LOMBALGIA

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Joëlle Moreira - Turma 05
Dor
LOMBALGIA
INTRODUÇÃO:
O uso de paracetamol isoladamente não é efetivo para lombalgia aguda inespecífica. É importante avaliar a
vulnerabilidade psicossocial do indivíduo. Devem-se descartar causas específicas na história e no exame físico. A demora
por mais de 4 semanas para melhora ou a recorrência dessa condição são, por si só, sinais de alerta que exigem
anamnese e exame físico minuciosos. O medicamento básico é o anti-inflamatório não esteroide (AINE) por poucos dias,
mas é importante oferecer intervenções não farmacológicas efetivas de acordo com a preferência do paciente.
1. A prevalência de lombalgia é maior em mulheres.
2. A prevalência de lombalgia aumenta com a idade até a faixa dos 60 anos, aproximadamente; após essa idade, a
prevalência é menos estudada.
3. As patologias discais são prevalentes em indivíduos assintomáticos.
4. Estudos em gêmeos idênticos indicam que a influência genética na degeneração discal é tão ou mais
importante do que idade e a sobrecarga mecânica.
CLASSIFICAÇÃO:
A maior parte das lombalgias, aproximadamente 85%, não tem uma causa específica e não há uma forma única de
classificar essa condição. Em geral, as classificações usam como critérios a duração, a etiologia e a semiologia.
DURAÇÃO:
● Aguda: Até 4 semanas (1 mês)
● Subaguda: Entre 4 e 12 semanas (1-3 meses)
● Crônica: Dor por, pelo menos, 12 semanas (3
meses) e dor em pelo menos metade dos dias nos
últimos 6 meses
SEMIOLOGIA E ETIOLOGIA:
Não irradiadas - Não específica (70-90%): Alguns protocolos e revisões ainda
nomeiam este grupo de mecânicas. Neste caso, envolveria as
radiadas e não radiadas. Quando se usa o conceito de
“mecânicas”, as lombalgias não específicas se enquadram no
subgrupo das distensões e entorses, sendo que nem sempre há
essa lesão. Além disso, tende a relacionar esse subgrupo com o
excesso de esforço, mas essa associação não tem evidência
suficiente, portanto, o termo “não específica” é mais preciso e
tem sido cada vez mais usado
- Degenerativa (10%)
- Espondilolistese (3%): deslocamento anterior de uma
vértebra ou da coluna vertebral em relação à vértebra inferior.
- Espondilólise (1-4%): fratura por estresse ou trauma das
facetas articulares.
Irradiadas com radiculopatia (ciatalgia) - Dor irradiada desde a região lombar até abaixo da região do
joelho, sendo que a dor lombar é com menor intensidade do que
a irradiada. Nem sempre é fácil fazer a distinção de dor irradiada
ou não irradiada na história e no exame físico, pois se confunde
frequentemente com dor na região poplítea, em especial em
pessoas obesas e com pouca flexibilidade.
Ex.: Hérnia discal que necessita intervenção cirúrgica (2%);
Estenose espinal (3%); Cauda equina (0,0004 ou 1-2% das hérnias
discais).
Visceral (referida) ou outras causas específicas - Sistêmica: Fratura por osteoporose (4%); Infecção (osteomielite,
abscesso paraespinhal, tuberculose) (0,01%);
Malignidade (0,7%); Espondilite anquilosante (0,3%);
Doenças do tecido conectivo.
- Referida: Aneurisma aórtico; Pancreatite aguda; Pielonefrite
aguda; Cólica renal; Úlcera péptica.
Algumas classificações usam o conceito de recorrente, uma vez que até 87% das pessoas terão novo episódio em até 1
ano (sendo que só se deve considerar um novo episódio para fins de incidência se iniciar 30 dias após o anterior ter
terminado). Quanto à duração, algumas referências usam 6 semanas como parâmetro para lombalgia aguda.
