Câncer Colorretal (CCR) - MS

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Mári� Sale�
Câncer Colorreta� (CCR)
1. Epidemiologia: O câncer colorretal (CCR) é a neoplasia que acomete os segmentos
do intestino grosso (cólons e reto), sendo muito prevalente e, se não tratada, letal.
Por outro lado, trata-se de uma doença factível de ser prevenida
2. Classificação, fatores de risco e fatores protetores para o câncer colorretal:
O câncer colorretal é um problema de saúde pública, tanto por sua elevada incidência
e prevalência. Câncer colorretal esporádico representa 80% dos casos, tendo os fatores
ambientais como principais determinantes etiológicos, tais como: idade elevada, presença
de adenomas colorretais, fatores dietéticos e comportamentais.
O câncer colorretal genético, por outro lado, representa aproximadamente 20%
dos casos, sendo relacionado especificamente com algumas síndromes genéticas,
como: polipose adenomatosa familiar (PAF), síndrome de Linch,
síndrome de Turcot, síndrome de Gardner, dentre outras
2.1 Fatores de alto risco que modificam os guidelines de rastreamento:
• Idade, • Síndromes genéticas, • História prévia de adenocarcinoma colorretal esporádico
• História prévia ou familiar de pólipo do tipo adenoma, • Fibrose cística
• Doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn)
• História prévia de radioterapia abdominal, • Câncer hereditário de pulmão e ovário
2.2 Fatores de risco que podem modificar os guidelines de rastreamento:
Raça, Sexo, Acromegalia e Transplante renal
2.3 Fatores de risco que não modificam os guidelines de rastreamento:
Obesidade, Diabetes mellitus (DM), Carnes vermelhas e processadas,
Álcool, Tabaco, Uso de andrógenos e Colecistectomia
2.4 Fatores protetores:
• Atividade física | • Dieta rica em fibras, vegetais e frutas; e pobre e gorduras | • Ácido fólico
• Vitamina D | • Vitamina B6 | • Suplemento de cálcio | • Consumo de alho
• Consumo de peixe e ômega 3 | • Dieta rica em magnésio
• Consumo de café | • DAINE | • Terapia de reposição hormonal
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3. Rastreamento para o câncer colorretal (screening):
Rastreamento ou screening em saúde é a prática médica, através de exame clínico
ou complementar, que tem como objetivo investigar uma população assintomática
visando surpreender presuntivamente determinada doença ainda não diagnosticada
Rastreamento do CCR se inicia com a estratificação da população quanto ao risco de
desenvolver a doença. Os indivíduos, portanto, são divididos e classificados em três grupos:
Pacientes de baixo risco seriam aqueles com idade menor que 45 anos, sem demais
fatores de risco elevado para CCR | Paciente com risco moderado correspondem aos
com idade superior a 45 anos (ACS), também sem fatores de risco significativos.
Paciente de alto risco, por sua vez, seriam representados pelos indivíduos com elevado
risco para o CCR, como: portadores de síndromes genéticas; história pessoal ou familiar
de adenoma ou adenocarcinoma colorretal; portadores de doença inflamatória intestinal
(RCU ou doença de Crohn); história prévia de radioterapia abdominal;
e história de câncer hereditário de pulmão ou ovário.
4. Apresentação clínica do câncer colorretal:
As manifestações sintomáticas do CCR são variáveis, podendo o paciente apresentar três
formas clínicas distintas no momento do diagnóstico: assintomático, geralmente quando
diagnosticado pelos exames de rastreio; sintomático com queixas suspeitas relacionadas
à doença; ou ser diagnosticado na urgência com sintomas de abdome agudo,
decorrentes de complicações do tumor, como obstrução, perfuração ou sangramento.
Sintomas - Frequência:
Alteração do hábito intestinal 74% | Sangramento retal (hematoquezia) 51%
Alteração do hábito + sangramento 71% | Massa retal 24,5% | Massa abdominal 12,5%
Síndrome anêmica 9,6% | Sintoma de abdome agudo 5-10%
4.1 Tumores de cólon proximal (Cólon ascendente e ceco):
Devido ao calibre aumentado desses segmentos intestinais, as lesões costumam crescer
como massas vegetantes ou polipóides, não sendo característicos os sintomas
de obstrução intestinal. Por outro lado, costumam predominar sintomas mais sistêmicos,
como: síndrome anêmica, consumpção, adinamia ou episódios de diarreia.
