ASCITE - MEDICINA / UFCSPA

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ASCITE – MEDICINA UFCSPA 
A cirrose é a principal causa (80%), mas a ascite não é uma manifestação exclusiva desses pacientes. 
Outras causas possíveis incluem carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca congestiva (mais 
importante no passado), tuberculose peritoneal (teve um pico na época na qual AIDS não havia cura) e 
doença pancreática, nessa ordem de frequência. 
•Ascite e cirrose 
A tabela mostra os níveis de cirrose, e a ascite refratária (estágio 6 da cirrose) tem mortalidade altíssima: 
75% em 1 ano. 
Ascite é a causa mais importante de descompensação em cirróticos: 50% dos pacientes a desenvolverão em 
10 anos. Na clínica, 1/3 dos pacientes cirróticos chegam com ascite. Ela pode causar, assim, complicações 
menores (como hérnias) e complicações maiores, como peritonite bacteriana espontânea (PBE). A 
mortalidade associada à presença de ascite (não refratária) é de 50% em 2 anos. O mecanismo, então, 
envolve a fórmula das forças de Starling Pressão Hidrostática x Pressão Oncótica. A primeira é aumentada, 
pois o paciente possui um prejuízo em relação à entrada de sangue no fígado; a segunda, de forma oposta, é 
diminuída em 60-80%, pois notabiliza-se a perda de função hepática. Desse modo, as duas variações das 
forças hidrodinâmicas favorecem a saída de líquido do plasma para o espaço peritoneal, causando, por 
conseguinte, a ascite. Estudos mostraram, além disso, que o gradiente de pressão venosa hepática, embora 
aumentado em cirróticos em relação a não cirróticos, permanecia relativamente igual entre aqueles com 
ascite e sem ascite, nos ensinando que há outros fatores envolvidos no desenvolvimento de líquido no 
abdome. A teoria mais aceita é a de vasodilatação arterial periférica, conferida abaixo. 
 
Adicionada a essa teoria há a cardiomiopatia cirrótica (agravamento da hipovolemia efetiva). Mais 
recentemente, houve uma nova abordagem integrativa, que pressupõe que a liberação de PAMP e DAMP 
(translocação bacteriana) induz substâncias inflamatórias que antecedem, como adjuvantes, as comorbidades 
decorrentes da cirrose. 
Em pacientes cirróticos com ascite, a conduta é: fazer anamnese, exame físico (piparote é o sinal mais 
específico e a curva de macicez o mais sensível), pedir ecografia abdominal (fígado irregular, 
hepatoesplenomegalia) e exames de laboratório gerais (hemograma, PCR) e específicos (função hepática, 
renal, eletrólitos no soro e urina). É de muita relevância 
fazer a análise do fluido da ascite (paracentese). 
 
-Provas de função hepática → bilirrubinas, albumina e 
TP (tempo de protrombina) 
-Prova de dano hepático → transaminases (TGP/TGO), 
fosfatase alcalina e Gama GT. 
 
-Paracentese diagnóstica → sempre fazer em caso de 
cirrótico com ascite. Fazê-la, também, quando há sinais de 
infecção (locais ou sistêmicos), na presença de hemorragia 
ou na presença de encefalopatia ou IR sem fator conhecido 
associado. Deve ser realizada em local de pouca 
circulação venosa (um terço da linha que vai da crista ilíaca à cicatriz umbilical). O fundamental é fazer a 
contagem das células, albumina e proteínas totais. O nível de proteína permite classifica-la em transudativa 
(líquido extravasa pelas forças de Starling) e exsudativa, que ocorre quando há lesão da membrana 
peritoneal (tuberculose peritoneal e carcinomatose). Na ascite por insuficiência cardíaca os níveis de 
proteína estão elevados. O exame mais útil é o GASA (gradiente de albumina soro-ascite). A diferença da 
albumina do soro e a albumina da ascite é o que representará esse valor. GASA > 1,1 sugere hipertensão 
portal na gênese da ascite (correlação do GASA com o GVHP). 
 
Cirrose Proteínas < 3g/dL e GASA > 1,1 
Insuficiência cardíaca congestiva Proteínas > 3g/dL e GASA > 1,1 
Carcinomatose peritoneal e tuberculose Proteínas > 3g/dL e GASA < 1,1 
Síndrome nefrótica Proteínas < 3g/dL e GASA < 1,1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Infecção na cirrose: 30-50% dos pacientes apresentarão infecção, e, das mortes por cirrose, 25% são por 
infecção. As principais são: ITU (31,1%), PBE (25,9%, é exclusiva do cirrótico) e broncopneumonia 
(25,2%). A mortalidade aumentou recentemente devido à resistência bacteriana em pacientes com ou sem 
cirrose. 
Sinal de Piparote Macicez móvel 
-Peritonite bacteriana espontânea (PBE): o paciente cirrótico possui alteração na permeabilidade da mucosa 
e também alteração da flora intestinal, além de hemorragias digestivas. Dessa forma, acontece uma 
translocação bacteriana, que passa a ocupar gânglios linfáticos mesentéricos e depois o sangue, 
caracterizando uma bacteremia. Essas bactérias no sangue, na passagem pelo fígado, acabam sendo 
fagocitadas pelo sistema retículo endotelial (macrófagos); porém, em pacientes cirróticos, nos quais se 
forma uma circulação colateral, há uma bacteremia permanente. Destarte, essas bactérias acabam parando 
dentro do líquido peritoneal e causando bacterioascite. Se a atividade opsônica for adequada, o corpo mesmo 
resolve o processo; se não o for, entretanto, haverá PBE. A inflamação poderá levar a ACFL. Em geral o 
quadro clínico não é tão característico, e os sintomas envolvem dor abdominal (manifestação mais 
frequente), febre, ascite refratária, piora do estado geral e encefalopatia. Um dado importante é que em 
pacientes com PBE, as proteínas ficam em quantidades menores que 1 g/dL, quando analisado o líquido 
através da paracentese. A população de bactérias nesse líquido é baixa, dificultando o exame bacteriológico. 
O principal achado, muito indicativo de PBE, é a celularidade indicando polimorfonucleares > 250 células 
mm³. A bactéria mais frequente em líquido de ascite é a E. Coli. 
•Peritonite secundária: a causa mais comum de peritonite é, realmente, a espontânea. Contudo, nada 
impede que o paciente cirrótico também tenha peritonite vindo de outra fonte, como apendicite ou 
diverticulite. Para se caracterizar essa peritonite, seguimos o quadro abaixo. 
Não necessários 2 dos 3 critérios abaixo para que se caracterize peritonite secundária 
Proteínas > 1g/dL Na PBE as proteínas ficam abaixo de 1 
Glicose < 50 g/dL As bactérias utilizam a glicose como fonte de energia 
DHL asc. : DHL soro A glicólise anaeróbica gera esse subproduto 
 
•Ascite pancreática: determina-se o nível da amilase, que está aumentada nesses pacientes. 
•Carcinomatose peritoneal: o exame citopatológico é o mais adequado para esse diagnóstico, mas é 
preciso fazer paracentese e análise mais de uma vez para adquirir boa sensibilidade e especificidade. O 
antígeno carcinoembriogênico no líquido de ascite também possui boa sensibilidade. 
•Tuberculose peritoneal: em regra se faz PCR para mycobacteria ou laparostomia com biópsia. 
 
Indagações finais: 
-Todo paciente com ascite deve realizar paracentese diagnóstica; 
-Na investigação inicial da ascite devemos incluir: GASA, citológico e proteínas 
-Se houver suspeita de PBE, realizar exame líquido de frasco de hemocultura (beira do leito).