Doença Hipertensiva Específica da Gravidez

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Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
Definição
Termo genérico para síndromes hipertensivas que se desenvolvem a partir da 20° semana de gestação.
Epidemiologia
Brasil principal causa de mortalidade materna e mortalidade perinatal (prematuridade) e o mais comum.
10% abaixo de 34 semanas tendem a ser + graves
90% no final da gestação tendem a ser + leves
Fisiopatologia:
Placenta produz fatores que causam:
· Lesão endotelial que provoca espasmo arteriolar que desencadeia um quadro de coagulação intravascular disseminada
É uma doença endotelial que surge de má placentação (fatores: stress oxidativo, fatores genéticos e imunológicos que não permitem boa placentação). 
Classificação: 
1. Hipertensão crônica prévia antes de 20 semanas já é hipertensa previa; ou quando mantem a hipertensão após 40 dias de puerpério.
PA > = 140x90 mmHg, aferida 2 vezes com intervalo de 4 horas entre elas e até 7 dias
Ou aumento 30 mmHg PAS e 15 mmHg PAD
2. HA transitória após 20 semanas, próximo ao parto ou no pós parto. É leve e normaliza nas primeiras semanas do puerpério
3. Pré-eclampsia (doença sistêmica) tem que ser diagnosticado após a 20 sem de gestação. Assoc à proteinúria...acompanhada ou não com outro estado hipertensivo e persistir por 6 semanas após o parto (superajuntada)
4. Pré-eclampsia superajuntada (hipertensa crônica + acumulativos)
5. Eclâmpsia Convulsões tonicoclônica generalizadas + sem episódios anteriores. Pode acontecer no puerpério.
6. Síndrome HELLP hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. O pior de todos
Hipertensão crônica não é DHEG
Fatores de Risco
			2021
	
	2
Imunológicos
Primiparidade não é “sensibilizada” pelo sêmen do parceiro
Troca de parceiro
Nova gravidez
Longo intervalo interpartal
Extremos da vida reprodutiva
Genética
História familiar de DHEG;
Pré-eclâmpsia em gestação anterior
Raça negra
Idade materna > 40 anos
Estress oxidativo
Gravidez múltipla
Doença vascular hipertensiva crônica
Diabetes mellitus
Doença renal crônica
Doença do colágeno
Trombofilias
Obesidade (IMC > 30 Kg/m²)
Gestação
Gestação molar Tumor benigno que se desenvolve no útero como resultado de uma gestação não viável.
Hidropsia fetal
Síndrome antifosfolipídeo (SAAF)
Fertilização assistida
Lupus
Hipertenão Crônica
Quadro clínico
Hipertensão
Manifestação Renal grande “carro chefe’
Pode ser:
· Proteinúria
· Insuficiência renal
Manifestações hepáticas:
· Elevação das transaminases e bilirrubinas
Neurológicas convulsões
Hematológicas
· Plaquetopenia
Placentárias
Alterações oftalmológicas 
· Diplopia
· Visão turva
· Escotomas cintilantes
Diagnóstico
	Sempre comparar com a PA no início da gestação
 	Entre 20 – 24 semanas falha na segunda onda de invasão trofoblástica e aumento da resistência ao fluxo útero-placentário.
	Pré – eclampsia leve
· PA > = 140x90 mmHg, aferida 2 vezes com intervalo de 4 horas entre elas e até 7 dias
· Ou 30 mmHg PAS e 15 mmHg PAD
· Com Proteinúria > = 300 mg em urina de 24 horas (confirmada em duas medidas, com intervalo de 10 a 15 minutos);
· EDEMA não é mais um critério de diagnóstico antes: edema de face e mãos após 20 semanas
Pré – eclampsia grave
Um ou mais desses critérios:		
Pré – eclampsia > ou = 160 x 110 (confirmada em duas medidas, com intervalo de 10 a 15 minutos) + lesão de órgão alvo (disfunção orgânica)
· Creatinina > 1,2 mg/dL 
· Débito Urinário < 400ml/24h / Oligúria que 500 ml/dia ou 25ml/hora.
· Proteinúria* ≥ 2g em urina de 24 horas ou 2+ em fita urinária
· Edema agudo de pulmão
· Plaquetopenia < 100.000
· Elevação das transaminases 2x e enzimas hepáticas aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP) e de bilirrubina.
· CIUR restrição de crescimento intrauterino ou oligohidrâmnio
· Sinais de eminência de eclampsia alterações visuais
· manifestação clínica do sistema nervoso central (cefaleia, obnubilação, torpor, alteração de comportamento) Sinal de encefalopatia hipertensiva
· visual (fosfeno, escotoma cintilante, fotofobia, turvação/embaçamento) Sinal de encefalopatia hipertensiva
· gástrica (dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, náusea, vômito);
· Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico
· Evidencia clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
ATENÇÃO!!! Proteinúria não é um critério de gravidade e nem necessário para o diagnóstico (2013).
Síndrome HELLP
· Hemólise LDL > 600 ou BT > ou = 1,2 ou esquizócitos
· ELlevação das transaminases TGO > 70
· LP (low plaquets) < 100.000
· presença de hemólise (esquizócitos em esfregaço de sangue periférico, anemia, bilirrubina total acima de 1,2 mg%, haptoglobina ≤ 0,3 g/L ou desidrogenase lática maior que 600 UI/L), 
· aumento da concentração de enzimas hepáticas (TGO ou TGP maior que 70 UI/L e/ou desidrogenase lática maior que 600 UI/L) e trombocitopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000 por mm3);
· Oligúria*: diurese inferior a 500 mL em 24 horas;
· Cianose;
· Edema agudo de pulmão;
· Restrição de crescimento fetal*.
