Fisiologia da DOR

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DOR
A dor ocorre sempre que os tecidos são lesionados, fazendo com que o indivíduo reaja para remover o estímulo doloroso.
TIPOS DE DOR E SUAS QUALIDADES — DOR RÁPIDA E DOR LENTA:
A dor é classificada em dois tipos principais: dor rápida e dor lenta. A dor rápida é sentida, dentro de 0,1 segundo, após a aplicação de estímulo doloroso, enquanto a dor lenta começa somente após 1 segundo ou mais, aumentando lentamente durante vários segundos e, algumas vezes, durante minutos.
	A dor rápida também é descrita por meio de vários nomes alternativos, como dor pontual, dor em agulhada, dor aguda e dor elétrica. A dor pontual rápida não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo.
	A dor lenta também tem vários nomes, como dor em queimação, dor persistente, dor pulsátil, dor nauseante e dor crônica. Esse tipo de dor geralmente está associado à destruição tecidual. A dor lenta pode levar ao sofrimento prolongado e quase insuportável e pode ocorrer na pele e em quase todos os órgãos ou tecidos profundos.
RECEPTORES PARA A DOR E SUA ESTIMULAÇÃO: Os Receptores para Dor São Terminações Nervosas Livres.
Três Tipos de Estímulos Excitam os Receptores para Dor: Mecânicos, Térmicos e Químicos. Em geral, a dor rápida é desencadeada por tipos de estímulos mecânicos e térmicos, enquanto a dor crônica pode ser desencadeada pelos três tipos de estímulo.
	As substâncias químicas (bradicinina, serotonina, histamina) são, de modo especial, importantes para a estimulação do tipo de dor lenta e persistente que ocorre após lesão tecidual.
	Natureza não Adaptativa dos Receptores para Dor: Ao contrário da maioria dos outros receptores do corpo, os receptores para dor se adaptam muito pouco e algumas vezes não se adaptam. Pode-se compreender prontamente a importância dessa ausência de adaptação dos receptores para dor, pois isso possibilita que a pessoa fique ciente da presença de estímulo lesivo, enquanto a dor persistir.
Isquemia Tecidual como Causa da Dor: Quando o fluxo sanguíneo para um tecido é bloqueado, o tecido em geral fica muito dolorido em poucos minutos. 
Uma das causas sugeridas para a dor, durante a isquemia, é o acúmulo de grande quantidade de ácido lático nos tecidos, formada em consequência do metabolismo anaeróbico (isto é, metabolismo sem oxigênio).
Espasmo Muscular como Causa da Dor: Essa dor provavelmente resulta, em parte, do efeito direto do espasmo muscular na estimulação de receptores para dor mecanossensíveis, mas também pode resultar de efeito indireto do espasmo muscular
comprimindo vasos sanguíneos e levando à isquemia, criando condições ideais para a liberação de substâncias químicas indutoras da dor.
VIAS DUPLAS PARA A TRANSMISSÃO DOS SINAIS DOLOROSOS AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
Apesar de todos os receptores para a dor serem terminações nervosas livres, essas terminações utilizam duas vias separadas para a transmissão de sinais dolorosos para o sistema nervoso central. As duas vias correspondem principalmente aos dois tipos de dor — uma via para a dor pontual rápida e uma via para a dor lenta crônica.
FIBRAS DOLOROSAS PERIFÉRICAS — FIBRAS “RÁPIDAS” E “LENTAS”:
Os sinais dolorosos pontuais rápidos são desencadeados por estímulos mecânicos ou térmicos. Eles são transmitidos pelos nervos periféricos para a medula espinal por meio de fibras Aδ. Inversamente, o tipo de dor lenta crônica é desencadeado principalmente por estímulos dolorosos do tipo químico, mas, algumas vezes, por estímulos mecânicos ou térmicos persistentes. Essa dor lenta crônica é transmitida para a medula espinal por fibras tipo C.
