Diarreia crônica

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Atenção Integral a Saúde da Criança Mayra Cleres de Souza, UFR
Diarreia crônica
introdução
É caracterizada por perda de fluidos e eletrólitos nas fezes. Quando o processo em curso ultrapassa 14 dias, define-se como diarreia crônica. Alguns autores utilizam o termo “diarreia persistente” quando o processo em questão decorre de etiologia infecciosa, e denominam crônica quando não associada à infecção pregressa.
definição
Perda entérica fecal de pelo menos 10 g/kg/dia em lactentes e 200 g/dia para crianças maiores, pelo prazo superior a 14 dias de duração. A frequência evacuatória, em geral, é superior a 3 dejeções/dia, sendo o volume fecal difícil de ser mensurado em crianças. 
etiologia
epidemiologia
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 13,2% dos óbitos na infância estão relacionados à doença diarreica, 85% dos quais registrados nos países em desenvolvimento. A prevalência da diarreia crônica em populações distintas varia entre 3 e 20%. A taxa de mortalidade decresceu de forma acentuada em regiões onde foram implementados os programas de provisão dos sais de hidratação oral, imunização antirrotavírus e combate à desnutrição infantil.
A prevalência e as causas básicas da diarreia crônica variam de acordo com a faixa etária estudada e condições higiênico-sanitárias da população.
fisiopatologia
Os mecanismos determinantes de diarreia podem ser osmótico, secretor ou misto. O componente secretor caracteriza-se pelo fluxo ativo de eletrólitos e água em direção ao lúmen intestinal, resultantes da inibição de absorção neutra de NaCl nos vilos dos enterócitos e aumento da secreção de cloreto nas células das criptas. 
Diarreia osmótica é causada por nutrientes não absorvidos no lúmen intestinal decorrentes dos seguintes mecanismos: dano intestinal (infecções entéricas), redução da superfície absortiva (doença celíaca), redução de enzima digestiva (déficit de lactase), aumento da velocidade do trânsito intestinal e sobrecarga osmolar.
Os processos inflamatórios decorrem da liberação de citocinas, as quais, por sua vez, estimulam a secreção, aumentam a permeabilidade do epitélio com consequente adsorção de proteínas heterólogas, deflagração de mecanismos imunomediados, aumento da motilidade e extravasamento de proteínas para a luz intestinal.
apresentação clínica
infecções
A Escherichia coli enteroaderente, variante enteroagregativa e o Criptosporidium parvum são muitas vezes determinantes de diarreia crônica pós-infecção aguda. As enteroparasitoses ainda são responsáveis por processos disabsortivos em crianças que vivem em áreas endêmicas. Protozoários como a Giardia lamblia podem determinar diarreia crônica mesmo em pacientes imunocompetentes, exigindo tratamento específico. 
Crianças desnutridas, imunodeficientes primárias e portadoras de HIV podem não autolimitar infecções. 
As síndromes pós-enterites apresentam-se com diarreia grave em razão do dano à mucosa intestinal, sensibilização contra proteínas heterólogas da dieta alimentar, desequilíbrio da microflora e excesso de secreção de enterotoxinas. 
resposta imune anormal
A doença celíaca ocorre em indivíduos geneticamente predispostos, após exposição ao glúten da dieta alimentar. Dependendo do grupo étnico, a doença celíaca incide em 0,5 a 1,0% da população de diferentes países.
A doença inflamatória intestinal crônica (DIIC) compreende a retocolite ulcerativa, a doença de Crohn e a colite indeterminada. Os sintomas cardinais são dores abdominais de caráter intermitente, cólicas, diarreia crônica e evacuações mucossanguinolentas. 
A enteropatia alérgica acompanhada ou não de colite resulta de resposta anormal à proteína alimentar, sendo o leite de vaca o alérgeno predominante. A diarreia, com ou sem sangue, a anemia e a inapetência estão presentes. Nos primeiros meses de vida, predominam as reações alérgicas não IgE mediadas, de difícil reconhecimento, por não haver comprovação laboratorial disponível. As reações IgE mediadas tendem a determinar igualmente sintomas cutâneos e/ou respiratórios, sendo confirmada pelos anticorpos IgE específicos ou teste cutâneo de puntura. 
