Insuficiência adrenal

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Insuficiência adrenal 
Incapacidade do córtex adrenal em produzir quantidades 
suficientes de glicocorticoides ou glicocorticoides e 
mineralocorticoides 
Facilmente diagnosticada e tratada e é potencialmente letal se 
não for reconhecida 
Crise adrenal aguda 
Emergência médica 
Resultado de 
• Situações de estresse em pacientes com insuficiência 
adrenal crônica, na presença ou não de tratamento 
• Acometimento agudo da função adrenal, como nos 
casos de hemorragia adrenal bilateral relacionada à 
septicemia, uso de anticoagulantes ou trauma. 
Etiologias 
Infarto hemorrágico 
Insuficiência adrenal aguda pode ocorrer como resultado de 
infarto adrenal bilateral causado por hemorragia ou trombose 
da veia adrenal 
Difícil diagnóstico 
Hemorragia adrenal foi associada à meningococcemia 
(síndrome de Waterhouse-Friderichsen) 
• Choque séptico causado por infecção por meningococo 
A síndrome de Waterhouse-Friderichsen também foi relatada 
com sepse por Streptococcus pneumoniae, Neisseria 
gonorrhoeae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae e 
Staphylococcus aureus 
Sinais e sintomas: 
• Hipotensão ou choque 
• Dor abdominal, nas costas, nos flancos ou na parte 
inferior do peito 
• Anorexia 
• Febre 
• Náusea ou vômito 
• Confusão ou desorientação 
• Rigidez abdominal ou rebote 
Fatores de risco 
• Medicamento anticoagulante ou terapia com heparina 
• Doença tromboembólica 
• Estados hipercoaguláveis, como síndrome 
antifosfolipídeos (múltiplas tromboses arteriais e 
venosas) 
• Trauma físico 
• Estado pós-operatório 
• Qualquer causa de estresse severo 
Aumento do fluxo sanguíneo adrenal estimulado pelo ACTH 
secretado em resposta ao estresse pode desempenhar um 
papel contributivo 
Manifestações clínicas 
Mais comum na IA primária 
Sinais 
• Hipotensão e choque 
• Desidratação 
• Cianose ou palidez 
• Febre 
• Confusão mental, torpor 
• Coma 
Sintomas 
• Dor abdominal, de flanco ou torácica 
• Náuseas e vômitos 
• Anorexia 
• Fraqueza 
• Apatia 
• Confusão e desorientação 
• Dor abdominal simulando um quadro de abdome agudo 
Frequentemente acompanhada de: 
• Hipotensão 
• Hipercalemia 
• Convulsões 
• Colapso circulatório 
Alterações laboratoriais 
• Hiponatremia 
• Hipercalemia 
• Hipoglicemia (rara em adultos, comum em crianças) 
• Uremia 
• Linfocitose, eosinofilia 
Crise adrenal de pior prognóstico é aquela resultante de 
hemorragia adrenal bilateral, sendo muitas vezes fatal. 
Tratamento 
Coletar amostra de sangue para hemograma, dosagens 
bioquímicas e hormonais (cortisol e ACTH) 
Reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, a hipoglicemia 
e os distúrbios eletrolítico 
• Grandes volumes de solução fisiológica a 0,9% e 
solução glicosada a 10% devem ser infundidos tão 
rapidamente quanto possível 
• Solução fisiológica hipotônica deve ser evitada, pois 
pode agravar a hiponatremia. 