Há evidência da relação entre a lombalgia com o trabalho pesado, em especial tarefas que envolvem elevação e vibração
do corpo todo. Menos evidências foram encontradas para tarefas que exigem postura desconfortável (como flexão e
torção do corpo) e esforço físico pesado (inespecífico). Não há evidência suficiente para relacionar trabalhos estáticos,
como longo tempo em pé ou sentado, e dor lombar. Quando ocorre um evento desencadeador (como um movimento
brusco) da dor, é mais fácil estabelecer a relação. Quando houver suspeita de relação com o trabalho, é importante
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orientar evitar a elevação de objetos pesados e, quando isso ocorrer, usar a musculatura dos membros inferiores. A
principal orientação é o retorno imediato ao trabalho, evitando por alguns dias movimentos de elevação e esforços físicos
extenuantes.
ANAMNESE:
A história deve tentar eliminar a chance de alguma patologia específica, procurando classificar a lombalgia em um de três
grupos:
● Grupo 1: Lombalgia associada à radiculopatia
● Grupo 2: Lombalgia associada a alguma causa específica, como cauda equina, neoplasia, infecção, fratura
vertebral, artrite inflamatória, pielonefrite, disfunção sacroilíaca
● Grupo 3: Lombalgia inespecífica
É importante, durante a história, tentar responder a três perguntas-chave:
➔ Existe uma doença sistêmica grave causando a dor?
➔ Existe comprometimento neurológico que possa exigir avaliação cirúrgica?
➔ Existe sofrimento social ou psicológico que possa amplificar ou prolongar a dor?
Exemplos de perguntas para sistematizar o plano de ação para a lombalgia:
● Duração: “Você está com essa dor há quanto tempo?”
● Frequência: “Quantos dias a dor veio nos últimos 7 dias?”
● Severidade (escala de dor): “De zero a 10, quanto dói em geral?”
● Constância: “Quais momentos do dia a dor aparece?”
● Presença de irradiação: “A dor vai para as pernas? Para qual perna? Até onde ela vai?”
● Fraqueza: “Além da dor, tem fraqueza? Para fazer qual movimento?”
● Alteração na sensibilidade: “Tem alguma dormência ou formigamento?”
● Demais órgãos afetados: “Tem alguma alteração na urina ou nas fezes?”
● Relação com o trabalho: “Trabalha com o quê? Acha que pode ter relação com o trabalho?”
● Tratamento anteriores: “Quais remédios já tomou para esta dor?”
ASPECTOS RELEVANTES DA HISTÓRIA:
● Cronologia
● Natureza da dor (irradiada ou não irradiada) e desencadeantes
● Impacto na função
● Sinais de alerta que indiquem causa específica ou urgência (vermelho)
● Sinais de alerta que indiquem um prognóstico ruim (amarelo)
Um dos principais objetivos da história é identificar sinais de alerta que indiquem alguma conduta específica ou urgência.
SINAIS DE ALERTA AMARELO:
● Pensamento catastrófico (antecipa o pior desfecho possível para a lombalgia)
● Presença de sintomas que não apresentem correlação com a lombalgia (sintomas sem uma base
anatômica ou fisiológica definida)
● Elevado comprometimento funcional basal
● Baixo estado geral de saúde
● Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida
É fundamental identificar sinais de alerta amarelo que predizem risco de recorrência ou cronicidade. Portanto, uma conduta menos
expectante, como presença de vulnerabilidades psicossociais, baixa capacidade de lidar com a lombalgia (evita atividades por medo de
ter dor ou por medo de ter algum dano na região lombar).
SINAIS DE ALERTA VERMELHO:
● Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, calafrios, sudorese noturna e/ou perda de peso inexplicada
(infecção/malignidade)
● Déficit neurológico focal progressivo ou profundo
● Trauma/lesão em alta velocidade
● Dor que é refratária a medicamentos/injeções e persistente por mais de 4 a 6 semanas
● Idade avançada (acima dos 70 anos)
● Uso prolongado de corticosteroides
● Contusão ou abrasões na coluna vertebral
● Doença sistêmica que cause imunocomprometimento, como Aids ou uso de drogas intravenosas (aumento
do risco de osteomielite, que pode causar abscesso epidural)
● História de câncer
● Incontinência ou retenção urinária
Nem sempre a presença de sinais de alerta vermelho indica a necessidade de referenciar para urgência, mas sim que se
deve seguir um protocolo específico, em geral referenciamento para outro serviço (que pode ser uma urgência) e/ ou
exame de imagem ou complementar.
