Câncer Colorretal

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Vinícius Polinski Garcia 
Problema 3 – Colostomia 
1- Compreender epidemiologia, fatores de risco (inclusive a sequência adenoma-
adenocarcinoma e síndromes genéticas), rastreamento e prevenção do câncer 
de colón. 
Epidemiologia 
Câncer Colorretal (CCR) 
 
São tumores malignos que afetam o intestino grosso e o reto. 
 
 No Brasil, de acordo com informações da Organização Mundial de Saúde (OMS), o CCR 
é a terceira maior causa de câncer, sendo o terceiro tumor maligno mais frequente em 
homens e o segundo em mulheres. 
 
É um câncer que acomete mais homens do que mulheres (surge cerca de 5 a 10 anos antes), e 
em afro-americanos do que em brancos (surge também em cerca de 5 a 10 anos antes). 
 
Em relação a mortalidade, no Brasil o CCR é a quarta causa de morte por câncer em homens, e 
à terceira causa em mulheres. 
 
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil a incidência do CCR varia conforme a 
região analisada, com maior proporção nas regiões sul e sudeste, com incidência de 19-21 
casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte. 
 
Sabe-se que a incidência de CCR aumenta com a idade, sobretudo em maiores de 50 anos, sendo 
90% dos casos ocorrendo acima dessa faixa etária. A incidência global e mortalidade diminuíram, 
porém a incidência tem aumentado em jovens. 
 
Métodos de triagem e à maior adesão à sua prática, detecção precoce e dos aperfeiçoamentos 
no tratamento são responsáveis pela redução de casos ao longo dos anos. 
 
É tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser detectado precocemente e não tiver se 
espalhado para outros órgãos. 
 
Estimativa de novos casos para 2020: 40.990, sendo 20.520 homens e 20.470 mulheres (INCA). 
 
Fatores de Risco 
 
É possível dividir esse câncer em três tipos: 
 
 Esporádico: representa 75% dos casos. 
 Origem familiar: corresponde a 20% dos casos. 
 Demais: relacionados com síndromes hereditárias e doença inflamatória intestinal. 
 
Principais fatores: 
 Hereditariedade: em parentes de 1º grau, o risco aumenta em 1,7x; 
 Idade: ≥ 50 anos; 
 Mais incidente em sociedades ocidentais/urbanizadas; 
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 Dieta rica em carne vermelha ou processada (hipótese é que a ingestão de gorduras 
animais encontradas nessas carnes aumenta a proporção de anaeróbios na flora 
intestinal, o que faz os ácidos biliares normais serem convertidos em carcinógenos); 
 Diabetes melito/resistência à insulina. O risco é 30% maior em comparação com não 
diabéticos; 
 Doença inflamatória intestinal (DII): doentes que apresentam doença de Crohn ou 
colite ulcerativa apresentam maior incidência desse câncer (associada com à gravidade, 
extensão e duração). A colectomia total elimina o risco de câncer de cólon; 
 Tabagismo e alcoolismo; 
 Ureterossigmoidostomia: é um procedimento cirúrgico no qual os ureteres, que 
carregam a urina dos rins, são desviados para o cólon sigmoide. É um procedimento 
realizado para tratamento de câncer de bexiga, quando a bexiga urinária tem de ser 
removida (ficando assim pelo resto da vida). 
 Bacteremia por Streptococcus bovis. 
 Irradiação pélvica anterior. 
 
Sequência adenoma-carcinoma 
Trata-se de um modelo de desenvolvimento de carcinoma a partir de lesões adenomatosas. 
Para o desenvolvimento do carcinoma são necessárias múltiplas mutações. 
 
A fisiopatologia do CCR se inicia quando ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a 
sua função. Normalmente esse gene promove a degradação da b-catenina, entretanto, como o 
APC está inativo, ocorre acúmulo da b-catenina. Esse componente da via de sinalização, em 
grande quantidade se transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes, como os 
que codificam Myc e Ciclina, responsáveis pela proliferação celular. 
 