Tratar infecção ou outros fatores precipitantes 
Reposição de glicocorticoides 
Crônica 
Primária (doença de Addison) 
Causada por distúrbio intrínseco adrenocortical 
Epidemiologia 
Sexo feminino (2,6:1) 
Habitualmente diagnosticada entre a 3ª e 5ª década de vida 
Adrenalite autoimune → mais comum 
etiologias 
Também chamada de insuficiência adrenal primária “idiopática” 
Pode ocorrer: 
• Isoladamente 
o Predominante em homens nas duas primeiras 
décadas de vida 
o Na 3ª década ocorre igualmente em ambos os 
sexos 
o Após a 3ª década, ocorre mais em mulheres 
• Síndromes poliglandulares autoimunes (SPA) 
o Predominante em mulheres 
Processo autoimune que destrói o córtex adrenal 
Mecanismos imunes humorais e mediados por células 
direcionados ao córtex adrenal, frequentemente associados à 
destruição autoimune de outras glândulas endócrinas (SPA) 
Anticorpos que reagem com várias enzimas esteroidogênicas 
e todas as três zonas do córtex adrenal estão presentes no 
soro de até 86% dos pacientes com insuficiência adrenal 
primária autoimune, mas apenas raramente em pacientes com 
outras causas de insuficiência adrenal, ou em indivíduos 
normais 
• Até 10% dos parentes de primeiro grau de pacientes 
com insuficiência adrenal primária autoimune expressam 
esses anticorpos e têm um risco aumentado de 
desenvolver insuficiência adrenal 
1ª evidência → aumento na atividade da renina plasmática em 
associação com uma concentração sérica de aldosterona 
normal ou baixa, sugerindo que a zona glomerulosa está 
envolvida inicialmente 
Meses/ anos depois → disfunção da zona fasciculada torna-
se evidente 
• 1º - resposta decrescente do cortisol sérico à 
estimulação do ACTH 
• 2º - aumento das concentrações séricas de ACTH 
• 3º - diminuição das concentrações e sintomas de 
cortisol sérico basal 
Aprox. 50 a 65% dos pacientes com insuficiência adrenal 
autoimune têm um ou mais outros distúrbios endócrinos 
autoimunes 
Pacientes com doenças endócrinas autoimunes mais comuns, 
como diabetes mellitus tipo 1, tireoidite autoimune crônica ou 
doença de Graves, raramente desenvolvem insuficiência 
adrenal 
Ou síndrome polendocrinopatia autoimune candidíase-distrofia 
ectodérmica 
Doença autossômica recessiva rara 
Mulheres um pouco mais afetadas que os homens 
Mutações no gene regulador autoimune (AIRE) 
Manifestações clínicas 
• Hipoparatireoidismo (candidíase mucocutânea crônica) 
o Geralmente é a 1ª manifestação 
o Apresenta-se caracteristicamente na infância ou 
no início da adolescência, sempre por volta dos 20 
anos 
• Insuficiência adrenal 
o Geralmente se desenvolve mais tarde, na idade de 
10 a 15 anos 
o Os alvos do antígeno são enzimas adrenais 
• Hipogonadismo primário (60%) 
o Insuficiência ovariana > testicular 
• Má absorção e outros distúrbios gastrointestinais (25%) 
o 90% têm autoanticorpos para triptofano 
hidroxilase 
A apresentação clínica variável e progressão são 
presumivelmente devido a fatores ambientais e fatores 
genéticos diferentes das mutações do gene AIRE 
Muito mais prevalente que o tipo 1 
Mulheres – mais afetadas 
Insuficiência adrenal primária → principal manifestação 
Anticorpos para enzimas esteroidogênicas também estão 
presentes neste distúrbio 
A síndrome do tipo 2 com insuficiência adrenal primária e 
doença autoimune da tireoide era anteriormente conhecida 
como "síndrome de Schmidt" 
Pacientes com doença autoimune da tireoide ou diabetes 
mellitus que têm autoanticorpos adrenais, mas ainda não 
apresentam insuficiência adrenal e parentes que apresentam 
um ou mais componentes da síndrome também devem ser 
considerados portadores do distúrbio 
Órgãos endócrinos afetados: 
• Insuficiência adrenal 
o ocorre simultaneamente com doença autoimune 
da tireoide ou diabetes mellitus (20%) 
• Hipogonadismo primário pode ocorrer primeiro 
o Insuficiência ovariana > testicular 
• Hipoparatireoidismo não ocorre nesse distúrbio 
• Alopecia e anemia perniciosa são menos frequentes 
• Hipopituitarismo devido à hipofisite autoimune 
o Pode ocorrer sozinho ou em combinação com 
tireotropina ou, raramente, deficiência de GH 
• Outras doenças autoimunes não endócrinas ocorrem 
ocasionalmente 
Pode destruir as glândulas suprarrenais 
Resulta da disseminação hematogênica de infecção ativa em 
outras partes do corpo 
Destruição adrenal é gradual 
• Medula é destruída com mais frequência do que o 
córtex 
Autoanticorpos adrenais não estão presentes no soro 
Glândulas adrenais geralmente estão aumentadas por 
infiltração de células inflamatórias do córtex e granulomas no 
início da doença 
Nódulos caseosos e fibrose então substituem gradualmente o 
tecido da glândula adrenal → após cerca de 2 anos as adrenais 
se tornam normais ou de tamanho pequeno 
Ausência de glândulas adrenais aumentadas ou calcificadas não 
exclui a tuberculose como causa da insuficiência adrenal 
A recuperação da função adrenal normal pode ocorrer após 
terapia antituberculosa eficaz, mas geralmente não ocorreAs glândulas adrenais podem estar aumentadas em pacientes 
com tuberculose pulmonar, mesmo quando a função adrenal 
está normal 
Tamanho torna-se menor após o tratamento bem-sucedido 
da tuberculose 
Mais comuns → Histoplasmose e paracoccidioidomicose 
Rara em pacientes com criptococose, coccidioidomicose e 
blastomicose norte-americana 
As glândulas adrenais estão aumentadas e podem ficar 
calcificadas em todos esses distúrbios 
Pode ocorrer recuperação da função adrenal após tratamento 
antifúngico prolongado 
Consequência de infecções oportunistas (IOs), neoplasias ou 
doença sistêmica concomitante 
Uso generalizado de terapia antirretroviral potente (TARV) → 
declínio na incidência de complicações endócrinas 
Sífilis 
Tripanossomíase africana, não relacionada ao seu tratamento 
com suramina, que pode prejudicar a função adrenal quando 
administrada em doses terapêuticas mais altas do que as usuais 
Infiltração das glândulas suprarrenais por câncer metastático é 
comum, provavelmente por causa de seu rico suprimento de 
sangue sinusoidal 
Alguns dos sintomas de insuficiência adrenal podem ser 
erroneamente atribuídos ao câncer 
Cânceres de pulmão ou mama disseminados 
Pode haver também comprometimento adrenal em casos de 
linfomas, melanomas e metástases de carcinoma de rim, 
estômago e cólon. 