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4.2 Tumores de cólon distal (Cólon descendente e sigmóide):
Devido ao seu menor calibre, os tumores dessa região podem cursar com sintomas
obstrutivos, apresentando alteração do hábito intestinal, como:
constipação - alternada ou não com diarreia -, dores/cólicas abdominais e hematoquezia.
4.3 Reto: Há predomínio de hematoquezia persistente ou intermitente, além
de constipação, dor retal, fezes “em fita”, tenesmo e eliminação de muco.
5. Avaliação diagnóstica, avaliação pré-operatória e diagnóstico diferencial
5.1 Avaliação diagnóstica:
Após a suspeição dos sintomas de CCR, o seu diagnóstico deve ser confirmado.
A confirmação pode ser realizada através do método endoscópico que permite a visão
direta da lesão e a realização de biópsia, proporcionando a documentação histopatológica
A colonoscopia endoscópica é considerada, portanto,
o exame padrão-ouro para detecção e prevenção do CCR
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5.2 Avaliação pré-operatória:
A avaliação pré-operatória consiste na avaliação de risco cirúrgico e no estadiamento
pré-operatório da doença. O risco cirúrgico poderá ser investigado por anestesista
da equipe ou por cardiologista. Quanto ao estadiamento pré-operatório,
costuma-se solicitar os respectivos exames:
a) Exames laboratoriais (hemograma, testes de função renal, eletrólitos, glicemia,
coagulograma) e aferição do antígeno carcinogênico embrionário (CEA)
b) Avaliação de todo o intestino grosso por colonoscopia
ou outro método radiológico de imagem
c) Avaliação quanto à metástase pulmonar com radiografia simples de tórax
ou TC de tórax com contraste;
d) Avaliação abdominal e pélvica com TC com contraste à procura de metástase hepática
ou peritoneal, invasão locorregional, comprometimento de órgãos adjacentes
e avaliação de linfadenopatia
5.3 Diagnóstico diferencial:
Os principais diagnósticos diferenciais que também possam cursar com sintomas parecidos
aos do CCR são: doenças orificiais, doença diverticular, doença inflamatória intestinal,
outras neoplasias abdominais com efeito de massa, dentre outras
6. Classificação e estadiamento pós operatório
Classificação TNM1 ESTÁDIO DEFINIÇÃO TUMOR (T):
T1 Tumor restrito à submucosa | T2 Tumor restrito à muscular própria
T3 Tumor invadindo a subserosa e gordura pericólica ou perirretal | T4 Tumor invadindo
outros órgãos ou estruturas adjacentes e/ou perfurando vísceras peritoneais
LINFONODO (N):
N0 Linfonodos regionais não acometidos
N1 Acometimento de até 3 linfonodos regionais
N2 Acometimento de 4 ou mais linfonodos regionais
METÁSTASE (M):
M0 Ausência de metástases à distância
M1 Presença de metástases à distância
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7. Tratamento do câncer de cólon/reto superior e reto extraperitoneal:
De uma maneira geral, o tratamento das neoplasias colorretais é cirúrgico, complementado
ou não por esquemas de radioterapia e quimioterapia a depender da localização
e do estadiamento da doença
7.1 Tratamento do câncer de cólon e reto superior: inicialmente será cirúrgico
LOCALIZAÇÃO DO TUMOR - TÉCNICA CIRÚRGICA:
Cólon direito e ceco: - Hemicolectomia direita
Cólon transverso: - Hemicolectomia direita ou esquerda, estendidas
- dependendo da maior proximidade do tumor à flexura direita ou esquerda do cólon
Cólon esquerdo: - Hemicolectomia esquerda
Cólon sigmóide: - Retossigmoidectomia abdominal
Reto superior e alguns tumores de reto médio (intraperitoneal):
- Ressecção anterior baixa (cirurgia de abaixamento)
Opções de procedimentos cirúrgicos realizados no tratamento dos tumores de reto:
Reto inferior e alguns tumores do reto médio: - Ressecção local
- Ressecção anterior baixa (cirurgia de abaixamento - RAB)
- Amputação abdominoperineal do reto (cirurgia de Miles)
8. Prognóstico: A sobrevida em 5 anos nas neoplasias colorretais correlaciona-se com
a extensão do tumor, correspondendo à sua penetração na parede da alça intestinal.
