Caso Clínico IV

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
REUMATOLOGIA
Caso Clínico IV
Nega lesões cutâneas, úlceras, alopecia e lesões cutâneas. 
Nega sintomas respiratórios, cardíacos e gastrointestinais. 
Nega alergia a drogas.
Identificação: Identificação: Feminina, 32 anos, secretária, parda, natural e procedente de Recife.
Queixa principal: Dor e inchaço nas mãos há 2 meses. 
História da doença atual: Paciente com queixa de dor em dedos e nos punhos há 1 ano. Piora
progressiva e mais acentuada há 60 dias com intensa rigidez e dificuldade de movimentar os dedos
das mãos, além de dor nos joelhos e cotovelos. Refere que a dor é mais intensa ao acordar e associada
a rigidez com duração de cerca de 1 hora. Foi ao clínico que prescreveu 20mg/dia de prednisona, com
melhora acentuada dos sintomas. 
Interrogatório sintomatológico: 
Antecedentes pessoais: fumante há mais de 5 anos. Não pratica nenhum tipo de atividade física.
CASO CLÍNICO IV
P=57 kg, Alt=156cm; PA=110/70 mmHg; 
Estado geral regular, afebril;
Ausculta cardíaca e respiratória normal;
Abdome plano, depressível, indolor à palpação;
Pele sem alterações;
SME: Dor a palpação dos joelhos e presença de derrame articular no direito. Discreto bloqueio a
extensão dos cotovelos. 
Antecedentes familiares: sem antecedentes relevantes. 
Exame físico:
CASO CLÍNICO IV
A artrite reumatóide é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida;
Caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das
articulações em virtude de erosões ósseas e da cartilagem;
Afeta mulheres duas a três vezes mais do que homens, e sua prevalência aumenta com a idade. Em
geral, a AR acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas
como: rigidez matinal e fadiga;
Com a progressão da doença, os pacientes com AR desenvolvem incapacidade para realização de
suas atividades tanto de vida diária como profissional, com impacto econômico significativo para o
paciente e para a sociedade.
ARTRITE REUMATOIDE INFLAMATÓRIA CRÔNICA:
QUESTÃO 1: QUAL O POSSÍVEL DIAGNÓSTICO SINDROMICO?
Quadro de dores articulares;
Rigidez articular;
É fumante;
É mulher;
Utiliza prednisona.
A paciente apresenta:
As alterações nos punhos e mãos
estão visíveis na figura ao lado.
POR QUÊ CHEGAMOS A ESSE DIAGNÓSTICO?
Espondiloartrotaptias
Artrites Microcristalinas
Artrites Microinfecciosas
Osteoartrite
Polimialgia Reumática
QUESTÃO 2: QUAL(IS) A(S) POSSÍVEL(S) HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)? 
I. Espondiloartropatias: Predominante das articulações da bacia e da coluna vertebral, principalmente no
que diz respeito à coluna lombar, e no caso da artrite reumatóide raramente se manifesta nestes locais.
Um fator compatível com a artrite é a rigidez matinal.
II. Artites Microcristalinas: São processos inflamatórios articulares decorrentes do depósito de cristais
nestes locais, mais frequentemente encontrados são constituídos de sais de cálcio de ácido úrico. O
achado de tais cristais no líquido que banha as articulações é suficiente para se diferenciar dos quadros
de artrite reumatóide, pois, onde estes são ausentes.
III. Artrites Infecciosas: As artrites infecciosas que também são que processos inflamatórios das juntas, em
resposta a agentes infecciosos presentes nestes locais. Porém Tendem a afetar apenas uma articulação,
o que diferencia da artrite reumatóide .
QUESTÃO 3: QUE ACHADOS DA HISTÓRIA E DO EXAME FÍSICO
SUGEREM/AFASTAM SUAS HIPÓTESES? (EXPLICAR QUAIS
ACHADOS DA HISTÓRIA E DO EXAME FÍSICO SÃO COMPATÍVEIS OU
INCOMPATÍVEIS COM AS HIPÓTESES DA PERGUNTA ANTERIOR).
IV. Polimialgia Reumática: É mais frequente em idosos, e se caracteriza por quadros de dor e rigidez nos
ombros, bacia e pescoço. Semelhante na artrite, o inchaço nas mãos.
V. Osteoartrite ou Artrose: “Artrite é sinônimo de inflamação da articulação, já a artrose, ou osteoartrite,
é o desgaste da articulação”. Artrite pode ser causada por diversas doenças autoimunes, como lúpus e
artrite reumatoide, gota, assim como também pode ser consequência da artrose, ou seja, alguém que
tem desgaste nas articulações também pode desenvolver uma inflamação. A artrite atinge
principalmente dedos, punhos e pés e, já a artrose é mais ligada ao envelhecimento e acomete
articulações que suportam mais peso, como quadril, joelhos e a coluna.
Velocidade de hemossedimentação (VHS);
Proteína C-reativa (PCR);
Fator reumatóide;
Anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP);
Exames radiológicos: a radiografia convencional, a ultrassonografia e a ressonância magnética. 
Diagnóstico clínico: identificar o padrão da dor; inchaço; a rigidez; o padrão inflamatório; As articulações
são suavemente palpadas, observando-se a presença e a localização de calor, dor e edema. Algumas
vezes, a palpação de articulações edemaciadas pode diferenciar derrame articular, espessamento
sinovial e deformidade capsular ou óssea.