Vários medicamentos podem causar insuficiência adrenal ao 
inibir a biossíntese do cortisol 
• Anestésico-sedativo: etomidato 
• Antimicóticos: cetoconazol e fluconazol 
• Metirapona 
• Antiparasitário: suramina 
Geralmente não causam insuficiência adrenal clinicamente 
importante em pacientes com função hipotálamo-pituitária-
adrenal normal 
• Inibição enzimática é incompleta 
• Aumento da secreção do (ACTH) anula o bloqueio 
farmacológico 
Pacientes com reserva hipofisária ou adrenal limitada podem 
desenvolver insuficiência adrenal sintomática 
Outras drogas aceleram o metabolismo do cortisol e da maioria 
dos glicocorticoides sintéticos por meio da indução de enzimas 
oxigenases hepáticas de função mista 
• Fenitoína 
• Barbitúricose 
• Rifampicina 
Essas drogas podem causar insuficiência adrenal em pacientes 
com limitação hipofisária ou reserva adrenal e naqueles com 
insuficiência adrenal que estão recebendo terapia com 
glicocorticóides. 
A droga adrenocorticolítica mitotano pode provocar 
insuficiência adrenal em pacientes com carcinoma adrenal que 
estão recebendo esteróides desse tipo 
Pacientes gravemente enfermos podem ter concentrações 
mais baixas de cortisol sérico durante a doença inflamatória 
grave do que quando há menos inflamação 
Hipofunção do córtex adrenal decorre da deficiência de 
enzimas envolvidas na biossíntese do cortisol. 
Causa mais usual de IA no período neonatal. 
Doença recessiva ligada ao X, causada por mutação no gene 
ABCD1 (cromossomo Xq28). 
3ª causa mais comum de IA em indivíduos do sexo masculino, 
Resulta da produção de uma proteína transportadora anormal 
dentro dos peroxissomos → impede a oxidação dos ácidos 
graxos de cadeia muito longa → acúmulo no cérebro, no 
córtex adrenal (preferencialmente, as zonas fasciculada e 
reticular), nos testículos, no fígado e no plasma. 
Como consequência, surgem desmielinização do sistema 
nervoso central e IA primária. 
Desmielinização do cordão medular e nervos periféricos 
ocorre ao longo de anos e pode resultar em perda da 
capacidade de deambulação, disfunção cognitiva, retenção 
urinária e disfunção erétil 
Distúrbio familiar raro 
Hipodesenvolvimento do córtex adrenal 
Pode ser esporádica, autossômica recessiva ou ligada ao 
cromossomo X. (manifesta-se por IA nos primeiros anos de 
vida e hipogonadismo hipogonadotrófico, detectado na época 
esperada para a puberdade.) 
CAH ligada ao X também associa-se a deficiência de glicerol 
quinase, perda auditiva para altas frequências e distrofia 
muscular de Duchenne, constituindo a síndrome de deleção 
dos genes contíguos. 
A CAH causada por mutações no NR5A1 (que codifica o 
receptor nuclear do fator esteroidogênico-1) geralmente se 
manifesta com distúrbio do desenvolvimento sexual 46, XY ou 
falência ovariana prematura, sendo que a IA ocorre raramente. 
A CAH também pode fazer parte da síndrome IMAGe 
(mutação do gene CDKN1C), que inclui retardo do crescimento 
intrauterino, displasia metafisária e anormalidades genitais. 