 O APC é responsável pela degradação da b-catenina; 
 Quando o APC está inativo ocorre acúmulo da b-catenina; 
 Em grande quantidade, a b-catenina se desloca para o núcleo celular e ativa a 
transcrição de genes responsáveis pela proliferação celular. 
 
É valido ressaltar que durante o processo de evolução do adenoma para carcinoma também 
ocorrem mutações adicionais, tais como: mutação do proto-oncogene (K-ras) e a perda de 
genes supressores de câncer adicionais (p53 e LOH), assim ocorrerão efeitos deletérios na 
sinalização celular, no crescimento normal e, por fim, inibindo a morte celular, ou seja, mais 
fatores facilitadores da proliferação anormal. 
 
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Síndromes Genéticas: 
Até 25% dos pacientes com câncer colorretal têm história familiar da doença, o que sugere 
predisposição hereditária. 
O câncer do intestino grosso hereditário divide-se em dois grandes grupos: 
 Síndromes de Polipose: são bem estudadas, porém incomuns. 
 Síndromes sem Polipose: mais comuns. 
Polipose Colônica ou Polipose Adenomatosa Familiar (Paf): 
 
É uma doença rara, caracterizada pelo surgimento de milhares de pólipos adenomatosos por 
todo o intestino grosso. A predisposição tem herança autossômica dominante. 
 
A polipose do colo está associada a uma deleção no braço longo do cromossomo 5 (incluindo o 
gene APC). A perda desse material genético (perda alélica) resulta em ausência dos genes 
supressores tumorais, cujos produtos proteicos inibiriam, em condições normais, o crescimento 
neoplásico. 
 
Se a polipose não for tratada cirurgicamente, quase todos os pacientes terão câncer colorretal 
antes dos 40 anos. Uma vez detectados os pólipos múltiplos, os pacientes devem ser submetidos 
à colectomia total. 
 
O tratamento clínico com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pode diminuir o número e 
tamanho dos pólipos em pacientes com polipose colônica. No entanto, esse efeito sobre os 
pólipos é temporário, e não foi comprovado que os AINEs reduzem o risco de câncer. A 
colectomia continua sendo o principal tratamento/prevenção. 
 
Câncer de Colo sem Polipose Hereditária (Ccsph): 
 
Também chamado síndrome de Lynch, é outro traço de caráter autossômico dominante. Tem 
como característica a presença de três ou mais parentes com câncer de colo confirmado à 
histopatologia, sendo um deles parente de primeiro grau dos outros dois, um ou mais casos de 
câncer colorretal na família diagnosticados antes dos 50 anos de idade e câncer colorretal em 
pelo menos duas gerações. 
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Diferente da polipose de colo, o CCSPH está associado a uma frequência elevada de câncer no 
colo proximal. O CCSPH está associado a mutações germinativas de vários genes, sobretudo do 
hMSH2 no cromossomo 2 e do hMLHl no cromossomo 3. A idade mediana de surgimento de 
um adenocarcinoma é antes dos 50 anos (mais cedo do que a idade mediana esperada para a 
ocorrência na população geral). 
 
A análise molecular do DNA de células tumorais ou a coloração imuno-histoquimica de tumor 
para detecção de "instabilidade de microssatélites" (alterações de sequências que refletem 
defeitos no reparo de pareamento) em pacientes com menos de 50 anos, bem como câncer 
colorretal e história familiar de câncer colorretal ou de endométrio, pode identificar probandas 
com CCSPH. 
 