De acordo com a classificaçãode Dukes:
A (restrito à parede intestinal): 81%
B (além da parede intestinal): 62%
C (comprometimento linfonodal): 35%.
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Doenç� Diverticular:
O que são divertículos - definição? O divertículo é um termo utilizado na medicina para
caracterizar uma projeção saculiforme da parede de um órgão tubular para fora de sua luz,
semelhante a uma bolsa. Portanto, podemos encontrar divertículos, por exemplo,
no esôfago, no intestino delgado e no intestino grosso.
Existem dois tipos de formações diverticulares: uma congênita, cuja protrusão é formada
por todas as camadas da parede do órgão, incluindo, mucosa, submucosa, muscular
e serosa (divertículo verdadeiro); e uma outra adquirida, cuja herniação
é formada apenas por parte de sua parede - mucosa e submucosa
- geralmente nas áreas de fragilidade anatômica
De quais formas a presença dos divertículos podem
se manifestar clinicamente – definições?
a) Diverticulose dos cólons: presença de divertículos no cólon, geralmente assintomática.
b) Doença diverticular: quando a presença do divertículo nos cólons leva o paciente
apresentar sintomas clínicos. A doença diverticular contempla todas
as formas sintomáticas que serão expostas abaixo.
c) Doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC): quando observamos dor
abdominal crônica atribuída à presença dos divertículos, na ausência macroscópica
da inflamação do divertículo (diverticulite) ou da inflamação da mucosa
do segmento contendo os divertículos (colite).
d) Colite diverticular: presença de inflamação restrita à mucosa de um segmento
intestinal contendo divertículos, mas sem o envolvimento deles.
e) Diverticulite: doença sintomática relacionada à inflamação dos divertículos.
A diverticulite, por sua vez, poderá ser subclassificada em:
a. Diverticulite não complicada - nesses casos, observamos apenas o processo inflamatório,
caracterizado por achados clínicos ou tomográficos, mas sem estigma de complicação;
b. Diverticulite complicada – a diverticulite é complicada por uma dessas condições:
i. Formação de abscesso | ii. Perfuração | iii. Obstrução intestinal
iv. Formação de fístulas – a fístula mais comumente vista na doença diverticular
é formada entre o cólon sigmóide e a bexiga.
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A diverticulite pode ser estadiada quanto ao seu grau de complicação – estadiamento?
Tabela 1 - Classificação de Hinchey (1978):
Estágio I Abscesso paracólico pequeno, confinado ao mesentério do cólon
Estágio II Abscesso grande, distante, localizado em pelve ou retroperitônio
Estágio III Peritonite purulenta decorrente da ruptura do abscesso
Estágio IV Peritonite fecal decorrente da perfuração livre
do conteúdo intraluminal pelo divertículo inflamado
Qual a frequência da doença diverticular na população – aspectos epidemiológicos?
Estima-se que aproximadamente 60% da população acima dos sessenta anos, e 75%
acima de setenta anos, tenha formações diverticulares no intestino grosso (diverticulose
Por que surgem os divertículos, por que eles inflamam e quais são os fatores de risco
envolvidos nesse processo? O divertículo é formado na área de fragilidade anatômica
onde o vaso nutridor penetra na parede cólon, promovendo assim uma herniação
da mucosa e submucosa para fora do órgão. Portanto, os divertículos cólicos
Na doença diverticular geralmente são considerados falsos ou de pulsão.
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No que tange aos fatores comportamentais que aumentariam o risco
do desenvolvimento da doença diverticular, podemos citar:
a) Tabagismo | b) Obesidade ou aumento do IMC (>25) | c) Consumo elevado de gordura
d) Consumo elevado de carne vermelha | e) Sedentarismo | f) Baixo consumo de fibras
g) Medicações: AINES, opióides e esteroides
Quais fatores são considerados protetores para doença diverticular?
