Doença hepática gordurosa não alcoólica

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Edyane Silva • 6º MED 
Doença hepática gordurosa não alcoólica 
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CONCEITO 
• Lesão hepática indistinguível da causada pelo álcool. 
• Ausência de ingesta significativa de etanol (<20g/dia 
M e <40g/dia H) ou outras causas de doença hepática. 
• Conceito baseado nas características: 
 - Clínicas (não alcoólicas). 
- Histopatológicas (esteatose e esteato-
hepatite). 
• Síndrome caracterizada: esteatose + hepatite lobular 
(hepatite paraquimentosa) + balonização. 
• Elevações leves de transaminases e hepatomegalia. 
• Presença de fibrose na maioria dos casos e cirrose em 
alguns. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência: no mundo 20 a 30%. 
• A esteatohepatite não alcoólica (NASH) tem uma 
frequência estimada em 3-15%. 
• No Brasil, a prevalência da DHGNA não é conhecida, 
mas a de esteatose, avaliada por ultrassonografia está 
estimada em 18%. Em análise de biópsia hepáticas de 
obesos graves, a frequência de esteatose, NASH e 
cirrose foram, respectivamente, de 48%, 37% e 5%. 
FATORES DE RISCO PRIMÁRIOS 
OBESIDADE 
 
• Esteatose hepática ocorre em todos os obesos adultos e 
crianças. 
• Aumento da gordura abdominal aumento o risco. 
• Inflamação hepática, em 8-20% dos obesos com 
esteatose hepática. 
 - IMC > 40: 75% esteatose 
 - 25% (dos 75) critérios para NASH 
 - Circunferência abdominal: medida de 
obesidade central ou visceral – importante. 
 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
• Esteatose hepática está presente em 1/3 dos diabéticos 
tipo 2. 
• Esteatose é incomum no diabetes tipo 1, exceto em 
controle glicêmico inadequado. 
• 60 a 80% apresentam intolerância a glicose. 
 
DISLIPIDEMIA 
• Aumento de triglicerídeos/HDL baixo. 
• Relação linear – níveis de triglicerídeos e gravidade da 
doença. 
• Hipercolesterolemia é discutível como fator de risco 
para esteatose. 
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FATORES DE RISCO SECUNDÁRIOS 
• Cirurgias abdominais 
- derivação biliodigestiva 
- gastroplastia 
- bypass jejuno ileal 
- ressecção extensa de intestino delgado. 
• Medicamentos 
- amiodarona 
- nifedipina 
- tamoxifeno 
- diltiazem 
- cloroquina 
- corticosteroides 
- estrógeno. 
• Exposição crônica à produtos químicos 
 
• Enfermidades genéticas 
- doença de Wilson 
- abetaliproteinemia 
- galactosemia 
- tirosinemia 
- doença de Weber – Christian 
- doença celíaca. 
• Vírus da hepatite C 
 - maior frequência do genótipo 3. 
 - maior papel no desenvolvimento de esteatose. 
 
 
 
PATOGÊNESE 
Etapa inicial 
• Resistência insulínica e hiperinsulinismo → esteatose. 
• Mecanismos: 
 - > lipólise periférica. 
 - síntese hepática de ácidos graxos. 
 - interferência na B-oxidação mitocondrial de 
ácidos graxos. 
 
Etapa seguinte (esteatohepatite) 
• Produção anormal de citocinas. 
• Estresse oxidativo. 
• Alterações no metabolismo do ferro. 
 
 
 
 
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SINAIS E SINTOMAS 
• Assintomáticos: 40 a 100%. 
• Sintomas inespecíficos 
• Fadiga 
• Dor ou desconforto no quadrante superior direito. 
• Constipação (sobretudo em crianças). 
• Hepatomegalia. 
• Acanthosis nigricans (sobretudo em crianças). 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
• História negativa ou de ingestão ocasional de bebidas 
alcoólicas (= ou < 140 gramas por semana). 
• Presença de esteatose hepática na USG ou outro 
método de imagem. 
• Investigação negativa para as principais doenças 
hepáticas (VHB, VHC, HAI, doenças metabólicas). 
• Padrão-ouro: biópsia. 
 
HISTÓRIA CLÍNICA 
Questionamentos sobre: 
• Consumo de álcool 
• Uso de drogas 
• Uso de medicações 
• Exposição a toxinas ambientais 
 
Exame físico: 
• Níveis de PA 
• IMC 
• Circunferência da cintura 
 
LABORATÓRIO 
• ALT > AST 
• Aumento GGT 
• VCM normal 
• Albumina, bilirrubina e tempo de protrombina normal 
• Hipertrigliceridemia, hiperglicemia 
• ANA, AML e AMA: 10 – 25% positivos, flutuante 
• Ferritina elevada em 50% 
 
 
 
METÓDOS DE IMAGEM 
 
 
BIÓPSIA HEPÁTICA 
Quando fazer? 
• Indicação individualizada 
• Analisar custo benefício 
• Analisar importância para decisão terapêutica 
 
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ESTADIAMENTO HISTOPATOLÓGICO 
• Grau 0: esteatose pura 
• Grau 1: fibrose limitada às áreas perivenulares e/ou 
perisinusoidais (zona 3). 
• Grau 2: fibrose perivenular com septos 
• Grau 3: septos fibrosos unido estruturas vasculares 
com esboço de nódulos. 
• Grau 4: cirrose. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
TRATAMENTO 
• Orientação do estilo de vida. 
• Controle de fatores metabólicos. 
• Redução gradual de peso. 
• Exercícios físicos. 
• Medicamentos. 
• Tratamento cirúrgico. 
• Transplante hepático. 
ALTERAÇÃO DO ESTILO DE VIDA 
• Emagrecimento 
 - alvo inicial: 5 a 10% do peso basal. 
 - emagrecimento mais rápido > 1,6 kg/semana: 
pode promover exacerbação histológica de NASH. 
• Atividade física 
 - evita a redução da massa muscular, que 
invariavelmente acompanha a perda da massa gorda. 
 - aumenta a sensibilidade muscular à insulina. 
 - altera o uso do substrato nos músculos 
esqueléticos. 
 
 
 
 
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TRANSPLANTE HEPÁTICO 
• Deve ser considerado quando os pacientes 
desenvolvem insuficiência hepática. 
• Pode haver recorrência. 
• Recorrência de esteatose em 60%. 
• Esteatohepatite recorreu em 33% com progressão para 
cirrose em 12,5%.