Rastreamento: 
O rastreamento do CCR visa a detecção desse do tumor em estágios iniciais ou a identificação 
de lesões pré-cancerosas em pessoas assintomáticas. Segundo a Associação Americana de 
Gastroenterologia, o rastreamento está indicado para pessoas de risco médio (pessoas sem 
histórico familiar de alto risco de neoplasia colorretal) a partir dos 50 anos, sendo que se pode 
interromper a triagem quando a expectativa de vida for menor que 10 anos. Nesses casos, o 
paciente pode optar por realizar um dos testes de rastreio abaixo: 
 Colonoscopia a cada 10 anos se a primeira for negativa. 
 Colografia por TC: a cada 5 anos naqueles que não farão colonoscopia. 
 Retossigmoidoscopia flexível: a cada 10 anos isolada ou em associação com o sangue 
oculto nas fezes anualmente. 
 Três amostras de Sangue oculto nas fezes anualmente (com guáiaco ou método 
imunoquímico);ou Teste de DNA de uma amostra de fezes a cada cinco anos. 
Em pacientes de alto risco para CCR (história familiar de CCR em parentes de primeiro grau, 
história pessoal de CCR ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e 
portadores de doença inflamatória), deverão iniciar a triagem aos 40 anos ou 10 anos antes do 
diagnóstico do CCR no parente de primeiro grau. Nesses casos, valerá o que iniciar primeiro e 
a triagem deverá ser realizada com colonoscopia a cada 5 anos. 
 
Em paciente com PAF, recomenda-se a realização de retossigmoidoscopia flexível entre 10-12 
anos que deve ser repetida entre 1-12 anos até a idade de 35 anos, quando o rastreio deverá 
ser realizado a cada 3 anos. 
 
Em pacientes com CCHNP, recomenda-se a realização de colonoscopia a partir de 20-25 anos 
repetindo a cada 2 anos. Após os 40 anos, o rastreamento deve ser anual. Além disso, 
recomenda-se o rastreio especifico para os canceres extracolonicos que podem ocorrer nessa 
síndrome. 
 
Prevenção: 
Vários fármacos de uso oral já tiveram seu uso proposto para inibir o câncer de colo. Os mais 
eficazes na quimioprevenção são o ácido acetilsalicílico e outros AINEs. Acredita-se que inibam 
a proliferação celular ao bloquear a síntese de prostaglandinas. O uso regular de ácido 
acetilsalicílico reduz o risco de adenomas e carcinomas de colo, bem como o de morte por câncer 
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do intestino grosso. Esses fármacos parecem diminuir também a possibilidade do surgimento 
de outros adenomas pré-malignos após o tratamento de um carcinoma de colo. 
Suplementos orais de ácido fálico e/ ou de cálcio diminuíram o risco de pólipos adenomatosos 
e de cânceres colorretais em estudos caso controle. 
A terapia de reposição de estrogênio está associada a uma redução do risco de câncer colorretal 
em mulheres, o que talvez se deva a um efeito sobre a síntese e composição de ácidos biliares, 
ou à diminuição da síntese de IGF-1. A redução inexplicada da taxa de mortalidade por câncer 
colorretal em mulheres pode advir do uso disseminado da reposição de estrogênio após a 
menopausa. 
As vitaminas antioxidantes, como o ácido ascórbico, os tocoferois e o betacaroteno, são 
ineficazes em reduzir a incidência de adenomas subsequentes em pacientes nos quais se 
removeu um adenoma colônico. O valor da vitamina D na quimioprevenção está em estudo. 
 
