Doença renal crônica

Prévia do material em texto

Doença renal crônica
· Definição = presença de dano renal ou redução da função renal que persiste por pelo menos 3 meses – redução progressiva e irreversível da TFG com marcadores de lesão renal (albuminúria, distúrbios eletrolíticos, creatinina)
· Fatores de risco iniciais = hipertensão, dislipidemia, DM, anemia, lúpus eritematoso sistêmico, ingestão crônica de analgésicos- nefrotoxinas, doença cardiovascular, obesidade/síndrome metabólica, hiperuricemia, tabagismo, baixo status econômico 
· Fatores de progressão = idade avançada, sexo masculino, etnia, predisposição genética, controle da PA e glicemia irregular, proteinúria, DC, LRA, alcoolismo.
· Depuração da creatinina estimada= [140-idade (anos) ] x peso (kg)/ 72x creatinina sérica 
DCre x 0,85 para o sexo feminino Cockcroft-Gault 
CKD-EPI = medição para TFG
· Fisiopatologia = inflamação (injuria endotelial), proliferação (citocinas e células) e fibrose 
· O manuseio dos pacientes com DRC deve focar na prevenção de doenças, tratamento de comorbidades e preparação para dialise se necessário 
1- Alterações adaptativas à lesão dos néfrons promovem vários efeitos que, em última análise, contribuem para a progressão da DRC. 
2- Hipertensão, hiperfiltração, hiperglicemia, alto grau de proteinúria e hiperatividade do SRAA causam lesão renal e progressão da doença renal para DRT 
3- Os pacientes com DRC com altos níveis de proteinúria apresentam o maior risco de progredir para DRT
4- As terapias que reduzem a PA para níveis adequados, diminuem a proteinúria e inibem o SRAA, proporcionam o máximo benefício para retardar a perda da função renal em pacientes diabéticos e não diabéticos com doença renal proteinúrica. 
5- IECAs e BRAs fornecem renoproteção em pacientes com DRC; a terapia combinada com esses medicamentos não é recomendada. A adição de antagonistas de aldosterona para esses dois bloqueadores do SRAA pode ser benéfica em alguns pacientes, mas deve ser feito com acompanha- mento de perto. 
6- Controle glicêmico rigoroso em diabéticos tipo 1 reduz a progressão de micro e macro albuminúria. No entanto, o controle rigoroso em diabéticos tipo 2 pode ser menos provável de melhorar os desfechos renais e pode ser prejudicial. 
7- Restrição de proteínas na dieta, a diminuição dos lipídeos séricos com estatinas, a restrição de sal na dieta, o tratamento da hiperuricemia, a interrupção do tabagismo e a perda de peso também podem reduzir a progressão da doença renal em subgrupos de pacientes
Fatores de risco cardiovascular relacionados à DRC = sobrecarga hemodinâmica, anemia, estresse oxidativo aumentado, desnutrição, hiperparatireoidismo, níveis elevados de dimetil arginina assimétrica (ADMA)
Nefropatia diabética = presença de albuminúria, retinopatia associada, espassamento da membrana basal glomerular (MBG)
 
Complicações da DRC = diminuição de produção de eritropoietina e do metabolismo de vitamina D, uremia, retenção de sódio = hipervolêmico, pode acontecer acidose metabólica, excesso de fósforo plasmático = aumento do PTH e doença óssea.
 
G1 = risco em desenvolver DRC mesmo com a função renal normal 
Maiores albuminurias = piores prognósticos renais
Creatinina – avalia a função renal (estágios da DRC) e proteinuria – avalia prognostico em relação a progressão da disfunção renal (ambas associadas a eventos cardiovasculares)
Como frear a progressão = tratamento da proteinuria (IECA- pril ou BRA-tanas) 
 Restrição proteica – 0,6 a 0,8 g/kg/dia 
 Controle intensivo da PA 
 Controle intensivo de diabetes (inibidores da SGLT2, metformina + insulina)
 Controle de dislipidemia (reduz ácido úrico, triglicérides, LHL)
 Interromper tabagismo e tratar obesidade 
 Redução da ingesta de sódio 
 Pratica de atividades físicas 
 Tratamento das doenças de base 
 Tratamento dos sintomas e das complicações das DRC 
 Preparar o paciente para TRS (avançado)
Proibido uso de AINEs a partir do estágio 3 A 
Sintomas progressivos:
Noctúria edema, dispneia piora do controle pressórico náuseas, vômitos, anorexia, emagrecimento piora do status neurológico/ cognitivo neuropatia (sensitivo-motor distal)/ disfunção erétil 
Retenção hídrica (redução da massa de néfrons funcionantes com retenção hidrossalina – ativação do SRAA) = edema/anasarca/ dispneia diurético e restrição hídrica 
Acidose (a partir do estágio 4 há comprometimento da reabsorção tubular de bicarbonato aumento do catabolismo muscular/desnutrição, aumento na produção de H+)
· Neutralizar os efeitos = dieta com restrição proteica + reposição de bicarbonato de sódio via oral (> 22mEq/L)
Hipercalemia = a partir do estágio 3 A, aumento do catabolismo (arritmias fatais)
· Suspensão de IECA/BRA/espirolactona em fases avançadas, controle nutricional, diuréticos de alça
Anemia = assintomática nas fases iniciais a partir do estágio 3B 
· Piora de status cardiológico/ funcional e cognitivo em idosos
· Causas = estado inflamatório persistente do paciente/ hepcidina (redução a absorção e da mobilização do ferro, hiperparatireoidismo, perda sanguíneas), redução da meia-vida de hemácias, deficiência de Fe e EPO
· Tratamento = níveis de hemoglobina entre 10-12 g/dl reposição de estoque de Fe (sat 20-40% e ferritina 200-500 ng/ml), uso de agentes estimuladores da eritropoese, correção de vitB12/ácido fólico somente se necessário. 
Distúrbio do metabolismo mineral ósseo (hiperparatireoidismo secundário)
· Elevação de PTH e fósforo sérico
· Redução de cálcio sérico e vitamina D 
 Estágios avançados 
 Complicação mais grave = calcificação vascular 
 