EXAME FÍSICO:
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Localizar com mais precisão a dor e sua possível irradiação. Não é incomum a dor ser na realidade na região glútea, como
no caso da síndrome do piriforme, e a história é descrita como sendo na região lombar. Em geral, o exame físico de
qualquer paciente comlombalgia envolve os seguintes exames:
● Inspeção para observar se não há abaulamento ou sinais de trauma.
● Flexão do dorso para avaliar limitação e funcionalidade.
● Palpação das apófises e da região dolorida para avaliar extensão da dor e possibilidade de patologia localizada e
específica.
Caso haja descrição ou suspeita de radiculopatia, é mandatório realizar os seguintes testes:
● Teste da elevação da perna reta (Lasègue): Dor neste membro a 30 a 60 graus.
● Teste de elevação da perna oposta: Dor no membro não elevado a 30 a 60 graus.
Esses testes são mais reprodutíveis se houver inclinômetro ou goniômetro; na sua ausência, o teste de elevação da
perna oposta se torna mais reprodutível que o da perna reta ipsilateral à dor. Pode-se sensibilizar mais o Lasègue ao
fazer uma dorsiflexão do pé
Outros testes que podem dar informações adicionais são:
Suspeita de espondilite anquilosante:
➔ Teste de Patrick ou FABER: posiciona-se o maléolo lateral de um pé encostado na patela contralateral e
pressiona-se para baixo o joelho da perna fletida estabilizando a pelve contralateral com a outra mão; dor
associada a esse teste pode indicar origem na articulação sacrilíaca.
➔ Teste de Schober: com a pessoa em pé, marca-se um ponto na linha da coluna na altura de L5-S1 (projeção da
espinha ilíaca posterior) e outro ponto 10 cm acima deste; quando a pessoa se agacha (flexão ventral), a distância
aumenta 5 cm, ficando 15 cm no mínimo entre os dois pontos. O teste positivo (aumento inferior a 5 cm) pode
indicar limitação funcional com a ressalva que idosos e obesos a possuem naturalmente. Esse teste é pouco
específico e avalia apenas a funcionalidade.
Discopatia:
➔ Levantar da cadeira em uma perna ou subir em banqueta de 18 cm com uma perna: essa avaliação do quadríceps
diferencia lesão de L3-L4 e L5-S1; teste positivo sugere lesão de L3-L4.
➔ Reflexo de Aquileu diminuído: é importante notar que apenas 60% das pessoas assintomáticas e hígidas com mais
de 60 anos têm este reflexo bilateral; teste positivo sugere lesão em S1.
➔ Dermátomo: testar a sensibilidade demanda tempo; a melhor estratégia é focar na simetria da dor provocada por
um objeto pontiagudo nos dermátomos L4 (face medial da perna), L5 (dorso do pé) e S1 (maléolo lateral)
➔ Avaliação motora e sensitiva: fraqueza na dorsiflexão do tornozelo no teste contra a resistência do examinador e
do hálux sugere lesão de L5.
Todos os pacientes que têm dor persistente (mais de 4 semanas) ou suspeita de lombalgia específica por radiculopatia,
infecção, tumor, doença reumatológica ou dor referida necessitam de uma avaliação completa que envolve todos os testes
citados mais exames complementares de acordo com a suspeita.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Devem ser usados somente se necessários e quando há suspeita, por meio da história e do exame físico, de alguma causa
que necessite intervenção imediata ou específica.
EXAMES DE IMAGEM:
Não é necessário na avaliação inicial da pessoa com suspeita de lombalgia não específica; radiografias normais não
descartam causa específica, ao passo que muitas alterações não têm relação com a dor e constituem apenas achados
casuais. Nem sempre o achado radiográfico explica a dor se não houver correlação com a história e o exame físico.
Não realizar exame de imagem:
● Na maior parte das lombalgias
● Quando existir exame de imagem prévio sem alteração e não houver mudança substancial na história e no exame
físico
Teste de imagem imediato:
● Radiografia e VHS: alto risco de câncer
● RM: Risco de infecção; Síndrome da cauda equina; Déficit neurológico severo
Imagem após o teste terapêutico:
● Radiografia com ou sem VHS
○ Risco mediano de câncer como na perda de peso e idade acima de 50 anos
○ Sinais e sintomas de espondilite anquilosante
○ Risco de compressão por fratura vertebral (evidência de osteoporose, trauma, uso de corticoide, idade
avançada)
● RM: Sinais e sintomas de radiculopatia; Suspeita de estenose espinhal
EXAMES LABORATORIAIS:
A grande maioria dos indivíduos não necessita de exames laboratoriais na avaliação inicial. Para pessoas idosas, com
sintomas constitucionais ou com falha terapêutica, podem ser solicitados exames como:
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● Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa: processo inflamatório ou
neoplasia.
