nos 
membros superiores são as do punho, 
metacarpofalangianas e interfalangianas 
proximais. 
Desvio ulnar dos dedos, pescoço de cisne 
(hiperextensão da articulação 
interfalangiana proximal e flexão da 
interfalangiana distal) e boutonniere 
(flexão da interfalangiana proximal e 
hiperextensão da interfalangiana distal). 
ENTÃO, a artrite reumatoide é uma doença 
inflamatória crônica, autoimune, que 
apresenta manifestações locais e 
sistêmicas. É uma doença poliarticular (que 
afeta várias articulações), simétrica, e 
acomete principalmente mãos, pés e joelhos. 
A dor na artrite reumatoide pode ser 
decorrente de vários fatores – de 
inflamação, processamento da dor a nível 
periférico e central, com a progressão da 
doença, mudanças estruturais dentro da 
articulação. A dor na AR pode ser então 
constante ou intermitente, localizada ou 
generalizada, e é associada a sofrimento 
psicológico e fadiga. “Dolorida”, 
“aguda/cortante”, “latejante”, “penetrante”, 
já na fase menos ativa: “angustiante”, 
“incômoda”. 
 
 
 
É uma infecção osteoarticular causada por 
microorganismo piogênico. O líquido sinovial 
apresentará aspecto purulento, com 
predomínio de neutrófilos 
Pode ser dividida em gonocócica quando 
causada pela Neisseria gonorrhoeae 
(gonococo) e não gonocócica que engloba os 
demais microorganismos. 
O Staphylococcus aureus é o micro-
organismo mais frequente em todas as 
faixas etárias. 
Outros agentes comumente isolados são a 
Neisseria gonorrhoeae (adolescentes e 
adultos), estreptococos beta-hemolíticos do 
grupo A, Streptococcus pneumoniae e 
Haemophilus influenzae (atualmente menos 
frequente, após inclusão da vacinação de 
rotina no primeiro ano de vida). 
Ocorre quando há a penetração do 
microorganismo no líquido sinovial. A 
penetração da bactéria pode ser por via 
hematogênica, por contiguidade e por 
inoculação direta. 
Hematogênica: associada à bacteremia 
persistente ou transitória como ocorre na 
presença de cateteres, drogas endovenosas, 
endocardite bacteriana ou mesmo na 
gonorreia, onde a bactéria acaba invadindo o 
espaço articular. 
Contiguidade: quando há osteomielite, 
celulite ou abscesso, e o patógeno pela 
proximidade da articulação, acaba caindo no 
espaço articular. 
Inoculação direta: devido ao procedimento 
cirúrgico (punção da veia femoral, injeção 
intra articular, trauma penetrante) e o 
patógeno entra diretamente na articulação. 
 Clínica: 
monoartrite súbita, com edema, dor intensa, 
calor e rubor na articulação, em geral 
associada à febre e grande limitaçãodo 
membro. Os pacientes que tiverem AS 
gonocócicas terão, associada à artrite, um 
quadro de corrimento genital ou uretrite, 
tratada ou não. Ainda na gonocócia, o quadro 
pode se iniciar com poliartrite, lesões 
cutâneas (gonocoxemia) e posteriormente a 
monoartrite clássica de AS. 
O diagnóstico definitivo de AS se dá por 
meio de artrocentese com estudo do líquido 
articular. 
Deve-se lembrar que os grandes 
diagnósticos diferenciais de AS são as 
artropatias por cristais (principalmente 
gota) e a fratura. Essa distinção deve ser 
feita já na anamnese e exame físico. 
Tratamento: 
Inicia com ceftriaxona. Após o resultado da 
cultura e antibiograma, o antibiótico deve 
ser ajustado com base no resultado da 
cultura e antibiograma. Em geral, esses 
pacientes possuem uma grande quantidade 
de material purulento intra- articular, o que 
torna a antibioticoterapia insuficiente, 
sendo necessária a drenagem articular ou 
lavagem articular que, dependendo da 
gravidade, pode ser cirúrgica ou por 
 
artrocentese. Em alguns casos é necessário 
fazer mais de uma drenagem. 
 
 
As síndromes inclusas na classificação 
são: espondilite aquilosante, artrite 
reativa, artrite psoriática e artrite 
enteropática. Elas são soronegativas, já 
que o fator reumatoide está negativo. 
Clínica: 
Envolvimento das articulações sacroilíacas e 
da coluna lombar, artrite periférica 
assimétrica de grandes articulações dos 
MMII, ausência de fator reumatoide no 
soro, envolvimento de enteses (podendo 
ocorrer erosões ósseas, e deposição de osso 
reativo, levando a formação de esporões), e 
o envolvimento extra-articular dos olhos, 
valvas aórticas, pele, parênquima pulmonar, 
uretra, sendo a uveíte anterior aguda a 
manifestação mais comum de todos os 
subgrupos. Dor lombar de caráter 
inflamatório que piora pela manhã. Há dor e 
edema nas articulações dos MMII. No 
exame físico há retificação da coluna 
lombar, teste de Schober geralmente 
positivo no início da doença. 
 
Antecedendo, ou concomitante à infecção 
viral sistêmica, pode ocorrer como 
monoartrite aguda que, geralmente, se 
resolve espontaneamente. O líquido sinovial 
pode apresentar ou não característica 
inflamatória, com predomínio de células 
mononucleares ou neutrófilos. História com 
episódios prévios de artrite fornece apoio 
para doenças microcristalinas, como a gota. 
Rash cutâneo, diarreia, uretrite ou uveíte 
podem sugerir artrite reacional. Perda de 
peso pode sugerir neoplasias ou outras 
doenças sistêmicas. A doença de Lyme pode 
apresentar sintomas articulares, como 
artralgia, oligoartrite e até monoartrite 
crônica, mais frequentemente acometendo 
os joelhos. 
 
O envolvimento de mais de quatro 
articulações é definido como poliartrite. 
Havendo uma grande variedade de doenças 
inflamatórias e não inflamatórias. 
O diagnóstico é feito através de alguns 
critérios, sendo que rigidez matinal 
duradoura, artrite de três ou mais 
articulações, artrite fixa e artrite bilateral 
são os quatro dados clínicos mais 
importantes para definição da doença. A 
artrite deve ter duração de pelo menos seis 
semanas. 
As doenças por depósito de cristais, como 
gota e pseudogota (condrocalcinose), 
também podem ter envolvimento 
poliarticular, como citado anteriormente. 
Deve-se lembrar que existe um padrão de 
crises agudas monoarticulares no início da 
doença, com períodos de acalmia completa, o 
que ajuda em muito na hipótese diagnóstica 
dessas duas entidades. 
Outras doenças difusas do tecido 
conjuntivo, como lúpus eritematoso 
 
sistêmico (LES), esclerose sistêmica, 
dermatopolimiosite e doença mista do 
tecido conjuntivo, podem ter envolvimento 
poliarticular, e o diagnóstico é feito por 
outras características clínicas próprias a 
cada entidade. Contudo, deve-se ressaltar 
que o LES pode, em algumas ocasiões, ter um 
padrão de envolvimento articular 
semelhante ao da AR, porém sem erosões 
ósseas ao exame radiográfico. A febre 
reumática é caracterizada por poliartrite 
migratória aguda, com antecedentes de 
infecção de orofaringe por estreptococos 
beta-hemolíticos do grupo A acometendo o 
coração, principalmente em crianças.