	Devido a este sistema duplo de inervação para a dor, o estímulo doloroso súbito, em geral, causa sensação dolorosa “dupla”: dor pontual rápida que é transmitida para o cérebro pela via de fibras Ad, seguida, em 1 segundo ou mais, por uma dor lenta transmitida pela via das fibras C. A dor pontual avisa a pessoa rapidamente sobre o perigo e, portanto, desempenha papel importante na reação imediata do indivíduo para se afastar do estímulo doloroso. A dor lenta tende a aumentar com o passar do tempo. Essa sensação, por fim, produz dor intolerável e faz com que a pessoa continue
tentando aliviar a causa da dor.
VIAS DUPLAS PARA DOR NA MEDULA ESPINAL E NO TRONCO CEREBRAL — O TRATO NEOESPINOTALÂMICO E O TRATO PALEOESPINOTALÂMICO: Ao entrar na medula espinal, os sinais dolorosos tomam duas vias para o encéfalo, pelo (1) trato neoespinotalâmico; e (2) o trato paleoespinotalâmico.
Trato Neoespinotalâmico para Dor Rápida: As fibras dolorosas A do tipo rápido transmitem principalmente as dores mecânica e térmica agudas. Elas terminam, em sua maioria, na lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais, como mostrado na acima, e excitam os neurônios de segunda ordem do trato neoespinotalâmico. Esses neurônios de segunda ordem dão origem às fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula espinal pela comissura anterior e depois ascendem para o encéfalo nas colunas anterolaterais.
Terminação do Trato Neoespinotalâmico no Tronco Cerebral e no Tálamo: Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue até o tálamo sem interrupção, terminando no complexo ventrobasal com o trato da coluna dorsal–lemnisco medial para sensações táteis. Dessas áreas talâmicas, os sinais são transmitidos para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial.
CAPACIDADE DE LOCALIZAÇÃO DA DOR: Quando somente são estimulados os receptores para dor, sem a estimulação simultânea dos receptores táteis, mesmo a dor rápida pode ser mal localizada. Quando os receptores táteis que excitam o sistema da coluna dorsal–lemnisco medial são estimulados simultaneamente, a localização pode ser quase exata.
OBS: Acredita-se que o glutamato seja a substância neurotransmissora secretada nas terminações nervosas para a dor do tipo A da medula espinal.
Via Paleoespinotalâmica para a Transmissão da Dor Crônica Lenta por Fibras Periféricas tipo C: Nessa via, as fibras periféricas terminam na medula espinal quase inteiramente nas lâminas II e III dos cornos dorsais, que, em conjunto, são referidas como substância Gelatinosa pelas fibras da raiz dorsal do tipo C mais laterais. Em seguida, a maior parte dos sinais passa por um ou mais neurônios de fibra curta, dentro dos cornos dorsais propriamente ditos, antes de entrar principalmente na lâmina V, também no corno dorsal. Aí, os últimos neurônios da série dão origem a axônios longos que se unem, em sua maioria, às fibras da via de dor rápida, passando primeiro pela comissura
anterior para o lado oposto da medula e depois para cima, em direção do encéfalo, pela via anterolateral.
Substância P, o Provável Neurotransmissor Crônico Lento das Terminações Nervosas do Tipo C: autoexplicativo.
Projeção da Via Paleoespinotalâmica (Sinais Dolorosos Crônicos Lentos) para o Tronco Cerebral e o Tálamo: A via paleoespinotalâmica crônica lenta termina, de modo difuso, no tronco cerebral e uma minoria no tálamo. A maioria das fibras termina em uma entre três áreas: (1) nos núcleos reticulares do bulbo, da ponte e do mesencéfalo; (2) na área tectal do mesencéfalo profundamente até os colículos superior e inferior; ou (3) na região cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto de Sylvius. De áreas do tronco cerebral, vários neurônios de fibras curtas transmitem sinais ascendentes da dor pelos núcleos intralaminar e ventrolateral do tálamo e em direção de certas regiões do hipotálamo e outras regiões basais do encéfalo.
