Febrasgo - Doença inflamatória pélvica - 2018

Prévia do material em texto

DIRETORIA DA FEBRASGO
2016 / 2019
Alex Bortotto Garcia
Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Região Nordeste
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Vice-Presidente
Região Norte
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste
Maria Celeste Osório Wender
Vice-Presidente
Região Sul
César Eduardo Fernandes
Presidente
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro
Marcos Felipe Silva de Sá
Diretor Cientí� co
Juvenal Barreto B. de Andrade
Diretor de Defesa e Valorização 
Pro� ssional
Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com
COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA 
EM DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS - 2016 / 2019
Presidente
José Eleutério Junior
Vice-Presidente
Paulo César Giraldo
Secretária
Ana Katherine da Silveira Gonçalves 
Membros
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho
Geraldo Duarte
Iara Moreno Linhares
Maria Luiza Bezerra Menezes
Mario Cezar Pires
Mauro Romero Leal Passos
Newton Sérgio de Carvalho
Plínio Trabasso
Regis Kreitchmann
Rosane Ribeiro Figueiredo Alves
Rose Luce Gomes do Amaral
Victor Hugo de Melo
Doença in� amatória pélvica
Newton Sergio de Carvalho1
Beatriz Freitas de Carvalho1
Renate Von Linsingen1
Marcos Takimura1
Descritores
Doença in� amatória pélvica; Salpingite; Tratamento; Dor pélvica
Como citar? 
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M. Doença in� amatória pélvica. São Paulo: Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - 
Ginecologia, no. 25/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas).
Introdução
Doença in� amatória pélvica, ou DIP, é considerada um conjunto 
de processos in� amatórios da região pélvica devido à propagação 
de micro-organismos a partir do colo do útero e da vagina para o 
endométrio, as tubas, o peritônio e as estruturas adjacentes. Esta 
propagação ocorre de forma direta do colo para os órgãos superio-
res, denominada de via canalicular. Manifesta-se, habitualmente, 
com um padrão clínico subagudo e oligossintomático, sendo que 
dor abdominal, em intensidade variável, é sintoma obrigatório. É 
mais comum em mulheres jovens que, com frequência, não incor-
1Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 
*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-
Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O� cial da FEBRASGO. Protocolo 
FEBRASGO de Ginecologia nº 25, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 
4 Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
poram o hábito do sexo seguro, tendo maior chance de contrair 
agentes causais das cervicites, sendo estes os mais importantes 
para desencadeamento da DIP.
Um dos principais problemas é que em muitas vezes este 
processo passa despercebido, pois os sintomas clínicos como a 
dor se apresentam de forma discreta, não suscitando a suspei-
ta diagnóstica. É uma das mais importantes complicações das 
infecções sexualmente transmissíveis (IST) e um sério proble-
ma de saúde pública. Apresenta relevância devido às suas com-
plicações, tanto do ponto de vista de emergência, no caso da 
pelveperitonite ou ruptura de abscesso tubo-ovariano, como em 
longo prazo, podendo provocar infertilidade, gravidez ectópica 
e dor pélvica crônica. Pelo fato de ser oligossintomática e não 
de notificação obrigatória, sua incidência no Brasil não é co-
nhecida. Entretanto, considerando seu principal agente, que é 
a Chlamydia trachomatis, estima-se que essa infecta em torno de 
10,7% das mulheres entre 15 e 25 anos, embora alguns estudos 
apontem taxas de 2% até 18%.(1-3) 
Para classi� car DIP no sistema CID-10, utilizam-se as situ-
ações referidas no quadro 1, conhecidas como Doenças in� a-
matórias dos órgãos pélvicos femininos. Os códigos N.74.3 
e 4 são especí� cos para a DIP associada com Neisseria gonorrhoe-
ae (gonococo) ou clamídia, embora muitas vezes não é isolado o 
agente etiológico.(4) Alguns códigos não mostrados são associa-
dos apenas com infecção pós-aborto ou puerperal e outros com 
infecção crônica (Tuberculose genital) que não se enquadram no 
conceito de DIP.
