Choque: Entendendo a Síndrome

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Nathália França 
 Choque não é hipotensão. 
Choque: Síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório oferecer O2 aos tecidos, podendo 
levar a disfunção multisistêmica e morte, ou seja, quando a minha demanda/consumo de oxigênio é maior 
do que a minha oferta por um período de tempo. O tempo varia de pessoa pra pessoa. 
Muitos pensam que o paciente que está chocado está hipotenso. Entretanto, o que traduz a hipotensão é 
alguma disfunção cardíaca, ou seja, se um paciente está hipotenso, significa que já atingiu o coração. De 
acordo com aquela sequência dos órgãos, se já atingiu o coração todos os outros órgãos estão sofrendo, em 
algum grau, mas estão sofrendo. 
A hipotensão seria um sinal tardio do choque, assim como o lactato. Paciente com o lactato alto está chocado. 
Exemplos: 
• Atividade física: pessoa correndo em alta velocidade, chega uma hora que ela vai cansar. Digamos 
que ela continue correndo e acaba desmaiando. Nesse momento ela teve um período de choque em 
que a demanda/consumo foi maior do que a oferta. 
• Hemodiálise: 1-1,5L passa por uma máquina, é filtrado e depois é devolvido para o paciente. A diálise 
funciona como se fosse uma esteira (teste de esforço). Alguns pacientes que fazem hemodiálise fazem 
hipotensão, hipoglicemia, aumenta o lactato: naquele período eles entraram em choque. 
O que é oferta de O2? O caminho que o oxigênio passa pelo corpo. 
• Ambiente → narinas → laringe → glote → traqueia → brônquios → bronquíolos. Só até aí, qualquer 
coisa que atrapalhe esse percurso, pode provocar choque: trauma de face, edema de glote, corpo 
estranho, queimadura de via aérea. 
• Bronquíolos tortuosos (DPOC, principalmente o enfisematoso). 
• Alvéolos: se tiver algo dentro dos alvéolos como sangue, vômito (broncoaspiração), agua (EAP), pus 
(empiema), secreção (pneumonia), pode provocar problemas na oferta de O2. 
• Membrana alveolocapilar: se estiver edemaciada o oxigênio passa com mais dificuldade – TRALE 
(reação a transfusão sanguínea), SARA, queimadura, intoxicação exógena). 
• Plasma, onde o O2 se dissolve: se o paciente estiver com pouca água no corpo, isso pode impedir a 
dissolução do O2. 
• Hemácia: problemas de membrana ou poucas hemácias (como no choque hemorrágico) 
• Pra levar a hemácia do pulmão até a periferia depende de uma bomba (a bomba cardíaca) – choque 
cardiogênico. 
• Se tiver obstrução no caminho como uma trombose ou aumento de pressão no vaso (tumor, 
pneumotórax) – choques obstrutivos. 
• Se tiver alguma endotelite no órgão receptor de O2 ou alguma inflamação, o oxigênio não vai ser 
bem aproveitado – sepse. 
• Os vasos precisam da parte elétrica pra promover um tônus vascular. Isso diz se o vaso fica 
vasoplégico ou vasoconstricto. Se o vaso estiver muito vasoplérgico, o sangue fica parado na periferia 
e não circula. Nesse caso, pelo fato de o sangue ser quente, no choque distributivo, neurogênico, 
adrenal, anafilático e séptico o paciente acaba tendo febre (vasoplegia periférica). O sangue não se 
renova. 
A terapia intensiva e a anestesia conseguem calcular essa oferta de O2 (DO2) 
Lembrando: DEMANDA DE O2 > OFERTA DE O2 (DO2) 
 
 
Nathália França 
DO2 = DC x CaO2 
A oferta de oxigênio que é o DO2 é um produto do débito cardíaco x o conteúdo arterial de oxigênio, OU 
SEJA, a oferta de oxigênio nada mais depende do que o coração funcionando (e tudo o que depende pra 
ele funcionar), e todo oxigênio nas artérias. 
Com relação ao conteúdo arterial de oxigênio: como calcular todo conteúdo de oxigênio que está na 
artéria? Através da GASOMETRIA. 
CaO2 = Hb x SaO2 x 1,34 (dentro da hemácia) + 0,00031 x PaO2 (fora da hemácia) 
 
 
 