De acordo com a última publicação do guideline da ASCRS (2020), os fatores protetores
com forte grau de recomendação seriam os seguintes:
a) Abolir o tabagismo | b) Perda de peso (manter IMC dentro da normalidade - 25)
c) Diminuir o consumo de carne vermelha (menos de 51g/dia) | d) Consumo regular de
fibras na dieta (pelo menos, 23g por dia) | e) Estimular exercícios físicos (2h por semana)
Quais são os sintomas da diverticulite?
a) Dor abdominal – constante, localizada em flanco esquerdo/FIE,
que piora com o movimento (tipo somática).
Em paciente orientais, a dor poderá se localizar na região direita do abdome.
Pacientes com perfuração poderão apresentar peritonite difusa e abdome em tábua
b) Náusea e vômito – tais sintomas podem decorrer do íleo adinâmico ocasionado pelo
processo inflamatório abdominal, ou ser um prenúncio de um processo obstrutivo
c) Febre – a febre, bem como outros sintomas sistêmicos – como taquisfigmia -,
pode estar presente, sobretudo nos casos onde o paciente apresenta SIRS.
d) Massa palpável no quadrante inferior do abdome esquerdo
e) Alteração do hábito intestinal | f) Queixas urinárias
Como a diverticulite é diagnosticada? O diagnóstico da diverticulite é estabelecido com
base em quatro parâmetros: anamnese detalhada, exame abdominal minucioso,
testes laboratoriais básicos e realização de exames de imagem
(ultrassonografia ou tomografia de abdome total com contraste venoso).
A história clássica de diverticulite é caracterizada pelo sintoma de dor abdominal em
FE colhido na anamnese + exame físico revelando sinal de defesa em FE/FIE ou região
hipogástrica + exames laboratoriais sugerindo inflamação, como leucocitose e/ou aumento
do PCR + exames de imagem revelando divertículos associados ao processo inflamatório
do cólon sigmóide.
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Exame padrão ouro no diagnóstico da doença diverticular, por sua vez, é a tomografia de
abdome total com duplo ou triplo contraste (TC). A sensibilidade e especificidade no correto
diagnóstico da moléstia, em algumas séries, podem chegar a 98% e 99%, respectivamente.
Outros diagnósticos diferenciais da doença diverticular devem ser afastados, tais como:
a) Síndrome do intestino irritável | b) Apendicite
c) Apendangite – inflamação do apêndice epiplóico | d) Câncer colorretal
e) Colites (doença inflamatória intestinal, colite isquêmica e colite infecciosa)
f) Outros: cisto de ovário torcido, DIP, gravidez ectópica, cistite e nefrolitíase.
Como tratamos a diverticulite?
Tratamento clínico domiciliar =
repouso alimentar + medicações sintomáticas + antibioticoterapia.
Tratamento clínico hospitalar = fatores de risco associados, tais como: a) Sepse;
b) Microperfuração ou fleimão; b) Pacientes imunossuprimidos; d) Febre alta (>39º C);
e) Leucocitose importante | f) Idade acima de 70 anos | g) Comorbidades significantes;
h) Tratamento domiciliar ineficaz | i) Incapacidade de alimentação por via oral.
Faz-se necessário: a) Normalização dos sinais vitais | b) Resolução da dor abdominal
c) Resolução da leucocitose e d) Tolerabilidade da dieta por via oral.
c) Tratamento cirúrgico de urgência = pacientes com abscesso que não responderam aos
tratamentos mais conservadores, os pacientes com perfuração franca ou peritonite
purulenta, e aqueles que complicaram com obstrução deverão ser submetidos.
d) Tratamento cirúrgico eletivo = costuma estar indicada nos casos
em que as recidivas constantes das crises não complicadas
interfiram na qualidade de vida do paciente.
Fonte�:
- EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management:
evidence‑based recommendations for clinical practice Surgical Endoscopy (2019)
- Diverticulitis. N Engl J Med (2018);379:1635-42
- The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the
Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum (2020); 63: 728–747
- Acute colonic diverticulitis: Surgical Management. UpToDate (2020).