	Hipertensão arterial gestacional (HAG)
HAS a partir de 20 semanas
· PA > ou igual 140 x 90 mmHg intervalo 4 horas até 7 dias
· Ausência de proteinúria
· Ausência de lesão de órgão alvo
	Pré – eclampsia superajuntada
Hipertensão crônica + proteinúria > 20 sem ou surgimento de lesão de órgão alvo
Hipertensão crônica com DHEG sobreposta
· Ácido úrico se eleva
· Doppler disfunção placentária
· Edema piora
· Piora ou novas disfunções
· Piora da PA
Eclâmpsia – EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
Pré-eclâmpsia + convulsões tonicoclônicas generalizadas
Convulsões curta duração e indistinguíveis 
Excluindo-se aquelas de outras causas ou alterações do sistema nervoso central (SNC), em gestantes com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia.
Atenção!! Sofrimento fetal durante as contrações.
Tratamento e Seguimento
Parto é o tratamento definitivo
 HAG e pré eclampsia leve 37 semanas (antes de 37 sem seguimento ambulatorial)
· CTG - cardiotocografia semanal a partir 30 semanas
· USG com doppler mensalmente
· Não prescrever anti-hipertensivo Viviane prescreve!!!
· Retarda ao máximo
· Controle da pressão
Pré – eclampsia grave e superajuntada 
· Internamento
· Estabilização
Anti-hipertensivos diminuir a PA
Hidralazina:
· 1 mL conc de hidralazina diluído em 19 mL de solução salina 
· 20 em 20 minutos injetar 5 mL até a pressão baixar
MgSO4 (sulfato de magnésio) prevenir convulsão APÓS SONDAR
Ganhamos tempo com corticoide em todas as gestantes com < 34 semanas maturação do bebê
	Betametasona 12 mg – IM - 24/24 horas – Somente 2 doses – interrompe a gestação em 48 horas.
	Dexametasona 3 mg - EV diluída – 12/12 horas – Somente 4 doses - interrompe a gestação em 48 horas.
	Interrompe a gestação imediatamente, se:
· Eclampsia
· CIVD
· HELLP
· Sofrimento Fetal ecofetal
Eclâmpsia MgSO4 (sulfato de magnésio) + Parto
Estabilização 12. Medidas gerais na 
· Manter a paciente em decúbito lateral esquerdo e com seu dorso elevado
· Assegurar a permeabilidade das vias aéreas
· Proteger a língua com cânula de Guedel
· Realizar nebulização com oxigênio (5 L/min)
· Fornecer assistência ventilatória quando necessário
· Instalar monitor cardíaco
· Manter acesso venoso com soro glicosado a 5%
· Evitar administração inadequada de fluidos
· Colher amostras de sangue para avaliação laboratorial
· Colher urina e manter sondagem vesical de demora
· Anti-hipertensivos diminuir a PA
	Hidralazina:
· 1 mL conc de hidralazina diluído em 19 mL de solução salina 
· 20 em 20 minutos injetar 5 mL até a pressão baixar
· MgSO4 (sulfato de magnésio) parar convulsão
Antes de iniciar qualquer coisa, precisa SONDAR A PACIENTE e preparar o carbonato de cálcio
DOSE DE ATAQUE
· 4 g de MgSO₄ (8 mL MgSO₄ 50% + 12 mL Água Destilada) IV
· em 5 a 10 minutos
4g em 100mL de soro fisiológico de 20 minutos (mínimo para não gerar parada cardíaca) em bomba de infusão
DOSE DE MANUTENÇÃO:
· 1-2 g/h EV + soro glicosado de 500mL + continuamente por 24h pós-parto por hora
· (10 mL MgSO₄ 50% + 240 mL SF0,9% – Sempre em Bomba de Infusão Contínua 50 mL/h (1 g/h) ou 100 mL/h (2 g/h)
· continuamentepor 24h pós-parto
Bic: bomba de infusão contínua 
Ad: agua destilada
a dose é de 4 g IV (lento) que deve ser infundida em 20 minutos, seguida de 1 a 2 g/h também IV (solução a
50%) até 24 horas após o parto, em bomba de infusão;
Observar se há presença de oligúria urina normal 25 a 30 mL / hora
Presneça do reflexo patelar e FR >= 16 ipm
Prevenção - FEBRASGO
Aspirina (ASS) – ácido acetilsalicílico baixa dose
· 60- 150 mg diariamente
· Antes de deitar para dormir
· Antes da 16° semana a partir da 12° e se interromper entre a 34° semana e a 36° semana.
Reduz o risco de pré-eclâmpsia pré-termo em mais de 60% e o risco de pré-eclâmpsia precoce em mais de 80%, quando administrada a gestantes de alto risco.
Não tem efeito em HAC
Atenção No Brasil, utilizamos a dosagem de 100 mg por dia por estar incluída entre 75 e 150 mg recomendados pela literatura e ser a que temos disponível no mercado.
Cálcio
Para prevenção e tratamento de pré-eclampsia e eclampsia (WHO, 2011).
· 1,5g a 2g diariamente
· com a dose total dividida em três doses, de preferência no horário das refeições.
Podem ocorrer interações negativas entre suplementação de ferro e cálcio. Portanto, os dois nutrientes devem preferencialmente ser administrados com horas de intervalo, e não concomitantemente.
Como não há evidências sobre o melhor momento do início da suplementação de cálcio, pode-se iniciar a suplementação na primeira consulta do pré-natal.
Prognóstico
· Eclâmpsia mortalidade 10 – 15% e perinatal 30%
· Principal causa de morte: AVC hemorrágico 60%
· Pré-eclâmpsia mortalidade rara, exceção HELLP. Perinatal 15%
· Quanto + precoce PIOR
Puerpério
O que ela estiver usando antes do parto continua no puerpério!