 
Obs: se eu pegar a PaO2 do sangue arterial que sai de VE e subtrair pelo sangue venoso que chega a veia 
cava é possível avaliar o consumo de O2 (isso será explicado na aula de sepse). 
Pergunta de prova: PaO2 é a mesma coisa que saturação de oxigênio? Não. Saturação de oxigênio é o 
oxigênio ligado a Hb. PaO2 é o oxigênio dissolvido no plasma. 
Matematicamente, vamos assumir um paciente com Hb de 10, saturando 100% multiplicando por 1,34. Dá 
1340. A PaO2 de um paciente normal é 80. Ao multiplicar por 0,00031 dá um numero desprezível quando 
comparado ao conteúdo dentro da hemácia. A primeira parte da fórmula é muito mais IMPORTANTE do 
ponto de vista hemodinâmico do que o oxigênio dissolvido no plasma. Isso significa dizer que medir a 
oximetria de pulso do paciente prediz o choque, por isso que devemos monitorizar o paciente na entrada da 
emergência. Ao monitorizar a oximetria, gera-se uma curva e com a análise dela é possível que o intensivista 
ou anestesista diga em que lugar do corpo ta sendo monitorizada a oximetria, consegue dizer se o paciente 
tem insuficiência aórtica ou não e se o paciente responde a volume ou não. 
Dúvida: Mas no choque, geralmente há uma vasoconstricção periférica que não capta a saturação, o 
que fazer nesses casos? Pra isso temos outras coisas. A oximetria é só um dos passos da monitorização. 
Nesse caso seria possível fazer a GASOMETRIA, feita idealmente de 4-4 ou 6-6h. 
A primeira parte da fórmula avalia a função hemodinâmica e cardíaca. 
A segunda parte avalia a função pulmonar. Quando quero avaliar a função pulmonar do paciente eu calculo: 
Troca gasosa: PaO2/FiO2 
Por que a PaO2 representa a função pulmonar? Imagine. Onde é que o oxigênio chega primeiro logo 
depois da membrana alvéolo capilar? No plasma. PaO2 é o O2 dissolvido no plasma. 
Nosso CaO2 é em torno de 13. 
DO2 = DC x CaO2 
Já falamos de CaO2. Agora iremos falar do DC. 
DC (FLUXO) nada mais é do que volume sistólico x frequência cardíaca. 
A monitorização também dá a frequência cardíaca. 
O volume sistólico é a pré-carga + pós-carga + contratilidade. Devemos aprender nessa sequência. 
• Pré carga 
o Como calcular? É só ver a hidratação do paciente. Como ver se o paciente está bem 
hidratado? Através do débito urinário. Por isso que o paciente critico, além de monitorizar, 
Saturação de Oxigênio 
Oxímetro de pulso: dá a 
quantidade de oxigênio 
que está dentro da 
hemácia. 
1 molécula de Hb liga 
a 1,34 molécula de 
O2 
0,00031 é o índice de 
solubilidade do O2 no 
plasma. 
PaO2 é o oxigênio 
dissolvido no plasma. 
Nathália França 
fazer a oximetria e pegar um acesso venoso, devemos passar a sonda vesical. Faz 500mL. Se 
não urinou, faz mais 500. Nesse processo até que ele urine. 
o Como avaliar se a pré-carga está alta? Ao colocar o esteto no pulmão, avalia-se que ele está 
crepitante, ou anasarca. Nesses casos devemos fazer diurético. O paciente congesto pode 
também estar desenvolvendo choque (não necessariamente hipotensão) visto que a água nos 
pulmões pode dificultar a troca gasosa. 
o No paciente renal crônico não dá pra calcular a pré-carga em cima do débito urinário. 
Teremos que avaliar outros parâmetros. Por exemplo: em um interior com poucos recursos. 
Ausculta o pulmão, se estiver seco eu faço 250 mL de solução rápido e ausculto de novo. 
Enquanto estiver sem crepitar, eu administro mais 250mL. 
Existe um congresso de hidratação que dura 1 semana. Dois hospitais do Brasil participam: 
hospital de Barretos e o Einstein. Existem vários métodos de avaliar hidratação. Por exemplo: 
posso dar 250mL ao paciente e usar um ultrassom pra ver a dilatação da veia cava ou a 
dilatação do VD; avaliar a variação na inspiração; calcular o VTI com um ECO a beira leito; 
elevação passiva das pernas. 
• Pós-carga: 
o Como avaliar? Tensão arterial (quem tem pressão é veia, quem tem tensão é artéria) 
o Se estiver baixa, dou vasoconstrictor (noradrenalina) 
o Se estiver alta, dou vasodilatador (tridil ou nipride). Se o paciente estiver com SCA, tridil. 
Outras causas, nipride. 
Até aqui: Paciente chegou = gasometria + hemograma (pra ver se precisa de sangue) + oximetria (ver como 
está oxigenação) + FC (se tiver com taqui supra tem um protocolo especifico, se for taqui ventriculartem 
outro protocolo especifico, se for bradi tem outro protocolo) + hidratar o paciente (pra verificar a pré-carga) 
+ PA (pós-carga – vasoconstrictor ou vasodilatador) + CONTRATILIDADE 
Como avaliamos contratilidade cardíaca? Fração de ejeção é um método indireto (eco transesofágico) que 
não é tão bom de avaliar por ser examinador-dependente e dependente da anatomia de cada paciente. O 
mais adequado de fazer seria pegar cada célula cardíaca, ver a função de cada uma e tirar a média (método 
mais difícil e demorado). Como fazer se eu não tiver um ECO? Fazer todos os exames citados acima. Se não 
resolver, o problema é na contratilidade miocárdica → oferecer dobutamina (inotrópico, aumenta a força de 
contração cardíaca). Outras drogas serão pontuadas na aula de drogas vasoativas. 
Enchimento capilar, perfusão renal e lactado podem ajudar na avaliação da presença do choque. 
 