Incluem-se: 
• Deficiência familiar de glicocorticoides (DFG) 
o Manifesta-se como deficiência isolada de 
glicocorticoides, com função mineralocorticoide 
preservada 
o Resulta da falta de resposta do córtex adrenal ao 
ACTH 
o Caracterizada por níveis reduzidos de cortisol e 
acentuada elevação de ACTH 
o Manifestações: 
▪ Hipoglicemia recorrente 
▪ Desenvolvimento deficiente 
▪ Hiperpigmentação antes da idade de 5 anos 
▪ Ausência de adrenarca 
▪ Estatura elevada 
o Tipo 1 → Mutações no gene do MC2-R 
o Tipo 2 → Mutações no gene da proteína 
acessória do MC2-R 
• Síndrome de Allgrove. (ou do triplo A) 
o Doença autossômica recessiva 
o Caracteriza-se pela tríade de resistência ao ACTH, 
acalasia e alacrimia. 
o Manifesta-se, em geral, na primeira década de vida, 
porém existem casos apenas diagnosticados na 
vida adulta. 
o Frequentemente se associa a disfunção 
neurológica progressiva, polineuropatia, surdez, 
retardo mental e hiperqueratose da palma das 
mãos e da sola dos pés. 
o Deficiência mineralocorticoide ocorre em cerca de 
15% dos casos. 
OBS.: ACTH regula a biossíntese de esteroides no córtex 
adrenal, exercendo seus efeitos via receptor específico (MC2-
R) 
Manifestações clínicas 
Sintomas geralmente ocorrem quando há destruição de mais 
de 90% da glândula 
Inicialmente → resposta anormal às situações de estresse (ex.: 
trauma e infecções) 
Formas autoimunes e infiltrativas → destruição gradual e 
progressiva. 
Processos hemorrágicos e septicêmicos → destruição do 
córtex adrenal geralmente é mais rápida e a sintomatologia se 
apresenta de modo agudo, caracterizando a crise adrenal 
Deficiência de glicocorticoides: 
• Fadiga 
• Fraqueza 
• Anorexia 
• Perda de peso (podendo chegar até 15 kg) 
• Tontura 
• Náusea 
• Vômito 
• Amenorreia 
• Hipoglicemia grave → mais comum em crianças 
• Distúrbios gastrointestinais 
Específico da falência adrenal primária → hiperpigmentação 
cutânea 
• Aumento da concentração plasmática de ACTH e MSH 
→ afinidade pelo receptor MC1 na pele → estimula 
produção de melanina 
• Mais frequente nas áreas expostas ao sol, pontos de 
pressão, dobras cutâneas e mucosa oral 
• Cicatrizes formadas após instalação da doença de 
Addison → hiperpigmentadas. 
Deficiência de mineralocorticoides: 
• Hipovolemia 
• Desidratação 
• Hipotensão postural 
• Avidez por sal 
• Hipercalemia 
• Acidose metabólica leve 
• Hiponatremia 
Mulheres → deficiência de androgênios provoca: 
• Diminuição de pelos axilares e pubianos 
• Perda da libido 
Sintomas psiquiátricos (síndrome cerebral orgânica, depressão 
ou psicose) ocorrem na maioria dos pacientes com IA primária 
grave ou de longa duração 
Doença celíaca é encontrada em 15 a 22% dos pacientes com 
DA e deve ser sempre pesquisada quando houver sintomas 
gastrintestinais. 
Miocardiopatia reversível com a administração de 
glicocorticoides foi recentemente descrita em pacientes com 
DA 
Foi relatado tamponamento cardíaco precedendo a IA 
Vitiligo é observado em 10 a 20% dos casos de doença de 
Addison autoimune 
Diagnóstico diferencial 
A DA deve ser diferenciada de todas as condições que 
produzem hiperpigmentação cutânea, distúrbios 
gastrintestinais e fadiga crônica. 
A hiperpigmentação da hemocromatose não envolve as 
membranas mucosas e se caracteriza por hemossiderina nas 
glândulas sudoríparas. 
A presença de porfiria cutânea tardia é facilmente 
reconhecida pela grande quantidade de uroporfirina na urina, 
nas fezes e no plasma. 
Metais pesados, tais comozinco e mercúrio, podem 
pigmentar a margem gengival, mas não causam pigmentação 
bucal. 