2- Discutir os sinais/sintomas câncer de cólon direito e esquerdo, papel dos marcadores 
tumorais, estadiamento e vias de disseminação. 
Sinais/sintomas câncer de cólon direito e esquerdo 
De uma forma geral, os pacientes com este tipo de câncer apresentam, sintomas que podem ser 
emergentes. 
 Doença Primária: sangramento retal, com ou sem anemia, dor abdominal e alteração na 
função intestinal. 
 Doença Sistêmica podem ter anorexia, perda de peso e sintomas relacionados com 
disfunção hepática (icterícia e ascite). 
Essas manifestações variam de acordo com o local primário (localização anatômica do tumor): 
 Ceco e colo ascendente (à direita): as fezes ainda estão relativamente líquidas ao passar 
pela valva ileocecal e entrar no colo direito, então os tumores dessa região podem 
crescer bastante antes de causar sintomas obstrutivos ou outras alterações nos hábitos 
intestinais. As lesões do colo direito costumam ulcerar, causando perda sanguínea 
crônica e insidiosa que não altera o aspecto das fezes. 
* Fadiga; 
* Palpitação ou até angina de peito; 
* Anemia Hipocrômica e Microcítica (deficiência de ferro); 
* Melena 
O cólon ascendente tem maior diâmetro, por isso há tendência do câncer evoluir como lesão 
exofítica (para dentro da luz intestinal). 
Como o sangramento do tumor pode ser intermitente, um teste aleatório de sangue oculto nas 
fezes pode ser negativo. Por isso, a presença inexplicada de anemia por deficiência de ferro em 
qualquer adulto (com a possível exceção de uma mulher multípara na pré-menopausa) exige 
uma avaliação endoscópica detalhada e/ou radiológica de todo o intestino grosso. 
 Colo Transverso e Descendente (à esquerda): as fezes são formadas ao passar por esses 
colos, logo os tumores que surgem nessa região tendem a obstruir sua passagem. 
 
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* Cólicas abdominais; 
* Obstruções eventuais; 
* Perfuração; 
O cólon descendente tem menor diâmetro, logo o câncer invade a parede do órgão. 
As radiografias do abdome muitas vezes revelam lesões constritivas anulares (em "maçã 
mordida” ou em "anel de guardanapo"). 
 Retossigmoide: os sintomas de um tumor localizado nessa região estão podem levar o 
paciente ou o médico a suspeitar de hemorroidas, mas o surgimento de sangramento 
retal ou de alteração dos hábitos intestinais exige investigação imediata com toque retal 
e proctossigmoidoscopia. Anemia é um achado incomum. 
* Hematoquezia (sangue vermelho vivo pelo ânus); 
* Tenesmo (sensação de não esvaziamento, mesmo após evacuação) 
* Alteração/diminuição do formato/calibre das fezes (ex: fezes em fita); 
 
Papel dos Marcadores Tumorais 
Marcadores tumorais ou marcadores biológicos são macromoléculas presentes no tumor, no 
sangue ou demais líquidos biológicos. Seu aparecimento ou alterações na sua concentração se 
relacionam com gênese e crescimento de células neoplásicas. A partir disso, essas substâncias 
passam a ser indicadores da presença de câncer, sendo produzidas pelo próprio tumor ou pelo 
organismo como tentativa de resposta. São úteis para diagnóstico, estadiamento, avaliação da 
resposta terapêutica, detecção de recidivas e prognóstico. 
 
O principal marcador tumoral utilizado na identificação do câncer de cólon é o CEA (antígeno 
carcinoembrionário). Em neoplasias malignas, níveis elevados de CEA são encontrados em 85% 
dos casos de carcinoma colorretal metastático. Apesar da alta presença nos casos de câncer 
colorretal, não se trata de um marcador específico, isso porque também pode ser encontrado 
em outras neoplasias malignas. 
 
No câncer colorretal a sensibilidade do CEA é cerca de 40% a 47% e a especificidade de 90% a 
95%. Os níveis de CEA também são úteis para o prognóstico pré-operatório e tratamento. Além 
disso, o aumento crescente de CEA após tratamento indica recidiva. 
 
 Após a realização do exame carcinoembrionário é necessário levar em consideração se 
a pessoa é ou não fumante, pois os valores de referência são distintos. 
 