PROCESSOS DO CHOQUE 
Processo 1: Fórmula DO2 = DC X CaO2 
Processo 2: Estado Pró-inflamatório X Estado Anti-inflamatório 
Estado Pró-coagulante X Estado Anti-coagulante 
Quando o paciente está com choque, os órgãos acabam sofrendo. O cérebro também sofre e por isso o 
paciente pode ter rebaixamento do nível de consciência ou crise convulsiva. O cérebro desse paciente 
está desnorteado e quer tratar tudo porque não sabe com o que ele está lidando: por isso ele terá uma 
atividade pró-inflamatória e anti-inflamatória. Na cascata de inflamação quem ativa todo o processo é a 
proteína C reativa. Nesse quadro de choque (pelo fato de o cérebro estar desnorteado) ela acaba 
aumentando. Essa proteína aumenta sua atividade pró-inflamatoria e anti inflamatória, além de pró e 
anticoagulante. (isso será melhor explicado na aula de TEP. Nessa aula também irá explicar por que não 
pode utilizar marevan antes de usar heparina ou clexane: é justamente por conta da proteína C). 
• Por isso que o paciente chocado na maioria das vezes morre de coagulação intravascular 
disseminada (CIVD) – eventos trombóticos + eventos hemorrágicos. 
Nathália França 
Existe algum protocolo de anticoagulação profilática no pct com SEPSE? Baseado nesse 
conhecimento aí? Existe. Não só pra pacientes com SEPSE, mas também pra pacientes críticos 
justamente por conta da hiperativação da proteína C reativa. 
Pacientes prestes a morrer com CIVD: livedo + periferia cianótica + hemorragia gengival + manchas pretas 
nas extremidades + sangue nas fezes. 
Processo 3: Estase microvascular, trombose e lesão endotelial. 
CHOQUE → ENDOTELITE 
Estase vascular por conta da vasoplegia, o coração não bombeia direito, tem arritmia, estados pro e anti-
inflamatórios → isso leva a uma endotelite. 
 