As enteropatias autoimunes são entidades raras, complexas e de manuseio terapêutico. A diarreia crônica pode ser isolada ou associada ao diabete melito tipo I, como parte da síndrome IPEX (imunodesregulação, poliendocrinopatia, enteropatia e alterações no cromossomo X). A doença é determinada por mutações no gene FOXP3. O quadro clínico é grave, compreendendo diarreia crônica, dermatite, tireoidite e diabete melito.
diarreia colerética
Ocorrem nos pacientes com má absorção de ácidos biliares. O íleo terminal apresenta processo inflamatório extenso e grave, ou pode estar com superfície de absorção reduzida, como nos casos de síndrome do intestino curto. Os sais biliares não completamente absorvidos excedem a capacidade absortiva do íleo distal, o que acarreta igualmente diarreia de caráter secretor.
má absorção de carboidrato
A má absorção de carboidrato mais comum é a intolerância à lactose decorrente da redução da atividade lactásica nas microvilosidades do epitélio intestinal. A redução enzimática inicia-se, na maioria das vezes, a partir da faixa etária escolar, porém 20% dos casos são descritos em pré-escolares. 
A intolerância à lactose (IL) pode ser adquirida, relacionada às lesões da mucosa do intestino delgado, secundárias às gastroenterites aguda e persistente, que determinam lesões ultraestruturais do epitélio intestinal, com redução significativa da concentração de lactase. A lactose não completamente hidrolisada é fermentada pelas bactérias colônicas, resultando em produção de ácidos orgânicos, butirato e gases voláteis.
má absorção proteica intestinal
Relaciona-se à hipoalbuminemia e à redução das imunoglobulinas séricas. Nos casos de evolução crônica, o edema clínico pode ocorrer.
má absorção de gordura
Fezes volumosas, de aspecto brilhante, odor pútrido e que boiam no vaso sanitário caracterizam a esteatorreia, frequentemente observada na fibrose cística. A má absorção decorre da insuficiência pancreática exócrina. 
alterações da motilidade
A doença de Hirschsprung caracteriza-se fundamentalmente por distensão abdominal e extrema dificuldade evacuatória decorrente da ausência dos gânglios mioentéricos. Nesses pacientes, são comumente observadas crises de distensão abdominal seguidas de diarreias profusas, caracterizando o megacolo tóxico.
A diarreia crônica inespecífica é tida como entidade funcional, comum em crianças de baixo grupo etário. A diarreia decorre do aumento da velocidade do trânsito intestinal. Não há processo inflamatório em curso ou déficit de absorção. O apetite está preservado e o estado nutricional é normal. As evacuações são amolecidas, por vezes líquidas e frequentemente contém restos alimentares. 
defeitos estruturais dos enterócitos
As diarreias são de caráter grave, tendo início, em geral, nos primeiros dias de vida. Na doença de inclusão microvilositária, há formação de vacúolos nos enterócitos, alteração do bordo em escova e desarranjo da arquitetura das microvilosidades. Na enteropatia em tufos (displasia epitelial intestinal), o acometimento básico é na estrutura da membrana basal dos enterócitos que apresentam anomalias na composição da lamilina e proteoglicano, acarretando perda da função absortiva.
Os defeitos congênitos de transporte de eletrólitos são raros e incluem a diarreia congênita perdedora de cloro e a diarreia perdedora de sódio. 
Diarreias osmolares podem ocorrer nos primeiros dias de vida em decorrência de mutações no transportador glicose/ sódio. A diarreia é deflagrada pela ingestão de lactose, glicose ou galactose, cessando quando há interrupção da ingestão desses açúcares na dieta alimentar. Na deficiência congênita sacarase-isomaltase, os lactentes não apresentam diarreia quando ingerem leite humano ou fórmulas lácteas, porém apresentam fezes diarreicas quando da ingestão de alimentos que contenham sacarose.
tumores neuroendócrinos
O gastrinoma(síndrome de Zollinger-Ellison) caracteriza-se pelo aumento da secreção de gastrina, hipersecreção ácida, úlcera péptica e diarreia crônica decorrente do aumento da motilidade. Há ainda raros casos de VIPomas, ganglioneuroma ou ganglioneuroblastomas, tumores neuroendócrinos que determinam diarreia profusa. Algumas crianças portadoras de mastocitose cutânea apresentam dores abdominais, diarreia por hipersecreção de histamina, aumento de secreção ácida gástrica e hipermotilidade, que determinam quadro de diarreia crônica. 
diagnóstico
idade
As diarreias congênitas determinam perda hídrica considerável nos primeiros dias de vida e, em geral, são de herança autossômica recessiva. Má absorção de gorduras, com ou sem quadro respiratório associado indica possibilidade de fibrose cística. 
Entre 1 e 3 anos de idade, a diarreia crônica, a distensão abdominal e a desnutrição exigem triagem para doença celíaca. Em faixas etárias maiores, as diarreias, dores abdominais e febres intermitentes devem levantar suspeita de doença inflamatória intestinal crônica. 
características das evacuações
Quanto ao número, consistência e aspecto das fezes; se aquosas, com ou sem muco, presença de pus ou sangue e restos alimentares.