5
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
Quadro 1. N70-N77 - Doenças in� amatórias dos órgãos pélvicos 
femininos
Exclui: aborto ou gravidez ectópica ou molar (O00-O07, O08.0), gravidez, parto ou puerpério (O23.-, O75.3, 
O85, O86.-)
N70 Salpingite e ooforite, inclui: abscesso de ovário, trompa, tubo-ovariano, ou doença in� amatória tubo-
ovariana ou piossalpinge ou salpingo-ooforite
N70.0 Salpingite e ooforite agudas
N70.1 Salpingite e ooforite crônicas (Hidrossalpinge)
N70.9 Salpingite e ooforite não especi� cadas
N71 Doença in� amatória do útero, exceto o colo (Inclui: abscesso uterino, endo(mio)metrite, miometrite, 
piometrite) (*) incluindo DIP ou Infecção pós-aborto/puerperal
N71.0 Doença in� amatória aguda do útero
N71.9 Doença in� amatória não especi� cada do útero
N73.0 Parametrite e celulite pélvicas agudas (*)
N73.1 Parametrite e celulite pélvicas crônicas (*)
N73.2 Parametrite e celulite pélvicas não especi� cadas (*)
N73.3 Pelviperitonite aguda feminina
N73.5 Pelviperitonite não especi� cada feminina
N73.6 Aderências pelviperitonais femininas
N73.8 Outras doenças in� amatórias especi� cadas da pelve feminina
N73.9 Doença in� amatória não especi� cada da pelve feminina
N74.3 Infecção gonocócica pélvica feminina (A54.2= Pelviperitonite gonocócica e outras infecções 
geniturinárias gonocócicas)
N74.4 Infecção pélvica feminina por clamídia (A56.1= Infecção por clamídias, pelviperitonial e de outros 
órgãos geniturinários)
N74.8 In� amação pélvica feminina em outras doenças classi� cadas em outra parte
(*) = associadas com infecção pós-aborto ou infecção puerperal que não se classi� ca como DIP
Etiologia e fatores de risco
Com relação aos fatores de risco, pode-se citar a adolescência e o 
comportamento sexual contribuindo para aumento da suscetibi-
lidade à DIP. Um grande estudo denominado Pelvic In� ammatory 
Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH), desenhado para 
avaliar a conduta em tratamento ambulatorial versus hospitalar, 
demonstrou que as populações jovens são de maior risco para de-
senvolvimento de DIP e de complicações associadas, sendo estima-
6
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
do que 1 em cada 5 casos de DIP ocorre em menores de 19 anos. 
Outro estudo concluiu que jovens de 17 a 21 anos têm duas vezes 
mais chance de serem diagnosticadas com DIP.(5,6)
O risco aumentado em adolescentes é devido a essa popula-
ção submeter-se mais comumente a fatores comportamentais, 
como múltiplos parceiros e sexo desprotegido, mas também por 
fatores biológicos. Múltiplas parcerias sexuais e parceria se-
xual atual portadora de uretrite por si só também são fatores 
importantes.
O estudo PEACH, também, revelou maior chance de recorrên-
cia em jovens. Adolescentes participantes do estudo desenvolve-
ram recorrência em um tempo menor que mulheres adultas, bem 
como apresentaram risco cinco vezes maior de relatar dor pélvica 
crônica em 7 anos após serem diagnosticadas com DIP.(7)
Outro fator de risco conhecido para DIP é história passada ou 
atual de IST. Pessoas com infecção por clamídia, micoplasmas e/
ou gonococo na cérvice uterina têm maior chance de desenvolver 
essa infecção no trato genital superior.(8) A infecção por Chlamydia 
trachomatis promove a possibilidade de desenvolver infecção do 
trato genital superior a partir de cervicite em até 30% dos casos. 
Pacientes com salpingite prévia têm uma chance aumentada em 
23% de desenvolver um novo episódio infeccioso.(9)
Também como fator importante, o uso de dispositivos intrau-
terinos (DIU) pode representar um risco três a cinco vezes maior 
para o desenvolvimento de DIP, se a paciente for portadora de cer-
vicite, mas desde que não apresente tal situação, foi demonstrado 
que tal risco não se justi� ca.(10)
Com relação aos agentesetiológicos, a maioria dos casos é po-
limicrobiano, fato importante na decisão do manejo terapêutico.
7
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são inclusos 
como agentes primários; sendo que os patógenos endógenos in-
cluem: Anaeróbios pélvicos, Bacilos gram-negativos, Mycoplasma 
hominis, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis, Haemophilus 
in� uenzae, Ureaplasma urealyticum; Bacteróides spp, Escherichia coli.
Citomegalovírus também já foi descrito como participante no 
desenvolvimento do processo. 