Anorexia e perda de peso podem simular quadros de anorexia 
nervosa 
Secundária 
Etiologia 
Causa mais comum → uso crônico de glicocorticoides em 
doses supra fisiológicas → inibem diretamente tanto a 
secreção de ACTH como a de CRH 
• Sintomas surgem após: 
o Suspensão indevida ou brusca dos glicocorticoides 
o Falta de ajuste adequado da dose do 
medicamento em situações de estresse 
Pode resultar também de: 
• Traumatismo craniano 
• Necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan) 
• Apoplexia hipofisária 
• Cirurgia 
• Radioterapia 
• Anorexia nervosa 
• Tumores do terceiro ventrículo 
• Qualquer doença tumoral, infecciosa ou infiltrativa que 
envolva a hipófise ou o hipotálamo 
Deficiência de ACTH geralmente se associa à de outros 
hormônios hipofisários 
Deficiência isolada de ACTH também pode acontecer, 
podendo ser idiopática ou induzida por medicamentos 
Terapia com GH recombinante pode desmascarar uma IA 
secundária previamente não diagnosticada 
• Deficiência de GH → maior conversão da cortisona 
(inativa) em cortisol 
Mutações dos fatores de transcrição envolvidos nos estágios 
iniciais do desenvolvimento hipofisário 
• Deficiência congênita isolada de ACTH 
• Pan-hipopituitarismo congênito (mutação no gene da 
POMC) 
• Associada à síndrome de Prader-Willi 
Manifestações clínicas 
Diferem em dois aspectos principais das observadas na DA: 
• Não há hiperpigmentação cutaneomucosa → níveis de 
ACTH e outros peptídeos da POMC encontram-se 
baixos ou normais 
• Estão geralmente ausentes a depleção de volume e a 
desidratação, assim como a hipercalemia (devido à 
preservação da secreção de mineralocorticoides) 
Sintomas gastrointestinais e crises adrenais são menos 
comuns 
Tratamento 
Objetivo principal → mimetizar a produção endógena de 
glicocorticoides: 
• Reposição de glicocorticoides 
• Reposição de mineralocorticoides 
• Reposição de DHEA 
Diagnóstico 
Abordagem diagnóstica para suspeita de insuficiência adrenal 
Determinação da etiologia 
Confirmação do diagnóstico clínico de insuficiência adrenal é 
um processo de três estágios: 
• Demonstrando secreção de cortisol inadequadamente 
baixa 
• Determinar se a deficiência de cortisol é dependente ou 
independente da deficiência de corticotropina (ACTH) e 
avaliar a secreção de mineralocorticoide em pacientes 
sem deficiência de ACTH 
• Buscar uma causa tratável para o distúrbio primário (por 
ex., processo infiltrativo envolvendo as glândulas 
suprarrenais ou um adenoma hipofisário 
comprometendo a função normal da hipófise) 
A causa mais comum de insuficiência adrenal primária, a 
adrenalite autoimune, é um processo que geralmente piora ao 
longo de muitos meses ou anos → quando o paciente 
desenvolve baixas concentrações de cortisol sérico, a 
destruição adrenal está essencialmente completa. 
Teste da Cortrosina 
Amostras para dosagens de cortisol sérico são coletadas antes 
e após administração de 250 mg via IV ou IM de ACTH 
exógeno, nos tempos 0, 30 ou 60 minutos. 
Valores de pico de cortisol: 
• ≥ 18 mg/dL → função adrenal normal 
• < 18 mg/dL → insuficiência adrenal (discriminado se é 
primária ou secundária) 
Não exclui a presença de insuficiência adrenal secundária 
parcial ou baixa reserva de ACTH → teste de tolerância à 
insulina deve ser realizado se não houver contraindicações 
clínicas, tais como pacientes com idade avançada, portadores 
de doença cardiovascular ou epilepsia. 
Teste de tolerância à insulina 
Padrão-ouro para o diagnóstico de insuficiência adrenal 
secundária de início recente (teste da Cortrosina pode 
apresentar resposta normal) 
O teste baseia-se no fato de que a hipoglicemia é um potente 
estimulador do eixo HHSR 
Administração de 0,1 unidade/Kg/IV de insulina regular e 
dosagens de cortisol nos tempos basal, 60 e 90 minutos 
A glicemia deve atingir o valor de 40 mg/dL ou menos para 
o teste ser considerado efetivo 
Considera-se a resposta normal do cortisol um pico maior ou 
igual a 18 mg/dL. 
 
Outros exames 
DHEAS: Baixo 
Aldosterona baixa e renina elevada → insuficiência suprarrenal 
primária 
Investigar doenças autoimunes → TSH, T4L, Vitamina B12, 
Hemograma, Glicemia, Hb glicada 
Anticorpo anti-21OH → positivo em 85% dos casos de 
adrenalite autoimune 
Dosagem de ácidos graxos de cadeia longa → investigar 
adrenoleudistrofia