CHOQUE 
Variáveis: 
• Má perfusão periférica → Esse paciente NÃO necessariamente vai ter hipotensão. 
o Hipotensão + taquicardia: Pode ser um paciente que teve um IAM de ventrículo direito, 
paciente em choque hemorrágico. Pela deficiência de Hb e volume, ele terá hipotensão e 
taquicardia. 
• Hipoperfusão periférica (sinais de baixo DC) 
o Extremidades frias, cianose: sempre tocar na mão do paciente. 
o Oligúria 
o Alteração do sensório: sonolência. 
o Outros: TGO/TGP alterados, vômitos incoercíveis (vômitos refratários a medidas clinicas 
iniciais), gastroparesia, íleo metabólico, sem dejeções, leucopenia. 
• Hiperlactatemia tipo I → metabolismo do O2 alterado. 
Vasos periféricos contraem → Choque frio, geralmente é mais tardio 
Vasos periféricos dilatam → Choque quente, mais precoce, por isso que o paciente com choque séptico tem 
febre no início, se eu não tratar depois se eu não tratar o paciente vai ficar hipotérmico. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Hipovolêmico 
• Distributivo 
• Cardiogênico – EAP – CONGESTO E HIPOTENSO. Não fazer diurético. Dar dobutamina, exceto se for 
IAM. 
• Obstrutivo 
Choque Hipovolêmico 
DC inadequado decorrente da perda de volume. Quando a oferta de oxigênio está prejudicada pela perda 
de volume, que pode ser por falta de sangue ou não. 
• Hemorrágico. 
o Trauma 
▪ Hipovolemia por perda sanguínea + destruição tecidual (esmagamento de algum 
membro) + inflamação (pancreatite necrohemorrágica) → Por isso quando for buscar 
o mecanismo de choque, NÃO busque somente um. 
▪ Normalmente associados a acidentes: Pode haver contusão miocárdica ou choque 
obstrutivo (tamponamento ou pneumotórax). 
o Não traumático 
▪ Hemotórax (aneurismas torácicos), hemoperitôneo (aneurisma abdominais), HDA 
(varizes de esôfago, úlceras), HDB (tumores, agiodisplasias) 
Nathália França 
• Não-hemorrágico 
o Perda de volume pelo TGI (diarréia, vômitos…): pacientes com cólera que tem mais de 30 
dejeções dia. 
o Pelos rins: uso de diurético em excesso, EHH (estado hiperosmolar hiperglicêmico), Diabetes 
Insípidus. 
o Para o 3o espaço (pancreatite aguda…) 
o Queimadura, hipertermia… 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xPaO2 
DO2 = DC x CaO2 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xPaO2 (déficit de volume, redução do plasma) 
DO2 = DC x CaO2 
Está justamente no volume sistólico que é a pré carga, que nada mais é que a deficiência de hemoglobina se 
for de causa hemorrágica OU se foi por deficiência de volume, a redução do plasma reduz a PaO2. 
Resumindo: Não necessariamente a saturação estará ruim, por isso que tem fazer a gasometria. Falta de 
volume = hidratar. Falta de Hb = oferecer sangue. 
Classificação de Hipovolemia 
 
O SUS-Bahia adora cobrar essa tabela. Nos últimos 15 anos de prova a resposta é a classe III. 
Mecanismos de lesão do choque hemorrágico 
Depende muito de que gerou o choque. 
• Lesão tecidual, fraturas ósseas, rabdomiólise e liberação de toxinas inflamatórias na circulação, 
adicionando componente distributivo 
• Trauma torácico com lesão pulmonar piorando a oferta de O2 
• Contusão miocárdica – componente cardiogênico 
• Obstrução ao fluxo sanguíneo, como pneumotórax ou tamponamento pericárdico 
Estudo hemodinâmico 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: baixo (FC elevada) 
Nathália França 
• RVS: alta 
• PVC: baixa 
TRATAMENTO: 
▪ Sua condução na emergência independente de ser clinico ou cirúrgico vai ser da volume e dar sangue 
ao paciente. 
▪ Trauma → cirurgia 
▪ HDA/HDB → EDA/colono + IBP ou Balão de Sengstaken 
▪ Blakemore + avaliar cirurgia/angiografia 
▪ Vômitos, diarréia – medidas específicas, causa 
▪ Perda renal – suspender diurético, investigar causa, controle glicêmico, avaliar vasopressina 
▪ Hipertermia 
▪ Pancreatite, queimadura – tratamento específico 
CHOQUE OBSTRUTIVO 
É o estado de choque decorrente de obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo. 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade (2º) + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
Porque como eu estou obstruindo, tudo o que está depois da obstrução está com uma pressão reduzida e 
tudo o que está antes, está com pressão elevada. 
Alguma coisa obstruindo o coração esquerdo ou o coração direito. 
Estudo hemodinâmico 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: baixo 
• RVS: elevado 
• PVC: elevada 
Situações: 
• Tamponamento pericárdico: pericárdio é aquele saco que envolve o coração e ele fica cheio de 
líquido. Esse líquido pode ser sangue no caso de trauma. Não tirar muito volume porque pode causar 
um vácuo e prejudicar o paciente (20-30mL) 
o Trauma (sangue), uremia (deposição de ureia, ela passa mais facilmente as barreiras celulares.), 
câncer, doença autoimune (lúpus), BK (ao puncionar sai um líquido amarelo-ouro) 
• Obstrução do débito de VD: Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar aguda 
• Aumento da pressão intra-torácica: Pneumotórax hipertensivo, VM com PEEP alta 
• Obstrução extrínseca 
Nathália França 
o Síndrome da veia cava superior, tumores mediastinais 
Na prova da USP - costumam perguntar afirmando que essa imagem 
tem um tamponamento pericárdico, só que na verdade NÃO tem. Esse 
paciente tem um DERRAMEpericárdico. Para saber se o paciente tem 
tamponamento eu tenho que saber a hemodinâmica do paciente, saber 
o mecanismo do choque do paciente porque o paciente pode estar com 
isso aqui e estar bem. O que vai depender se o paciente vai estar bem 
ou não é se o derrame é crônico ou agudo, quanto mais agudo pior o 
paciente vai estar. Porque o paciente pode estar com esse volume todo 
aqui e se ele for acumulado depois de 10 anos, o coração vai se 
adaptando. 
 