Capacidade Fraca do Sistema Nervoso de Localizar Precisamente a Fonte de Dor Transmitida pela Via Crônica Lenta: A localização da dor transmitida pela via paleoespinotalâmica é imprecisa. Por exemplo, a dor crônica lenta em geral só pode ser localizada em uma parte principal do corpo, como no braço ou na perna, mas não em ponto específico do braço ou da perna. Isso se deve à conectividade multissináptica difusa dessa via.
Função da Formação Reticular, Tálamo e Córtex Cerebral na
Avaliação da Dor: A remoção completadas áreas somatossensoriais do córtex cerebral não evita a percepção da dor. Portanto, é provável que os impulsos dolorosos que cheguem à formação reticular do tronco cerebral, do tálamo e outras regiões inferiores do encéfalo causem percepção consciente de dor. Acredita-se que o córtex desempenhe papel especialmente importante na interpretação da qualidade da dor.
Sistema da supressão da dor (analgesia) no cérebro e na coluna vertebral
O sistema da analgesia mostrado na figura abaixo consiste em três grandes componentes: (1) as áreas periventricular e da substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e região superior da ponte que circundam o aqueduto de Sylvius e porções do terceiro e do quarto ventrículo. Os neurônios dessas áreas enviam sinais para; (2) o núcleo magno da rafe, delgado núcleo da linha média, localizado nas regiões inferior da ponte e superior do bulbo, e o núcleo reticular paragigantocelular, localizado lateralmente no bulbo. Desses núcleos, os sinais de segunda ordem são transmitidos pelas colunas dorsolaterais da medula espinal; para (3) o complexo inibitório da dor localizado nos cornos dorsais da medula espinal. Nesse ponto, os sinais de analgesia podem bloquear a dor antes de ela ser transmitida para o encéfalo.
Vários neurotransmissores estão envolvidos no sistema da analgesia; em especial, destacam-se a encefalina e a serotonina. Muitas fibras nervosas, derivadas dos núcleos periventriculares e da substância cinzenta periaquedutal, secretam encefalina por suas terminações.
Inibição da Transmissão da Dor por Sinais Sensoriais Táteis Simultâneos:
Outro evento importante na saga do controle da dor foi a descoberta de que a estimulação das grandes fibras sensoriais do tipo A originada nos receptores táteis periféricos pode reduzir a transmissão dos sinais da dor originados da mesma área corporal. Esse efeito, presumivelmente, resulta da inibição lateral local na medula espinal. Esse fato explica porque manobras simples, como a massagem da pele próxima às áreas dolorosas, em geral, são eficazes no alívio da dor e, com muita probabilidade, também explica porque linimentos geralmente são utilizados para aliviar a dor.
DOR REFERIDA
Frequentemente, a pessoa sente dor em uma parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Essa é a chamada dor referida. Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo. Isso ocorre porque os ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a impressão de que as sensações se originam na pele.
Localização da Dor Referida Transmitida Através de Vias Viscerais: Quando a dor visceral é referida para a superfície do corpo, a pessoa, em geral, a localiza no segmento dermatômico de origem do órgão visceral no embrião, e não necessariamente no local atual do órgão visceral.
		
SENSAÇÕES TÉRMICAS: Os receptores para dor só são estimulados pelos graus extremos de calor ou de frio e, portanto, são responsáveis, junto com os receptores para frio e calor, pelas sensações de “frio congelante” e “calor extremo”.
Supõe-se que as terminações nervosas para calor sejam terminações nervosas livres, pois os sinais de calor são transmitidos, sobretudo, pelas fibras nervosas do tipo C. Já foi identificado o receptor definitivo para o frio. Ele é tipo especial de terminação nervosa mielinizada fina do tipo A. Acredita-se que algumas sensações de frio sejam também transmitidas por fibras nervosas do tipo C, o que sugere que algumas terminações nervosas livres também possam funcionar como receptores para o frio.
Pode-se compreender, que a pessoa determina as diferentes graduações das sensações térmicas pelos graus relativos de estimulação das diferentes terminações.