Fisiopatologia
A � siopatologia da DIP pode ser analisada de forma segmentar 
desde a colonização do colo uterino pelos agentes primários até 
instalação da infecção nas tubas uterinas, podendo atingir ovários 
e peritônio pélvico. 
No início do processo, há agentes implicados nas cervicites 
(principalmente, a clamídia) instalados no colo uterino. A impor-
tância de identi� car essa fase deve-se à possibilidade de tratamen-
to e prevenção da DIP. Após esse estádio, mormente, na época 
menstrual ou pós-menstrual imediata, há ascensão desses agentes 
e passagem pelo endométrio devido à modi� cação do muco cer-
vical, ocasionando uma endometrite que é habitualmente fugaz. 
Existe possibilidade de sangramento discreto além da menstrua-
ção ou mesmo o prolongamento desta. Alguns justi� cam que o fato 
de o sangue menstrual ser alcalino e poder propiciar um meio de 
cultura poderia facilitar tal processo.(11)
Na sequência, os micro-organismos que fazem parte do meio 
ambiente vaginal também ascendem (com auxílio dos agentes da 
cervicite), via canalicular, instalando-se na tuba uterina. Nesse lo-
cal, com reação tecidual, inicia a formação de conteúdo purulento, 
que pode se desprender, passando através das fímbrias, e conta-
8
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
minar o peritônio pélvico e ocasionar pelviperitonite. Pelo fato do 
acúmulo ser maior no fundo de saco de Douglas, esse local apresen-
ta-se com maior sensibilidade, desencadeando dispareunia e dor 
ao toque vaginal. Nesse tempo, alças intestinais e epiplon tendem 
a bloquear o processo purulento, formando o denominado “com-
plexo tubo ovariano”. À medida que aumenta a viscosidade desse 
conteúdo pode ocorrer a fusão das � mbrias tubárias, provocan-
do um aprisionamento de pus dentro das tubas, denominado de 
piossalpinge. Com esse conteúdo aprisionado, ocorre a diminuição 
dos níveis de oxigênio e o aumento gradativo na proliferação dos 
anaeróbios em detrimento dos aeróbios. Esse conteúdo purulento 
pode propagar-se para os ovários, então, constituindo o abscesso 
tubo-ovariano (ATO), que também poderá sofrer um bloqueio peri-
toneal na forma de complexo tubo-ovariano. Essa estrutura pode-
rá, posteriormente, autoesterilizar e formar uma massa multicís-
tica com conteúdo citrino estéril, denominado de hidrossalpinge, 
sequela do processo infeccioso e in� amatório. Embora menos fre-
quente, o conteúdo do ATO pode aumentar a tensão intra-abscesso 
e romper-se, sendo bloqueado com formação de complexo tubo-o-
variano, ou ainda podendo ocasionar um quadro grave com grande 
derramamento de pus no peritônio, choque séptico e até levar a 
óbito. Felizmente, casos letais por DIP são infrequentes.
No tocante à sintomatologia da dor, essa é desencadeada a par-
tir da entrada dos agentes na cavidade uterina, tornando-se maior 
quando o conteúdo purulento contamina a cavidade pélvica. Quando 
há fusão das fímbrias, poderá ocorrer relativa diminuição da sensa-
ção dolorosa e tornar-se máxima quando há ruptura do ATO. 
Tendo em mente esta � siopatologia, é possível classi� cá-la em 
estádios como se ilustra no quadro 2.
9
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
Quadro 2. Estádios da DIP em função do tempo de evolução
0 - Cervicites (agentes presentes no colo uterino)
1a - Endometrite
1b - Salpingite sem peritonite
2 - Salpingite com peritonite
3 - Piossalpinge/Abscesso tubo-ovariano
4a - Abscesso tubo-ovariano roto
4b - Hidrossalpinge/Hidro Oforosalpinge
Diagnóstico
Anamnese 
Conquanto muitas das pacientes que apresentem ou tenham apre-
sentado DIP sejam oligo ou assintomáticas, a dor pélvica, em vari-
áveis maneiras de se apresentar, deveria ocorrer. Mesmo naquelas 
sintomáticas, a dor habitualmente não é severa, apresentando-se 
inicialmente como um desconforto e eventualmente progredindo, 
sendo, com maior frequência, bilateral. Associadas à dor podem 
existir disúria, sobretudo, na presença de uretrite associada, e dis-
pareunia devido à in� amação dos ligamentos pélvicos ou até mes-
mo por algum grau de peritonite que possa existir na dependência 
do tempo de evolução. 