Outro exemplo de derrame pericárdico, fica o formato de um saco 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DO RX: 
A – Via aérea 
B – Pulmonar 
C – circulação/cardíaca 
D – Diafragma 
E - Esqueleto 
F – fat – gordura 
G – Geral: dispositivos, drenos. 
Essa parte preta ao redor do coração é água. Mais um exemplo de derrame 
pericárdico. Quase não se vê o ventrículo direito está tudo colabado. 
Sinal do coração balançante ou dançante: o coração fica balançando e ao 
redor dele tudo é líquido e mal dá para você ver o ventrículo direito do 
paciente. 
 
 
No derrame pericárdico pode ter algumas alterações elétricas (QRS alternans). A tríade de Beck: hipotensão, 
distensão da veia jugular, abafamento dos sons cardíacos. 
 
Nathália França 
Tratamento: punção pericárdica. É guiada pelo abocate (tipo um cateter), colocava um jacaré de eletricista 
mesmo na agulha e ligava no monitor cardíaco, só que na hora que batesse no pericárdio aparecia uma 
atividade elétrica semelhante a um eletrocardiograma (QRS). Hoje temos o eco, que é a recomendação para 
se fazer punção de derrame pericárdico. 
 
 
Pneumotórax bilateral: vejam que tenha um linha onde a seta está 
apontando e o pulmão fica todo encarcerado. Não vejo o pulmão nem de 
um lado e nem de outro. 
 
 
 
 
Nessa imagem dá para ver melhor a linha. Aqui o pulmão está todo 
encarcerado e isso tudo em preto é pneumotórax com o desvio de traqueia. 
Outro exemplo de pneumotórax. Onde está a seta preta mostra um pneumo-
mediastino tem ar, tem uma linha de ar em volta do pulmão. Além da 
traqueia desviada. 
 