Exames complementares: 
QUESTÃO 4: QUAIS EXAMES VOCÊ SOLICITARIA PARA AUXILIAR
NA DEFINIÇÃO DO CASO? (EXAMES COMPLEMENTARES
LABORATORIAIS, IMAGENS, OUTROS).
Velocidade de hemossedimentação (VHS); Proteína C-reativa (PCR); Fator reumatóide; Anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico
(anti-CCP); Exames radiológicos: a radiografia convencional, a ultrassonografia e a ressonância magnética. 
I. Velocidade de hemossedimentação (VHS): quando está alta indica inflamação no corpo e a taxa de
sedimentação de eritrócitos;
II. Proteína C-reativa (PCR): ajuda a verificar a intensidade da inflamação;
III. E tanto no VHS e no PCR, elevação das atividades inflamatórias são ao achados desses exames;
IV. Nos exames laboratoriais detectar anemia hipocrômica e microcítica, que são alterações no nivel
sérico de ferro;
V. Teste de anticorpos antinucleares: para verificar a produção de anticorpos pelo sistema imunológico;
VI. Fator reumatóide: é uma proteína que sistema imunológico produz quando ataca os próprios tecidos
do corpo;
QUESTÃO 5: QUE POSSÍVEIS ALTERAÇÕES VOCÊ ESPERARIA
ENCONTRAR NOS EXAMES? (DESCREVER AS POSSÍVEIS
ALTERAÇÕES DOS EXAMES DE ACORDO COM AS HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS CONSIDERADAS).
COMO É FEITO O EXAME?
A dosagem do fator reumatoide é feito a partir de uma pequena amostra de sangue que deve ser
coletado em laboratório após jejum de pelo menos 4 horas. O sangue coletado é enviado ao laboratório,
onde será realizado o teste para identificar a presença do fator reumatoide. 
Dependendo do laboratório, a identificação do fator reumatoide é feito por meio da prova do látex ou do
teste Waaler-Rose, em que é adicionado o reagente específico de cada teste a uma gota de sangue do
paciente, em seguida é homogenizado e após 3 a 5 minutos verifica-se se há aglutinação. Caso seja
verificada a presença de grumos, o teste é dito positivo, sendo necessário realizar novas diluições para
verificar a quantidade de fator reumatoide presente e, assim, o grau da doença o resultado é dado em
forma de valor de referência. 
Normal ou não reagente: menor que 20 UI/mL; 
Fracamente reagente ou fracamente positivo: entre 21 e 79 UI/mL; 
Reagente ou positivo: igual ou maior que 80 UI/mL. 
VII. O fator positivo e ou anticorpo antiproteínas citrulinadas como o anticorpo anticitrulina (AAC); 
VIII. Anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP): ajuda a diferenciar a artrite reumatóide de
outros tipos de artrite; 
IX. Exames radiológicos, diversos métodos de imagem são utilizados na avaliação da artrite reumatoide
sendo os principais a radiografia convencional, a ultrassonografia e a ressonância magnética.
O ponto principal é: desde o início da doença com orientação ao paciente e programas terapêuticos dirigidos à
proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório.
Fisipterapia: A proteção articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado
programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas; O
condicionamento físico, envolvendoatividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamentos e relaxamento,
deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e à fadiga.
Ortese e repouso: A órtese tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares por estabilização articular,
contenção e realinhamento. Sua utilização deve ser intermitente, exceção feita às órteses para os pés. 
O papel do repouso e do exercício deve ser enfatizado, reconhecendo-se que a degeneração 
articular na AR é maior quando o repouso é prolongado. A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos
alternados de atividades e repouso, este sempre em posição funcional.
QUESTÃO 6: QUAL SERIA A CONDUTA TERAPÊUTICA INICIAL MAIS
ADEQUADA PARA O CASO?
Não existem estudos mostrando diferença da eficácia entre os diversos AINHs disponíveis. Há necessidade
de individualizar a escolha de acordo com os fatores de risco de cada paciente. 
Os inibidores seletivos de COX-2, de custo mais elevado, apresentam menos efeitos adversos
gastrintestinais. Com relação aos efeitos cardiovasculares, os estudos demonstram risco aumentado
tanto para os inibidores seletivos quanto para os AINHs tradicionais, de forma que todos os AINHs devem
ser empregados em menores dose e tempo necessários O uso de opióides pode ser necessário em alguns
pacientes 
Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes. 
Drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) devem ser indicadas para todo paciente a partir da
definição do diagnóstico de artrite reumatóide. 
Hidroxicloroquina, por exemplo, é eficaz reduzindo os parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS).
Tratamento Medicamentoso: Para o controle da dor e do processo inflamatório articular o uso de
antiinflamatórios não hormonais (AINHs) associado ou não a doses baixas de glicocorticóides (até no
máximo 15 mg de prednisona), é um importante adjuvante à terapêutica de base.
Pacientes que usarão glicocorticóides por tempo prolongado (mais de três meses) devem receber
suplementação de cálcio (1.500 mg/cálcio elementar) e vitamina D e serem avaliados quanto à osteoporose.
Se necessário o uso de agentes anti-reabsortivos deve ser considerado.
Fisioterapia;
Órtese de repouso;
Órtese de desvio;
Medicamentos.