Outra possibilidade é a presença de alterações do ciclo mens-
trual na forma de aumento ou prolongamento da menstruação 
em razão da endometrite fugaz. Sangramento vaginal anormal 
de pouca quantidade após a menstruação (spotting) também pode 
ocorrer, e embora seja comum em usuárias de anticoncepcional de 
baixa dosagem, deve ser investigado. 
A febre e o corrimento vaginal ou mesmo alteração do muco 
cervical podem ou não estar presentes. 
O diagnóstico diferencial deverá ser feito com manifesta-
ções uroginecológicas, gastrointestinais e musculoesqueléticas. 
10
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
Portanto o ginecologista deve estar atento ao elevado nível de sus-
peição na presença de um ou mais dos critérios mínimos diagnós-
ticos, dessa forma, implantando terapêutica antibiótica precoce e 
diminuindo a chance de sequelas. Os principais diagnósticos dife-
renciais devem incluir: gravidez ectópica, apendicite aguda, cisto 
ovariano roto ou torcido, infecção do trato urinário, litíase uriná-
ria, endometriose, endometrioma roto, síndrome do intestino ir-
ritável, entre outros. Entre os vários diagnósticos diferenciais cita-
dos, chama atenção, sobretudo, para gravidez ectópica e apendicite 
aguda que, eventualmente, são difíceis de afastar.
Alguns pontos são importantes para se questionar na 
anamnese:
• Duração, curso e localização da dor. 
• Relação da dor com o ciclo menstrual com tendência de iniciar 
durante ou logo após a menstruação ou mesmo cursando com 
perda de sangue intermenstrual. 
• Inserção recente (<1 mês) de DIU ou curetagem ou parto, lem-
brando que infecção após parto ou cesariana ou pós-aborta-
mento, devido à sua diferente � siopatologia e morbimortali-
dade, não é inclusa como sendo DIP.
• História prévia de apendicectomia, cálculo urinário ou 
endometriose. 
• História prévia de episódio de DIP ou de gravidez ectópica, 
pois quem apresenta tais situação tem maior chance de repetir 
tanto a DIP quanto a gravidez ectópica.
• Risco de IST: sobretudo, jovens abaixo de 21 anos tendo con-
tato sexual com múltiplos parceiros (ou parceiro com contatos 
múltiplos), sem parceiro de� nido, parceiro recente há menos 
de 3 meses, parceiro com sintomas de uretrite ou de uma ITS.
11
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
• Febre (alta ou baixa).
• Disfunção miccional ou sintomas intestinais alterados.
Exame físico 
No exame físico, o ginecologista deve atentar-se, principalmente, 
para os seguintes tópicos:
• Veri� cação da temperatura corporal em várias aferições.
• Palpação do abdome tentando evidenciar dor à pressão na re-
gião pélvica, se é uni ou bilateral, bem como dor na descom-
pressão súbita ou defesa muscular. 
• Exame especular: observação de presença de secreção purulen-
ta proveniente do colo do útero ou mesmo presença de turva-
ção do muco. Sangramento originado da friabilidade do colo 
in� amado ou do endométrio.
• Toque vaginal: avaliação da presença de dor à mobilização do 
útero e/ou da região anexial uni ou bilateralmente, de funda-
mental importância para o diagnóstico. Pode também ser ve-
ri� cado “preenchimento” ou algum tipo de endurecimentode 
uma ou ambas as tubas, massa pélvica sensível ou sensibilida-
de pélvica direta ou re� exa.
 Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-
vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-
forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve 
ser afastado o diagnóstico de DIP. 
Exames complementares 
• Hemograma completo que possa sugerir presença de processo 
in� amatório (leucocitose e/ou bastonetose); 
• Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do 
trato urinário;
12
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
• Provas bioquímicas in� amatórias (VHS e proteína C reativa). 
Embora inespecí� cas, auxiliam no raciocínio diagnóstico so-
madas a outras alterações;
• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; 
• Identificação do agente preferencialmente por provas de 
biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo 
e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-
coco e, se possível, com antibiograma e determinação de 
resistência; 
• Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, 
principalmente para afastar gravidez ectópica.
 Ultrassonogra� a transvaginal (USTV): método de escolha para 
a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem 
de:(12,13)
• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);
• Septos incompletos intratubários; 
• Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% 
especi� cidade);
• Espessamento e líquido tubário;
• ATO.