Quando o acometimento é de intestino delgado, as fezes podem ser volumosas e de aspecto mais claro. A presença de muco e sangue provém das afecções do colo, podendo ser decorrente de processos infecciosos, parasitários, alérgicos ou inflamatórios. 
Fezes líquidas, volumosas e de odor ácido são frequentes nas diarreias osmolares, por má absorção de carboidratos. Fezes oleosas, claras, volumosas e de odor pútrido são características de esteatorreia, comuns na fibrose cística ou na doença celíaca.
estado nutricional
O comprometimento dos parâmetros de peso/idade e altura/idade alerta para processos instalados de longa duração. O peso é afetado antes do parâmetro de altura. Marcadores bioquímicos podem auxiliar na determinação do grau de desnutrição e indicar o tipo de abordagem terapêutica e nutricional a ser tomado. 
A avaliação da composição corporal pode ser obtida por meio de medidas da circunferência do braço e espessura das dobras cutâneas do tríceps.
sinais e sintomas associados
Nas intolerâncias alimentares, é comum a ocorrência de vômitos após ingestão da proteína ofensiva ou carboidrato não totalmente digerido. A distensão abdominal gasosa é comum após a ingestão de leite ou derivados nos casos de intolerância a lactose. A assadura perineal, denotando emissão de fezes ácidas, é comum em lactentes com diarreias fermentativas. Artralgias, febre e aftas de repetição podem ser indicativos de doença inflamatória intestinal crônica em crianças maiores e adolescentes.
testes para a avaliação da função digestivo-absortiva, pancreática e inflamatória
A má absorção de carboidrato pode ser avaliada pela presença de substâncias redutoras nas fezes após ingestão do substrato. As fezes devem ser recém-emitidas, e observa-se mudança do padrão de cor pelo teste utilizado (p.ex., Clinitest® ), denotando a presença do açúcar não absorvido. 
A má absorção de gordura é testada por métodos simples, como presença de valores elevados pelo esteatócrito ou método de Sudam III fecal. 
marcadores sorológicos não invasivos
São utilizados para orientação diagnóstica final, reduzindo a necessidade de execução de testes invasivos e biópsias. A prova da absorção da D-xilose, utilizada para observar integridade da mucosa intestinal nas enteropatias, hoje é muito pouco utilizada, pois acaba por não fornecer subsídios importantes para o diagnóstico final. 
imagem
A ultrassonografia (USG) abdominal tem sido útil por não representar método invasivo e não utilizar irradiação. Como é possível, por meio da USG abdominal, ser observado espessamento da parede intestinal e a complementação com Doppler, é igualmente possível a USG sugerir áreas com envolvimento inflamatório. Métodos como a enterotomografia e a enterorressonância magnética do abdome têm permitido localizar coleções, observar espessamento da parede intestinal, detectar fístulas entéricas e observar áreas de estenose ou subestenose.
abordagem terapêutica
Medidas de suporte e recuperação nutricional devem ser rapidamente instituídas. A correção adicional do equilíbrio acidobásico e dos eletrólitos é mandatória. A instalação de dieta enteral que forneça pelo menos 50% das necessidades calóricas é importante no sentido de estabilizar as perdas pelo catabolismo. 
as crianças com algum grau de esteatorreia, a dieta enteral deve contemplar gordura composta de triglicérides de cadeia média. Em relação ao carboidrato, a fórmula deve ser livre de lactose e sacarose, contendo maltodextrina e polímeros de glicose de fácil absorção. 
Nos casos mais graves, dietas semielementares com a proteína parcialmente ou extensamente hidrolisada facilitam o trabalho digestivo-absortivo. Nesses casos, a dieta enteral deve ser ofertada por sonda nasogástrica ou gastrostomia, em gotejamento continuo. Se houver persistência do quadro diarreico e intolerâncias às fórmulas enterais propostas, deve ser suspensa a dieta enteral e empregada a nutrição parenteral. 
A suplementação das vitaminas e oligoelementos deve ser prescrita. O zinco exerce funções importantes que permitem melhorar a absorção de nutrientes, proliferação das células epiteliais e resposta imune. Drogas antimicrobianas podem ser utilizadas no sentido de combater o sobrecrescimento bacteriano do delgado e controlar infecções entéricas bacterianas ou parasitárias. 
Na síndrome do intestino curto, o emprego do hormônio do crescimento (GH) promove efeito trófico no epitélio remanescente, podendo melhorar a condição absortiva. 
referências
· Tratado de Pediatria 4 edição, 2017.