AULA 5 - REUMATO

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ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
AULA 6 
INTRODUÇÃO 
DOENÇA INFLAMATÓRIA QUE ENVOLVE O ESQUELETO AXIAL, OLIGOARTRITE, DACTILITE E ENTESITE. 
• Faz parte do grupo de espongilopatias (EpA), grupo de doenças distintas, mas que têm em comum 
características clínicas, radiológicas, epidemiológicas e etiopatogênicas. 
• Clínica: envolvimento axial inflamatório ascendente (sacroileíte inicialmente), artrite periférica, 
entesite, dactilite, uveite anterior, DII, balanite circinada, úlceras orais, nefropatia IgA, amiloidose, 
queratoderma blenorrágico, Iao, distrofia ungueal, fibrose pulmonar apical e psoríase. 
• Epidemiológicas e etiopatogênicas: mais comum ente homens, caucasianos e jovens (<45anos), 
associado a HF e com HLA-B27. 
• Podemos classificar as EpAs como predominantes axiais (espondiloartrite axial não radiográfica e 
espondilite anquilosante) e predominantemente periféricas (artrite reativa, psoriásica, enteropática e 
indiferenciada). 
• Etiopatologia em geral correlacionada com o dobramento errôneo da HLA-B27, levando a um processo 
inflamatório. 
• HLA-B27 está presente em cerca de 90% dos pacientes portadores de EA. 
• Fatores ambientais como a produção de IL17 e IL23 também estão envolvidos. 
 
PATOGENIA 
ENTESITE 
• Entesite é a reação inflamatória crônica com erosão óssea adjacente, seguida por um processo crônico 
de reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e evolução para anquilose. 
• Articulações mais acometidas: quadril e coluna vertebral. Ourtos locais: sínfise púbica, calcâneo, patela 
e artriculação manúnbrio-esternal. 
• Articulação mais precocemente envolvida: sacroilíaca. 
• Na coluna, são acometidas primeiras os discos intervertebrais. 
• As entesites se iniciam na região anterior da vértebra, na inserção ânulo-fibroso do disco. 
• A neoformação óssea se transforma numa protuberância óssea (sidesmófito), formando “pontes” 
entre os corpos vertebrais. 
• O envolvimento da coluna é ascendente, começando pelas articulações sacroilíacas e coluna 
lombossacra. 
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• Erosões cartilaginosas centrais são comuns na EA (ao contrário da AR). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• O primeiro sintoma costuma ser a lombalgia (pela sacroileíte), inicialmente unilateral, insidiosa e 
profunda, acompanhada por rigidez matinal ou após longos períodos de inatividade. 
• Cronicamente (> 3 meses) a lombalgia se torna bilateral e persistente, podendo apresentar 
exacerbações noturnas. 
• Inicialmente, a limitação lombar é devida ao espasmo da musculatura paraesternal, porém, nas fases 
mais avançadas, o principal motivo é a anquilose óssea. 
• Então, na lombalgia terá: piora ao repouso, melhora ao movimento, intensidade pela noite, rigidez 
matinal prolongada e redução da amplitude de movimento da coluna lombar. 
• Hipersensibilidade óssea pode ser relatada e vista no exame, principalmente em junções costocondrais, 
ápofises espinhosas das vértebras, cristas ilíacas, trocânteres maiores, tuberosidades isquiais e tibiais e 
nos calcâneos. 
• Artrite em grandes articulações como quadril e ombro são encontradas em 25-35% dos casos. Já as 
periféricas (assimétricas), podem ser vistas em até 30%. 
• O comprometimento axial costuma ser progressivo e ascendente, também acometendo a coluna 
torácica e cervical. 
• O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose progressiva, juntamente com uma redução da 
expasibilidade torácica 
• A coluna cervical, com dor e rigidez, costuma ser tardio. 
• A entesite está presente principalmente no calcâneo e fáscia plantar, e oligoartrite simétrica de MMII 
podem ocorrer. 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
• Estão assocoiadas com a presença do HLA-B27. 
• Uveite anterior aguda (+ comum; 30-40%), fibrose pulmonar bolhosa apical, IC (10%), IAo, nefropatia 
por IgA, amiloidose renal (1-3%), BAVT, síndroma da cauda equina, fratura e deslocamento da coluna e 
DII. 
 