 A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP 
aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de 
DIP, ela pode ser útil quando se identi� cam imagens típicas 
(grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-
siderar outros métodos de imagem.
• Tomogra� a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-
rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento 
dos ligamentos uterossacros, in� amação tubária ou ovariana, 
coleção líquida anormal.
13
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
• Ressonância Magnética pode mostrar: ATO, piossalpinge, lí-
quido intratubário, aparência de policistose ovariana com lí-
quido livre na pelve.
 A RM tem maior acurácia quando comprada com a USTV para 
o diagnóstico de DIP (nível 1 de evidência) e pode, portanto, 
substituir a laparoscopia:
• Laparoscopia pode ser usada para con� rmar o diagnóstico;(15)
• Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser rastreadas 
para clamídia e gonococo e devem ser testadas para a infecção 
pelo HIV;
• Outros exames bioquímicos na dependência de cada caso e de 
sua gravidade: provas de função hepática e renal, avaliação hi-
droeletrolítica entre outros.
Com relação ao diagnóstico da DIP, é eminentemente clínico, 
conforme quadro 3.(16)
Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIP
Obrigatórios (maiores)
· Dor em baixo ventre espontânea
· Dor à palpação anexial 
· Dor à mobilização cervical
Adicionais (menores) 
· Temperatura oral > 38,3º C
· Secreção vaginal/cervical anormal 
· VHS ou PCR aumentados
· Isolamento gonococo ou clamídia endocervical
Para concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a 
um dos adicionais.
Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases 
treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 
2015;64(33):924.(16)
Existem também os critérios especí� cos que por si só de� nem 
a presença de DIP, sendo eles:(16)
14
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
• USG endovaginal ou ressonância magnética ou outro método 
de imagem sugerindo a presença de ATO ou Complexo Tubo-
Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, 
epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);
• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;
• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-
bária ou tuboperitonial.
Conduta 
O tratamento da DIP tem a � nalidade de resolver o quadro infec-
cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse 
sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o 
diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas 
orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia.
Orientações 
• Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e 
aceitação do paciente;
• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-
tras infecções. Testes sorológicos para HIV, sí� lis e hepatites 
sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-
plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do 
câncer do colo uterino e seus estados precursores);
• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-
centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser 
examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente 
de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-
do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e 
gonococo);
15
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
• Orientar medidas gerais como repouso e hidratação e que, nos 
casos de condução ambulatorial, a temperatura seja aferida e a 
curva térmica anotada para análise ao retorno;
• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência 
do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de 
benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser 
internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do 
início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-
rio também aconselhamento na área de contracepção.
• Nos casos de DIP leve ou moderada, o tratamento oral ou pa-
renteral parece apresentar e� cácia semelhante.(16) A decisão de 
tratamento em âmbito ambulatorial ou hospitalar depende do 
julgamento médico, sendo que a presença das seguintes situa-
ções sugere o tratamento com a paciente internada. Indicações 
de internamento:
• emergências cirúrgicas (por exemplo, apendicite) não podem 
ser excluídas;
• presença de ATO ou peritonite;
• HIV+ ou imunossuprimidas;
• uso de DIU;
• antibioticoterapia oral não tolerada ou não efetiva;
• estado tóxico e grave de início; 
• gravidez.
Esquemas de antibioticoterapia
Os esquemas de antibioticoterapia são considerados de forma em-
pírica, devem ser de amplo espectro e instituídos precocemente. 
Devem focalizar em cobrir aeróbios e anaeróbios participantes da 
� ora vaginal que se encontrem envolvidos no processo infeccioso, 
16
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
e, na mesma ocasião, ou posteriormente, atingir clamídia, gonoco-
co e micoplasmas. 