 
 Pessoas sem qualquer alteração maligna podem estar com a concentração um pouco 
aumentada, entretanto quando o valor é 5x superior ao valor de referência, pode indicar 
câncer com possível metástase. 
Estadiamento 
Com o estadiamento pode-se estabelecer a extensão locorregional da lesão, além da presença 
de metástases, prognóstico e o tipo de terapia a ser empregada. 
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Diante diagnóstico de CCR deve ser solicitado: 
 Exames de imagem: tomografia (abdome, tórax e pelve) e radiografia. 
 Colonoscopia: só serve nesses casos para excluir a presença de lesões sincrônicas do 
cólon. 
Já nos canceres retais extraperitoneais, além desses exames, também é recomendado a 
realização de uma ressonância magnética ou USG endoanal (tipo de investigação médica que 
cria imagens das estruturas do canal anal). 
Atualmente, exiistem dois sistemas de estadiamento, o Sistema de Dukes, baseado na 
observação da profundidade de invasão do carcinoma e o Sistema TNM, que é o mais utilizado. 
 
Classificação TNM: 
 T: Tumor primário – tamanho/grau de 
invasão na parede intestinal 
 N: Linfonodos – Número e características dos 
linfonodos acometidos. 
 M: Metástase à distância. 
Com a combinação dessas características é possível 
formar grupos de I a IV que classificam o estágio da 
doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Vias de Disseminação 
Os cânceres do intestino grosso em geral se disseminam para os linfonodos regionais ou o 
fígado através da circulação venosa portal. 
 O fígado é o sítio mais comum de metástase visceral.Aproximadamente 33% das recidivas à distância de tumores colorretais se iniciam no fígado. No 
momento da morte, mais de 66% destes pacientes têm doença hepática. 
Em geral, o câncer colorretal raramente se dissemina para os pulmões, linfonodos 
supraclaviculares, ossos ou cérebro sem antes ter se disseminado para o fígado. 
Uma exceção importante a essa regra ocorre em pacientes com tumores primários do reto 
distal, de onde as células tumorais podem se disseminar pelo plexo venoso paravertebral, 
escapando do sistema venoso portal e atingindo os pulmões ou os linfonodos supraclaviculares 
sem acometer o fígado. 
 
3- A cirurgia do intestino grosso pode ter vários nomes conforme o local do cólon que 
vai ser retirado. O que é colostomia? 
 
O termo estomia ou stomia significa abertura, boca ou orifício. Dessa forma, os nomes de 
diversos tipos de estomias são dados pela associação do nome do órgão a ser exteriorizado 
com o sufixo estomia ou stomia. 
 
A colostomia é uma estomia de eliminação do tipo intestinal (muito comum). Nesse 
procedimento, é feita a exteriorização no abdome de uma parte do intestino grosso, o cólon, 
para eliminação de fezes/gases. Geralmente, é realizada quando o indivíduo, por algum 
problema (como o câncer colorretal) não consegue evacuar pelo ânus. Portanto, através da 
estomia realizada é possível eliminar fezes e gases que então serão coletadas em equipamentos 
coletores. 
 
 
As estomias intestinais podem ser: 
 
 Temporárias: quando o problema que levou à sua realização é sanado e possibilita a 
reconstrução do trânsito intestinal, ou quando há reversão do trato digestório 
cirurgicamente. 
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 Permanentes/definitivas: quando o problema acomete o segmento distal do intestino 
grosso, na porção do colo descendente e sigmoide e o reto, impedindo o 
restabelecimento do trânsito intestinal. 
 
Como se sabe, o cólon é extenso e dividido em partes. Sendo assim, a colostomia também é 
classificada conforme o seu local de realização no cólon: 
 