EXAME CLÍNICO 
• O comprometimento sacroilíaco pode ser verificado por manobras que tensionem a articulação local. 
 
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COLUNA CERVICAL 
• Teste tragus-parede: mede-se com fita métrica a distância 
do tragus a parede, se aumentada podemos ver o “sinal da 
flecha”. 
 
COLUNA TORÁCICA 
• Analisar a expansibilidade torácica. 
 
COLUNA LOMBAR 
Teste de Schöber 
1 – Medir com fita métrica a distância entre a transição 
lombossacra e 10 cm acima. 
2 – Em seguida, é solicitado ao paciente que flexione a coluna e 
tente alcançar as mãos no chão. 
3 – Novamente, mensura-se a distância entre a transição lombossacra e o ponto prevemente traçado. 
4 – Variação menor ou igual a 5 cm é compatível com mobilidade lombar reduzida. 
Na doença avançada: perda da mobilidade da coluna posição esquiador, retificação da coluna lombar, 
acentuação da cifose e projeção anterior da coluna cervical retificada. 
 
SACROILEÍTE 
Manobra de Patrick-FABERE 
1 – Solicita-se ao paciente que faça um “4” (flexão, abdução, rotação externa do quadril). 
2 – Em seguida, o examinador coloca uma mão no joelho flexionado e a outra mão na crista ilíaca. 
3 – Aplica-se força para baixo. 
4 – Dor na região inguinal homolateral provavelmente se trata de 
patologia do quadril. Mas dor contralateral e posterior sugere 
sacroileíte. 
 
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EXAMES LABORATORIAIS 
• PCR e VHS habitualmente estão elevados. 
• HLA-B27 é positivo em 90% dos casos, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. 
• Solicitar: Hemograma, PCR, VHS, FR, sorologias (HIV, gonococo, virais), ác. Úrico, RX de sacroilíaca 
(Fergunson), RX de coluna e em alguns casos o HLA-B27. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
• Exames inciais: radiografia sacroilíaca, de coluna cervical, torácica e lombar. 
• No RX de coluna podemos ver: sidermófilos, coluna em bambu, quadratura vertebral e sinal de romanus 
(cantos brilhantes). 
• A RNM de sacroilíacas é útil na EpA axial não radiográfica. 
 
 
Bico de papagaio – osteófito, uma alteração de artrose, 
crescimento mais grosseiro. 
Sindesmófito – vertical e discreto 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Lombalgia inflamatória presente por mais de 3 meses, associada à presença de sacroileíte na radiografia 
convencional, confirma o diagnóstico de EA. 
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• Os critérios de sacroileíte radiográfica são obrigatórios, associado a pelo menos 1 critério clínico. 
• Se não houver imagem radiológica compatível, podemos pedir o HLA-B27 e ter pelo menos duas das 
características do quadro cinza. 
TRATAMENTO 
• Medidas não farmacológicas: evitar posições viciosas, exercício respiratórios, educação do paciente, 
atividade física e fisioterapia. 
• Em relação ao tt farmacológico, os AINEs são a primeira linha de terapia. 
• Os glicocorticóides são contraindicados, visto que não melhoram os sintomas e podem piorar a 
osteoporose vertebral e justarticular. 
• Na falha dos AINEs, indicam-se os DMARDs biológicos (anti-TNF ou anti-IL17). 
SEGUIMENTO 
 
• O BASDAI -> mais utilizado. Leva em 
conta a dor, rigidez matinal, avaliação global do 
paciente e articulações periféricas e entese 
para avaliar esse paciente, assim como as 
provas de atividade inflamatória. 
• O ASAS lembra muito o BASDAI, mas leva 
em consideração o PCR. 
 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Ileite condensante; Hiperparatireoidismo; Gota tofácea; Osteoartrose; Infecciosa (S. aureus, TB, sífilis, 
brucelose); Lombociatalgia; Pseudogota; DISH; Fibromialgia. 
• Espondilodiscite pode ser bacteriana, por tuberculose (mal de Pott), sífilis e brucelose (mais raro). 
• DISH é uma alteração bastante radiográfica, um achado de ossificação do ligamento longitudinal lateral 
e anterior, formando um processo de quatro vértebras grudadas, fundidas, um quadro mais grosseiro.