Tratamento – Choque Obstrutivo 
• Tamponamento pericárdico → punção 
o Trauma, uremia, câncer, doença autoimune, BK 
• Obstrução do débito de VD à ESTÁVEL ou INSTÁVEL 
o Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar aguda 
o Vasodilatador/Droga vasoativa 
o Trombólise/Anti-coagulação 
o Aula específica 
• Aumento da pressão intratorácica → CIRURGIA/CORRIGIR VM 
o VM com PEEP alta → ajuste de pressão. 
o Pneumotórax → dreno 
• Obstrução extrínseca → DESCOMPRESSÃO (cirurgia) 
o Síndrome da veia cava superior, tumores mediastinais 
Choque Cardiogênico 
Nathália França 
Hipoperfusão sistêmica decorrente de grave disfunção miocárdica, geralmente associada a hipotensão e 
edema pulmonar. Aqui começa a aparecer mais a hipotensão logo de cara, ou seja, o motivo da baixa oferta 
de oxigênio é a disfunção miocárdica, algum problema no miocárdio. 
Nem sempre a hipotensão está presente → nesses casos usar vasodilatador + diurético (EAP + lactato alto) 
Esse problema pode ser por diversos motivos: 
• SCA – infarto 
• ICC descompensada 
• Cardiomiopatias 
• Miocardite viral ou não viral 
• Arritmia 
• Doença valvular 
Tratamento imediato: dobutamina. 
Lembrar que cada um tem tratamento específico. 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
Vemos esse problema na gasometria do paciente, já oferecemos oxigênio, hemoglobina está boa e vejo a 
frequência cardíaca. 
Se o problema for arritmia, a FC dele vai estar alterada, então você já trata a frequência cardíaca. 
Depois eu vou avaliar o Volume sistólico, pré-carga, se for uma cardiomiopatia, uma ICC descompensada, 
talvez o problema também esteja na pré-carga, então eu dou diurético. 
Depois avaliar a pós-carga, avaliar se a pressão está boa ou não e a depender dou a medicação adequada e 
trato a contratilidade. 
Por isso, que no choque cardiogênico a deficiência dele é a contratilidade. Então, eu posso dar volume para 
o paciente, tratar a pressão, FC e dar O2. MAS se for choque cardiogênico eu vou usar dobutamina. 
Todas as vezes que vocês derem dobuta para o paciente significa que ele tem choque cardiogênico. Mas ás 
vezes no choque séptico também dá dobutamina, porque além do choque séptico temos de maneira 
secundária um choque cardiogênico (miocardiopatia séptica) 
Perfil hemodinâmico 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: reduzido 
• RVS: elevada 
• PVC: elevada ou normal 
• PAP/PAOP: baixa ou elevada 
Tratamento 
• Depende da causa base: assunto pra outra aula. 
• Investigação criteriosa: fazer marcador de necrose miocárdica, por isso que eu rodo um 
eletrocardiograma do paciente, toda vez que eu achar que o paciente tem um choque cardiogênico. 
Nathália França 
O paciente pode estar com um choque séptico, mas se eu começar a usar dobutamina, tenho que 
fazer marcador de necrose miocárdica e o ECG. 
 
Choque Distributivo 
Quadro de hipoperfusão decorrente de alteração na distribuição de nutrientes pelo fluxo sanguíneo. 
O sangue chega lá na periferia, mas está tão vasodilatado que existe uma estase sanguínea. É o choque que 
da mais trombose, TEP. 
O Choque já se assemelha a hipotensão (RVS) – o vaso perde a capacidade de se contrair. 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
RESUMINDO: 
▪ Problema de O2 – dá O2 
▪ Deficiência de Hb – dá sangue 
▪ Problema na FC – Protocolos específicos 
▪ Pré-carga – dar volume 
▪ Pos-carga – vasodilatador ou vasoconstrictor 
▪ Contratilidade – inotrópico. 
Estudo hemodinâmico 
Mais complicado 
• Temperatura de extremidades: quente ou frio 
• DC: alto, normal ou baixo 
• RVS: BAIXO 
• PVC: normal ou baixa 
TRATAMENTO IMEDIATO DO CHOQUE DISTRIBUTIVO: NORADRENALINA. 
TIPOS DE CHOQUE DISTRIBUTIVO: TODOS estão associados com febre. O sangue quente na periferia. 
▪ Choque anafilático 
▪ Choque neurogênico 
▪ Insuficiência adrenal – crise addisoniana 
▪ Choque séptico 
Anafilaxia 
• Início após um fator desencadeante, cursando com prurido, rash cutâneo, rouquidão dispneia, 
cornagem, sibilos 
• Choque quando há hipotensão 
Esse primeiro paciente já deveria ter sido intubado, por isso que é muito 
importante fazer a monitorização, não é esperar ter uma consequência para 
poder tratar. 
 