• Tratamento em âmbito ambulatorial:(17-20)
Primeira Escolha Alternativa
*Ceftriaxona 250 mg IV DU 
+
Azitromicina 1g VO DU + 500 mg/dia por 7 dias 
(1 g/semana por 2 semanas)
OU
Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias 
Com ou sem Metronidazol 250 mg, 2 
comprimidos, VO, 12/12h, por 14 dias
**lembrar da resistência do micoplasma a 
doxiciclina 
**Cipro� oxacino 500 mg VO DU
+
Azitromicina 1g VO DU + 500 mg/dia por 7 dias (OU 1 
g/semana por 2 semanas)
OU 
Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias 
Com ou sem Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, 
VO, 12/12h, por 14 dias
** na suspeita de gonococo, lembrar da possibilidade 
de resistência às quinolonas
*Segundo alguns protocolos, o aumento da dose do ceftriaxona de 250 para 500 mg diminui a chance de 
resistência do gonococo.(21)
• Tratamento em âmbito hospitalar:
Esquema 1 Esquema 2 Esquema 3
Ceftriaxone 1 g EV 12/12h
MAIS
Metronidazol 500 mg EV 8/8h
OU
Clindamicina 900 mg EV 8/8h
Cipro� oxacina 400 mg EV 12/12h
MAIS
Metronidazol 500 mg EV 8/8h
OU
Clindamicina 900 mg EV 8/8h
Clindamicina 900 mg EV 8/8h 
MAIS
Gentamicina 2 mg/kg EV ou IM
+ 1,5 mg/kg 8/8h
Nos casos de ATO, idealmente, devem fazer parte do esquema 
de antibióticos o metronidazol ou a clindamicina, sempre,iniciados 
em âmbito hospitalar endovenoso, com tempo mínimo de interna-
mento de 24 horas. À medida que a paciente melhora e não apre-
senta quadro de temperatura elevada, o esquema pode ser trocado 
para VO, a clindamicina (450 mg VO 6/6h) ou o metronidazol (500 
mg VO 12/12h) para completar pelo menos 14 dias de tratamento 
juntamente com doxiciclina ou azitromicina. Na presença de ATO, 
sugere-se a continuação do tratamento após a alta, com azitromi-
cina 500 mg/dia (ou doxiciclinia 100 mg cada 12/12h), associados 
ao metronidazol 500 mg cada 12/12 horas prologado por mais 3 
semanas. Em todos os casos, em associação, o parceiro deverá rece-
ber 1 g de azitromicina em dose única. Nos casos de abscesso que se 
17
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
estenda até o fundo de saco vaginal ou mesmo abscesso em fundo 
de saco de Douglas que se encontre acoplado à cúpula vaginal, em 
algumas situações opta-se por sua drenagem pela via vaginal, com 
coleta de material para pesquisa de agentes. O procedimento de 
culdocentese (punção do fundo de saco de Douglas), também, pode 
ser realizado em determinadas ocasiões como auxiliar no diagnós-
tico. Após drenagem, existe melhora do quadro geral da paciente 
e redução do tempo de internamento com melhora da morbidade.
• Regime parenteral alternativo
Ampicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO 
ou EV 12/12h.
O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-
tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura 
do espectro, sendo e� caz contra clamídia e gonococo, também, em 
casos de ATO.(22)
Seguimento 
As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 
horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. 
• Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente 
a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora 
dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-
te, duas vezes ao dia.
• Avaliar a resposta depois de instituída a antibioticoterapia 
após 48 a 72 horas, sobretudo, quanto às queixas de dor e tem-
peratura. Lembrar que, eventualmente, para se obter resposta, 
pode-se estender a terapia mais um ou dois dias, devendo-se 
avaliar cada caso em particular. 
• A resposta ao tratamento deverá ser avaliada através de:
18
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
 - Melhora do estado geral.
 - Melhora do quadro térmico (requisitar aferição da tempera-
tura ao mínimo a cada 6 horas).
 - Melhora da dor evidenciada através da palpação e toque 
vaginal.
 - Melhora das provas in� amatórias (leucocitose, bastoneto-
se, VHS e proteína C reativa), que devem ser realizadas a 
cada 2 dias.
 - Ecogra� a demonstrando manutenção ou ausência de au-
mento das dimensões nos casos de ATO. Deverá ser realiza-
da, no mínimo, a cada 2 dias. 
• Em casos de não evidência de melhora, avaliar a necessidade 
de intervenção cirúrgica, sobretudo, na possibilidade de exis-
tência de foco de abscessos em outros locais abdominais (go-
teiras parietocólicas, subfrênico, peri-hepático na Síndrome de 
Fritz Hugh Curtis, etc.), ou resistência ao esquema ou dose dos 
antibióticos inicialmente utilizados.(24) 
• Alta após a melhora clínico-laboratorial, que ocorre habitual-
mente após 5 a 7 dias, com esquema de antibiótico para uso 
via oral em domicílio. 
• Para alta sempre deve ser considerada a ausência de tempera-
tura elevada, quando existente, por, no mínimo, 2 dias.