 
Tratamento:
 Reposição de 25-hidroxivitamina D (>30ng/ml)
 Restrição de fósforo na dieta 
 Quelantes de fósforo (CaCO3 ou sevelamer)
 Análogos de vitamina D (paricalcitol) – reduz a produção de PTH 
 Vitamina D ativa (calcitriol VO ou EV) – inibe a estimulação de PTH 
 Calcimiméticos – sensibiliza o PTH 
Alvo PTH: 200-300 pg/ml
Indicações para TRS 
 Estágio 5 da DRC (TFG<15 ml/m) sintomático = distúrbio no equilíbrio homeostático e remoção de fluidos
 Hipercalemia/ acidose metabólica grave e refratária, hipervolemia refratária, uremia (dor epigástrica, náusea, vômitos) 
 Transplante renal, dialise peritoneal, modalidades hemodialiticas
Dialise de emergência = presença de encefalopatia urêmica e serosite (pericardite/pleurite)
Preparo do paciente = avaliar o momento adequado junto com paciente e familiares 
 Atenção com pacientes de rápida deterioração da função renal (diabéticos)
 Aspectos psicológicos, sociais, financeiros, familiares 
 Escolha a modalidade junto com o paciente 
 Preservação das veias do braço e antebraço não dominante – confecção de 3-6 meses antes do início da hemodiálise
 Preparo pré-dialise= evitar drogas nefrotóxicas, exames contrastados, preservar função renal residual, monitorar progressão da doença 
 Manejo dos fatores cardiovasculares, correção da anemia, DMO, ingestão proteica adequada, controle da acidose metabólica, distúrbios eletrolíticos, controle volêmico e sintomatologia 
 
Quando iniciar a TRS = dificuldade no manejo volêmico, de K/P/Ca/acidose metabólica, PA associada a hipervolemia, sintomas (anorexia, náuseas, vômitos, emagrecimento), complicações relacionadas a uremia, neuropatia, piora do status cardiológico e/ou funcional/cognitivo 
Transplante renal 
 Vantagens = melhor sobrevida, menor custo 
 Desvantagens = necessidade de adesão ao tratamento, dificuldade para encontrar um doador, necessidade de tempo para realizar o preparo adequado 
 Análise de HLA = compatibilidade 
 Rim transplantado na pelve renal 
 Riscos de imunossupressão = hipertensão, diabetes, dislipidemia, infecções, câncer, osteoporose, gestação de risco 
 Contraindicações= infecções/ neoplasias em tratamento, risco cirúrgico alto, comorbidades agressivas- tipo ICC grave, HIV descontrolado,expectativa de vida reduzida 
Para criança a primeira opção é o transplante dialise peritoneal hemodiálise 
Hemodiálise 
 Acesso venoso central (jugular -> femoral -> subclávia) autolimitado = permcath
 Cateter de curta permanência (mais passível de infecção – urgência) ou cateter de longa permanência (DRC) ou cirurgia da fístula artéria-veia (veia dilata para ser puncionada) 
 Prótese de fistula = paciente com vasos pequenos 
 Princípios = difusão, ultrafiltração (passagem de agua através de uma diferença de pressão) e convecção (passagem do soluto arrastado pela água da ultrafiltração)
 Anticoagulante durante a dialise 
 Convencional = 3 sessões semanais por 4 horas
 Vantagens = pouco tempo em dialise, funcionários fazem todo serviço
 Desvantagens = horários fixos, deslocar para clínica, dose pode ser insuficiente 
 Domiciliar = tempo variado; 3-6 vezes por semana 
 Vantagens = dose pode ser personalizada, se feito dose mais alta: melhor qualidade de vida, melhor controle do P e da pressão – redução da hipertrofia ventricular 
 Desvantagens = casa se transforma em hospital, fadiga do cônjuge, tratamento de água e sistema de esgoto, custo
 Noturna no centro de dialise = 7-9 horas, 3 vezes por semana 
 Vantagens = dose mais alta (melhor controle da pressão, anemia e P), não altera a casa do paciente, tempo em dialise é gasto dormindo 
 Desvantagens = deslocamento de casa durante à noite e horário fixo 
 
Dialise peritoneal (média em 3 anos)
 Infusão de um líquido (dialisato) na cavidade peritoneal (6 horas), realiza a dialise entre o liquido e o plexo sanguíneo que irriga o peritônio
 4 vezes por dia x 30 min = 2 horas de tratamento todo dia (CAPD) 
 DPA/DPCC durante o sono 
 Vantagens = independência e baixo custo
 Desvantagens = necessita de certa condição social, paciente exposto a grande quantidade de glicose, limite de dose e ultrafiltração, risco de peritonite.
 
Tratamento conservador da DRT (paliativo/ recusa em realizar TRS)
 Vantagens = respeito à autonomia do paciente, evita procedimentos invasivos em pacientes graves que não desejam dialise e reduz sofrimento 
 Desvantagens = pode reduzir a expectativa de vida, arrependimento e desejo por iniciar a TRS em situação emergencial (sintomas uremicos)