Nathália França 
Tratamento: 
• O2 – Venturi, Não Reinante, IOT 
o Não retardar IOT 
• DVA? – adrenalina → Se o paciente estiver com choque. 
o Broncodilatador – NBZ/SC 
o Pode fazer adrenalina com nebulização com anafilaxia/choque anafilático. Posso fazer 
adrenalina subcutânea também. 
• Corticóide 
• NBZ com broncodilatador 
• Prometazina – anti-prurido 
• Ketamina para IOT em um paciente com choque anafilático. A escolha é porque ele é um 
broncodilatador. Além disso, faz hipertensão e eu ganho tempo com o paciente. 
Choque Neurogênico 
Hipotensão associada a bradicardia, por interrupção traumática da aferência simpática acima dos segmentos 
toraco-lombares. 
Esse choque acontece por disautonomia. É aquela questão que o cérebro fica atordoado durante o choque, 
que não sabe se libera citocina anti ou pró-inflamatória e anti ou pró-coagulante. Isso é relacionado com a 
parte metabólica mas acontece o mesmo com a parte elétrica do cérebro. Tanto que o paciente pode ter 
crise convulsiva. Tanto que às vezes o paciente pode estar com a FC muito alta ou muito baixa e a PA pode 
estar muito alta ou muito baixa. Nesse segundo um a PA sistólica do paciente pode estar de 180 no segundo 
3 a sistólica do paciente pode estar de 60 e no segundo 18 pode estar 120, no segundo 22 pode estar de 300 
e por aí vai. Ele fica totalmente disautonômico. 
• Perda do tônus simpático e manutenção do parassimpático 
• Vasodilatação com extremidades quentes 
Perda de controle autonômico (disautonomia)por: 
• Lesões medulares 
• Anestesia regional: o paciente tem uma vasoplegia muito grande, o paciente perde o tônus vascular 
periférico e o paciente fica totalmente vasoplégico por isso que no choque neurogênico o paciente 
tem febre, porque a periferia está tão vasodilatada que está com o sangue todo parado lá na periferia. 
Por isso, que o paciente tem febre. 
Pode estar alerta, porém sem reflexos 
Causas: 
• Tumores, traumas, cirurgias, anestesia regional… 
Tratamento: 
• Controle dos sinais vitais + IOT: tem que intubar porque assim como a FC e a PA estão totalmente 
descontroladas a FR também está e quanto maior o nível maior a disfunção diafragmática. 
• Considerar descompressão 
Choque Adrenal 
Hipotensão secundária a lesão ou redução da massa tecidual cortical adrenal ou diminuição do estímulo ou 
da própria síntese dos hormônios adrenocorticotróficos (cortisol, aldosterona e hormônios sexuais). 
Significa que a minha adrenal NÃO está funcionando direito. Como sei disso? Quando paciente tem uma 
hipotensão refratária, ou seja, é aquele paciente que chegou a emergência e eu fiz todo aquele processo 
de choque e não melhorou com o volume, dei adrenalina e noroadrenalina e o paciente também não 
Nathália França 
melhorou, usei vasopressina e o paciente não melhorou, continua chocado. Nesse caso, já começa a fugir 
daquela fórmula. 
Para fazer a adrenal funcionar → Dar para o paciente corticóide. Por isso, que no choque séptico eu dou 
corticóide, pensando em choque adrenal, ou seja, o choque séptico pode ter choque cardiogênico junto, que 
eu dou dobutamina para o paciente e choque adrenal junto que é quando eu dou corticoide. 
Dosagem sérica difícil 
Quando pensar? 
• Hidratou? Não melhora 
• Uso de DVA? Não melhora 
• Temperatura alta e a PA baixa 
• Mantém irresponsivo? 
• Corticóide → Diagnóstico pelo teste terapêutico. Paciente em choque séptico pode ter insuficiência 
adrenal, nesses casos tenta dar corticoide. 
o Hidrocortisona 
o Fludrocortisona 
 