 Colostomia ascendente: realizada com a parte ascendente do cólon (lado direito do 
intestino grosso). São encontradas fezes líquidas ou semilíquidas nos primeiros dias 
após a cirurgia e pastosas após a readaptação intestinal. 
 Colostomia transversa: realizada na parte transversa do cólon (entre o cólon 
ascendente e descendente). As fezes são de semilíquidas a pastosas. 
 Colostomia descendente: realizada na parte descendente do cólon (lado esquerdo do 
intestino grosso). As fezes são de pastosas a sólidas e, no início, o funcionamento do 
estoma é irregular podendo eliminar fezes várias vezes ao dia, em diferentes momentos. 
Com o tempo, o funcionamento pode se regularizar, mas será sempre involuntário. 
 Colostomia sigmoide: realizada na parte do sigmoide. As fezes são de firmes a sólidas 
(semelhante às fezes eliminadas pelo ânus), também é possível adquirir regularidade. 
 Colostomia úmida em alça: realizada para permitir a saída de urina e fezes pelo mesmo 
estoma. É uma alternativa para pessoas que necessitam de dupla derivação (aparelho 
urinário e digestório). 
 
Mesmo se tratando de um procedimento de “alívio”, as estomias intestinais podem causar 
complicações correlacionadas com: idade, alimentação, técnica cirúrgica inadequada, esforço 
físico precoce, deficiência no autocuidado, infecções, aumento de peso, localização inadequada 
da estomia e uso incorreto de dispositivos prescritos. Então, as complicações mais comuns da 
estomia intestinal são: 
 
 Abcesso: pode surgir na estomia ou no orifício de exteriorização da alça intestinal e é 
geralmente provocado por fungos ou germes anaeróbicos. 
 Edema: ocorre pela infiltração de líquido nos tecidos próximos ao estoma e/ou pela 
mobilização da alça intestinal para sua exteriorização. Sua evolução deve ser 
acompanhada, pois pode provocar necrose por diminuição da irrigação sanguínea. 
 Estenose: surge geralmente no terceiro mês de pós-operatório, quando ocorre 
estreitamento da luz da estomia, ocorrendo dificuldade crescente para eliminar o 
conteúdo intestinal. A correção poderá necessitar de tratamento cirúrgico. 
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 Foliculite: causada pela remoção traumática dos pelos da região periestomia ou 
remoção inadequada da bolsa, provocando lesão/inflamação na epiderme ao redor do 
folículo piloso. 
 Varizes periestomiais: ocorrem com a dilatação das veias cutâneas ao redor da 
estomia de cor roxo-azulado. 
 Hemorragia: pode ocorrer nas primeiras horas após a confecção da estomia, geralmente 
em decorrência da hemostasia inadequada durante a construção da estomia. 
Sangramentos pequenos podem ocorrer, porém se forem contínuos e abundantes deve-
se procurar um atendimento hospitalar imediatamente. 
 Hérnia paraestomal: surge quando existe um espaço entre o segmento intestinal que 
forma a estomia e o tecido circundante, configurando um defeito, sendo o resultado 
de uma saliência total ou parcial na base da estomia. Indica-se cirurgia corretiva apenas 
quando a hérnia está causando muitos transtornos às atividades de vida diária. 
 Necrose: pode ocorrer por isquemia arterial (insuficiência na chegada do sangue), ou 
por isquemia venosa (insuficiência na drenagem venosa do segmento exteriorizado). 
 Prolapso: exteriorização inesperada total ou parcial do segmento da alça intestinal pela 
estomia de forma gradativa ou súbita. Esta complicação não é letal, mas causa problema 
de pele e grande dificuldade no cuidado com estomia. 
 Retração: ocorre devido à má fixação ou insuficiente exteriorização da alça intestinal 
levando ao deslocamento da estomia para a cavidade abdominal. 
 Lesão da pele periestomial: pode decorrer do contato com efluente ou produtos 
utilizados na pele periestomial. Esses agentes causam distúrbios nos mecanismos de 
defesa da pele, permitindo a penetração de substâncias nocivas e desenvolvendo 
processo inflamatório. As causas mais comuns de dermatite por trauma mecânico 
incluem técnicas de limpeza ou retirada traumática do dispositivo, fricção ou pressão 
contínua de dispositivos mal adaptados, ou troca frequente de bolsa coletora.