Asma: Definição, Etiologia e Tratamento

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Eduarda Miot Panazzolo
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ASMA
Definição
· A asma é caracterizada por um tipo especial de inflamação crônica nas vias aéreas inferiores, de etiologia desconhecida, que predispõe a surtos de broncoespasmo reversível, acompanhado de manifestações clínicas estereotipadas (dispneia, sibilos, tosse e aperto no peito). Na ausência de tratamento adequado, pode ocorrer remodelamento brônquico, levando à perda irreversível da função pulmonar.
· A infecção pode causar broncoespasmo ou diminuir o calibre da via aérea por edema de mucosa ou por hipersecreção.
· Caracterização da asma: processo inflamatório crônico, sintomatologia heterogênea, limitação reversível do fluxo aéreo e variedade de estímulos que desencadeiam a crise.
· Fatores de risco desencadeantes: alergia (resposta imunológica exagerada), atopia (propensão genética ao desenvolvimento de anticorpos), ocupação, obesidade, infecções, poluição, etc.
Etiologia
· Predisposição genética.
· Exposição adjuvante (fuligem, dióxido de enxofre, fumaça de cigarro).
· Exposição a alérgenos (pólen, alérgenos de ácaros, pelos de animais, alérgenos de alimentos).
Diagnóstico
· Sintomas típicos: sibilância, chiado de gato, tosse, dispneia e aperto no peito.
· Sintomas são variáveis, intermitentes, podem piorar a noite e são provocados por um ou mais desencadeantes.
· Sintomas de dispneia são dificilmente percebidos em crianças e idosos.
· Reversão do broncospasmo, por efeito de broncodilatadores, embora nem sempre completa, é uma característica indispensável para o diagnóstico.
· Devem ser verificados uso de medicamentos, alergias medicamentosas, história familiar de asma, exposições ocupacionais e ambientais (estilo de vida), incluindo a percepção e o impacto da doença na vida do paciente.
· Exame físico: inspeção do tórax, observação de cianose, verificação da FR, ausculta torácica e aferição da pressão.
· Radiografia: sinais radiológicos são raros, mas pode aparecer hiperinsuflação pulmonar, espessamento de paredes brônquicas, atelectasias subsegmentares e pneumotórax.
· Testes de sensibilidade a antígenos: teste cutâneo, dosagem sérica de imunoglobulina, etc.
· Testes de função pulmonar: asma de início tardio e diferenciação da DPOC. 
· Sinais frequentemente presentes em pacientes asmáticos em exacerbação: FR elevada (adolescentes e aadultos > 25 mrpm), sibilância, FR > 110 bpm, retrações subcostais, retrações intercostais, retrações supraesternais ou supraclaviculares, batimentos da asa do nariz, hipertrofia e palidez de cornetos nasais, aumento do diâmetro anteroposteior do tórax, pulso paradoxal. 
· Raramente a crise asmática causa IRA. A gasometria arterial do paciente costuma mostrar apenas hipocapnia (queda da PCO2), devido à hiperventilação alveolar. Essa alteração é naturalmente esperada em qualquer paciente taquipneico. 
· Diagnósticos diferenciais: aspergilose pulmonar alérgica, aspiração de corpo estranho, bronquiectasias, disfunção de corda vocal, DPOC, IC, neoplasia pulmonar, pneumonite de hipersensibilidade, TEP, etc.
Tratamento farmacológico
1. Broncodilatadores
· Relaxam a musculatura lisa brônquica, revertendo o broncoespasmo. Não interferem no processo inflamatório crônico, não devendo ser usados como terapia de controle isoladamente a longo prazo (não evitam remodelamento brônquico).
· Existem três representantes principais: agonistas B2-adrenérgicos (curta e longa ação), antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) e teofilina.
a) Beta-2-agonistas de curta ação (B2CA ou SABA): fármacos de escolha para reversão do broncoespasmo em crises asmáticas; estimulam a musculatura lisa brônquica promovendo a broncodilatação de início imediato.
b) Beta-2-agonistas de longa ação (B2LA ou LABA): agonistas dos receptores beta-2 adrenérgicos, cujo efeito broncodilatador persiste por até 12 horas; deve ser prescrito com cuidado, pois alguns estudos demonstram riscos de aumento de gravidade das crises em pacientes tratados B2LA, especialmente aqueles sem corticoterapia inalatória associada.
c) Antagonistas muscarínicos ou anticolinérgicos: bloqueiam receptores muscarínicos de acetilcolina, inibindo apenas o componente neurogênico do broncoespasmo (menor eficácia em comparação com os agonistas B2-adrenérgicos), reduzem secreção de muco na via aérea; divididos em meia vida curta ou longa (SAMA e LAMA, respectivamente).