● Cálcio sérico e fosfatase alcalina (FA): doença óssea difusa.
● Eletroforese de proteínas séricas e urinárias: mieloma múltiplo.
● Antígeno prostático específico (PSA): metástase por câncer de próstata.
● Análise qualitativa da urina: doença renal.
● Sangue oculto nas fezes: úlceras e tumores gastrintestinais
TRATAMENTO:
Não oferecer apenas paracetamol e esquecer-se de intervenções não farmacológicas.
DOENÇAS QUE CAUSAM LOMBALGIA:
HÉRNIA DE DISCO LOMBAR:
Fundamentos do diagnóstico:
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► Dor à flexão da coluna ou na posição sentada prolongada.
► Dor radicular com compressão das estruturas neurais.
► Parestesia.
► Fraqueza.
A herniação do disco lombar normalmente decorre da inclinação do tronco ou da flexão da coluna com carga pesada
(como levantamento de peso), causando herniação ou extrusão dos conteúdos discais (núcleo pulposo) na área da medula
espinal. Entretanto, pode não haver um incidente desencadeador. De modo geral, as hérnias de disco decorrem de
doença discal degenerativa (desidratação do anel fibroso) em pacientes com idade entre 30 e 50 anos. O disco entre L5 e
S1 é afetado em 90% dos casos. A compressão das estruturas neurais, como o nervo ciático, causa dor radicular. A
compressão grave da medula pode produzir síndrome da cauda equina, uma emergência cirúrgica.
Sinais e sintomas
A dor discogênica geralmente se localiza na região lombar no nível do disco afetado e piora com as atividades. A dor
"ciática” produz dor similar a choques elétricos e se irradia para baixo pelo aspecto posterior da perna, muitas vezes, para
abaixo do joelho. Na maior parte dos casos, os sintomas se agravam com a flexão da coluna, como inclinação do tronco e
posição sentada prolongada (como ao dirigir). Uma herniação discal significativa pode causar parestesia e fraqueza,
inclusive fraqueza da flexão plantar do pé (L5/S1) ou dorsiflexão dos dedos (L4/L5). A síndrome da cauda equina deve ser
descartada se o paciente apresentar queixa de parestesia perianal ou incontinência intestinal ou vesical.
Exames de imagem
As radiografias simples são úteis para avaliar o alinhamento da coluna (escoliose, lordose), a estenose do espaço discal e
osteoartrose. A RM é o melhor método para analisar o nível e a morfologia da herniação.
Tratamento
Em caso de exacerbação aguda dos sintomas de dor, o repouso em decúbito dorsal é apropriado por até 48 horas. Além
disso, os tratamentos de primeira linha incluem a modificação das atividades, uso de AINEs e outros analgésicos, bem
como fisioterapia envolvendo estabilização da musculatura paravertebral e exercícios de McKenzie. Injeções epidurais e
transforaininais de corticosteróide podem ser benéficas, sobretudo no alívio da dor radicular aguda, embora a melhora dos
sintomas seja de apenas três meses. Essas injeções podem ser efetivas no retardo da cirurgia para lombalgia crônica. A
prednisona oral pode reduzir a inflamação, sendo útil para amenizar os sintomas da dor ciática aguda; a dose inicial é de
aproximadamente 1 mg/kg, uma vez ao dia, com doses menores gradativas ao longo de 10 dias. Coanalgésicos para dor
neuropática, como os α2δ ligantes de canais de cálcio (i.e., gabapentina, pregabalina) ou antidepressivos tricíclicos, podem
proporcionar algum benefício. Um grande estudo em andamento tem mostrado que os pacientes submetidos à cirurgia
para hérnia de disco lombar conseguem mais benefícios do que aqueles tratados de forma não cirúrgica em todos os
desfechos primários e secundários, exceto retorno ao trabalho.