Causas: 
• Doença de Addison (crônica) 
• Tumores da hipófise ou hipotálamo 
• Trauma 
• Cirurgia → ressecção de adrenal de forma errada 
• BK de adrenal 
• Disgenesia adrenal 
• Interrupção abrupta de uso crônico de corticóide em 12 a 18 horas, a depender da dose, se for mais 
baixa, em 3-4 dias, ele adentra a emergência chocado, com febre e hipotensão e só melhora com o 
uso de corticoide e melhora MUITO rápido. 
o Asmáticos, DPOC 
o Cushing. 
Choque Séptico 
Hipoperfusão com hipotensão refratária a volume decorrente de uma ativação imunológica e inflamatória 
com consequente desbalanço entre os fatores pró-trombóticos/ pró-coagulantes e antitrombóticos/ 
anticoagulantes secundária a um processo infeccioso. 
Quando esse choque todo acontece por conta de uma infecção. 
Onde está o problema? 
DC = VS x FC 
VS = Pré-carga + Contratilidade + Pós-carga 
CaO2 = SaO2xHbx1,34 + 0,00031xHb 
DO2 = DC x CaO2 
O problema aqui está na pós-carga, mas o choque séptico dá insuficiência adrenal, choque cardiogênico, 
desidrata o paciente e pode dar um choque hipovolêmico (perda pro 3º espaço) 
• Um paciente pode estar ansarcado mas quando for olhar dentro dos vasos o paciente está totalmente 
desidratado. 
• TEP: Porque na fase tardia pode gerar efeitos isquêmicos e hemorrágicos. 
Nathália França 
• Consumo de Hb e o paciente fazer choque hipovolêmico. 
• Edema pulmonar reduzindo a saturação 
O choque séptico é um tipo de choque que dá vários tipos de choque juntos. 
Miocardiopatia séptica – amiodarona. 
 
Novo conceito: VO2 = DC x C(a-v)O2 → No choque séptico calcula o VO2 que representa o consumo por 
isso que no choque séptico além da gaso arterial eu pego gaso venosa e assim eu sei quanto eu estou dando 
para o paciente e quanto o corpo está consumindo. É como se eu desse 100,00 reais, arterial, para um 
paciente e ele consumiu 50,00, na venosa, tenho que procurar meios reduzir esse consumo, reduzindo a 
febre, por isso o uso de dipirona sistemático para o paciente, uso de hidantal para evitar crise convulsiva, 
trato a convulsão propriamente dita do paciente, reduzo a FC para reduzir o metabolismo. 
VO2 – consumo real de O2 
 
 
 
Depois daqui ele não explico mais nada porque vai ficar para outra aula, mas já tinha anotado os slide e por 
isso deixei. 
ESTASE MICROVASCULAR, TROMBOSE E LESÃO ENDOTELIAL 
“ENDOTELITE” 
SvO2, SvcO2 
Gap CO2 
Estudo hemodinâmico – depende da fase 
• Temperatura de extremidades: fria 
• DC: alto se compensatório/baixo se atordoado 
• RVS: BAIXA 
• PVC e PAP/PAOP: depende do estado volêmico 
Pode se associar com outros choques 
• Cardiogênico 
• Adrenal 
• Hipovolêmico 
Tratamento (protocolos) 
Bundle de 1h 
1h 
• Hidratação (30ml/kg)??? 
• Colher culturas 
• Antibiótico 
• Corrigir volemia 
• Acesso venoso central – PVC + SvO2 + gap CO2 
• PAM invasiva – DVA 
• Dobutamina? 
Nathália França 
• Fluido-resposividade – Passive leg raising + ECO + DeltaPP… 
• Sonda vesical: lactato x diurese 
• Exames 
Exames: 
• Hemograma completo, TP, TTPa, RNI 
• Função renal 
• Eletrólitos 
• Bilirrubinas 
• Gasometria arterial com lactato 
• Culturas (na 1a hora) 
• PCR e procalcitonina 
• Função hepática e D-dímero (?) 
• Rx tórax 
• ECG 
• Ecocardiograma 
Avaliar Fluido-responsividade 
• Necessidade x Responsividade 
• Elevação passiva das pernas 
• Delta-pp 
• Ecocardiograma – parede de VE, variação de VS, índice de 
• colapsabilidade de VCI 
Lactato 
• Clearance de lactato 
• Seriar lactato 
• Marcador de perfusão global e não regional 
• Marcador de gravidade e mortalidade 
CONDUTA: 
• Identificação precoce 
• Monitorização 
• Tratamento agressivo e rápido 
o Ressuscitação volêmica 
o DVA 
o Suporte respiratório e correção da hipoxemia 
• Pesquisa de causa base 
SALVAR → OTIMIZAR → ESTABILIZAR 
• Choque 
Ressuscitação volêmica 
• Acesso venoso 
o Periférico x central 
• Escolha da solução 
o SF 0,9% x SF 3% x SF 0,45% x Ringer lactato x Amido x Colóide x Plasmalyte… 
• Quantidade de solução 
o Monitoriza por algo? Delta-pp x ECO x PVC 
Reposição volêmica 
Nathália França 
Quem precisa de volume?