2. Corticoides
· Corticoides inalatórios são efetivos no manejo da crise aguda, melhorando sintomatologia e padrões espirométricos e reduzindo internações.
· O uso precoce de corticoides sistêmicos acelera a recuperação da crise e diminui a necessidade de agonistas B2-adrenérgicos, as recorrências e o risco de crise fatal.
a) Corticosteroides inalatórios (CI): anti-inflamatórios mais eficazes para o tratamento da asma crônica sintomática; “limpa” a infiltração mucosa por linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos, reduzindo a hiper-reatividade brônquica, além de silenciar a expressão de genes pró-inflamatorios e ativar a expressão de genes anti-inflamatórios.
b) Corticosteroides sistêmicos: frequentemente necessários em pacientes com asma grave; mais utilizados são a prednisona e a prednisolona.
Passo a passo do tratamento de manutenção da asma (adultos, adolescentes e crianças 6-11 anos)
	
	PASSO 1
	PASSO 2
	PASSO 3
	PASSO 4
	PASSO 5
	1ª escolha para controle
	-
	CI em dose baixa
	CI em dose baixa + LABA
	CI em dose média/alta + LABA
	Encaminhar ao especialista 
	Alternativas
	Considerar CI em dose baixa
	ARL
Teofilina de liberação lenta
	CI em dose média/alta em monoterapia
CI em dose baixa + ARL (ou Teofilina de liberação lenta)
	Adicionar Tiotrópio
CI em dose média/alta + ARL (ou Teofilina de liberação lenta)
	Adiocionar corticoide oral (menor dose e menor tempo possível) + LABA
	Resgate
	SABA conforme a necessidade
	SABA conforme a necessidade ou baixa dose de CI (Budesonida ou Beclometasona) + Formoterol
Em que passo da escada começar?
1. Passo 1 (asma intermitente leve):
· Sintomas ou uso de SABA < 2x/mês.
· Ausência de despertares noturnos por conta da asma.
· Ausência de fatores de risco para exacerbação (ex: VEF1 normal).
2. Passo 2 (asma persistente leve):
· Sintomas infrequentes (< 2x/mês), porém pelo menos 1 fator de risco para exacerbação.
· Sintomas ou uso de SABA > 2x/mês e/ou despertar noturno por conta da asma 1x/mês ou mais.
· Sintomas ou uso de SABA > 2x/semana.
3. Passo 3 (asma persistente moderada):
· Sintomas na maioria dos dias e/ou despertares noturnos por conta da asma > 1x/semana.
· A doença começa com uma exacerbação aguda grave ou com critérios de asma não controlada.
4. Passo 4 e 5 (asma persistente grave):
· Sintomas e despertares noturnos diários.
· Uso de SABA diariamente.
· Independentemente da etapa de tratamento, medicação de resgate deve ser prescrita para alívio dos sintomas conforme a necessidade.
· As modificações subsequentes no esquema terapêutico são determinadas pela resposta ao tratamento previamente instituído, medido pelo nível de controle. 
· Nos casos em que o controle satisfatório não for obtido, a adesão do paciente, a técnica de uso dos dispositivos inalatórios e a presença de fatores agravantes ou desencadeantes dos sintomas devem ser avaliadas, antes de se considerar aumento na intensidade do tratamento.
· Pacientes com asma controlada devem manter o tratamento, tentando o médico identificar a menor dose de medicação para manter esse controle.
· Qualquer paciente com hipoxemia deve ser tratado com oxigenoterapia.
Critérios para encaminhamento
· Expectoração crônica.
· Dispneia com pouca variabilidade.
· Estridor.
· Sintomas sistêmicos proeminentes (febre, sudorese, emagrecimento).
· Sibilos localizados ou crepitantes.
· Hipocratismo digital.
· Espirometria com padrão restritivo.
· Eosinofilia marcada.
· Radiografia de tórax com alargamento mediastinal.
· Suspeita de asma ocupacional.
· Gestantes asmáticas.
· Múltiplas comorbidades.
· Crises que se iniciam abruptamente e de forma grave.
· Pobre resposta ao tratamento.