• Na alta, marcar seguimento no ambulatório de Infecções em 
Ginecologia e Obstetrícia, em que deverá ser discutido even-
tuais consequências à fertilidade e possíveis risco de gravidez 
ectópica, bem como aconselhamento sobre prevenção de ITS e 
acompanhamento ambulatorial.
• Nos casos de ATO, a indicação cirúrgica para drenagem e remo-
ção de áreas desvitalizadas ocorre em cerca de 20% do total de 
19
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
casos. O maior diâmetro da imagem do abscesso avaliado atra-
vés da USG inicial demonstrou poder ser considerado como 
fator prognóstico da indicação cirúrgica. Observou-se entre 
80 casos de ATO que, quando esse diâmetro é maior que 10 
cm, a chance da necessidade de drenagem cirúrgica é de 80%, 
enquanto que, quando menor que 5 cm, foi próximo a zero.(23) 
Nos casos de rotura do ATO, a indicação cirúrgica é obrigatória.
• No seguimento, pôde-se observar complicações tardias, sen-
do mais frequentes a gravidez ectópica e infertilidade, assim 
como DIP crônica com dor pélvica e maior chance de recorrên-
cia. Tais complicações são mais frequentes quando o processo 
inicial ocorreu em idade precoce (adolescentes), naqueles que 
existia a clamídia causando cervicite, quando o diagnóstico e o 
tratamento foram retardados e quando houve formação preco-
ce de ATO.(25)
Prevenção
Rastreio e tratamento dos agentes das cervicites de mulheres sexu-
almente ativas reduz risco para DIP.(16)
Referências
1. Piazzetta RC, de Carvalho NS, de Andrade RP, Piazzetta G, Piazzetta SR, Carneiro 
R. [Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea infections in 
sexual actives young women at a southern Brazilian city] . Rev Bras Ginecol Obstet. 
2011;33(11):328–33. Portuguese.
2. De Carvalho NS, Pegoraro MG, Takimura M, Oliveira Jr FC. Prevalence of chlamydia 
trachomatis at pregnants admitted in the public health maternity. J Bras Doenças Sex 
Transm. 2010; 22(3):141-4.
3. De Carvalho NS, Angeli R, Krajden M. Prevalence of Cervicitis Agents: literature review. J 
Bras Doenças Sex Transm. 2004;16(4):56-60.
4. International Classi� cation of Diseases. In� ammatory diseases of female pelvic organs. 
Geneve: WHO; 2016. 
5. Shafer MA, Sweet RL. Pelvic in� ammatory disease in adolescent females. Adolesc Med. 
1990;1(3):545–64.
20
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
6. Goyal M, Hersh A, Luan X, Localio R, Trent M, Zaoutis T. National trends in pelvic 
in� ammatory disease among adolescents in the emergency department. J Adolesc 
Health. 2013;53(2):249–52.
7. Shafer MA, Sweet RL. Pelvic in� ammatory disease in adolescent females. Epidemiology, 
pathogenesis, diagnosis, treatment, and sequelae. Pediatr Clin North Am. 1989;36(3):513–32.
8. Paavonen J, Westrom L, Eschenbach D. Pelvic in� ammatory disease. In: Holmes KK, 
Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, editors. Sexually transmitted 
diseases. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1017–50.
9. Brasil. Ministério da Saúde, Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais - Secretaria de 
Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): Atenção Integral 
às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília (DF): Ministério da 
Saúde; 2015.
10. De Carvalho NS, Botelho AB, Mauro DP, Ferreira KA, Amaro LC, Mendes PC, et al. Sexually 
transmitted infections, pelvic in� ammatory disease, and the role from intrauterine 
devices: myth or fact? J Biomedical Sci. 2016;6:1.
11. Soper DE. Pelvic in� ammatory disease. Obstet Gynecol. 2010;116(2 Pt 1):419–28.
12. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. 
MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Correction in MMWR Recomm Rep. 
2015;64(33):924. Comment on Ann Emerg Med. 2015;66(5):527.
13. Gradison M. Pelvic in� ammatory disease. Am Fam Physician. 2012;85(8):791–6.
14. Romosan G, Valentin L. The sensitivity and speci� city of transvaginal ultrasound with 
regard to acute pelvic in� ammatory disease: a review of the literature. Arch Gynecol 
Obstet. 2014;289(4):705–14.
15. Maleckiene L, Kajenas S, Nadisauskiene RJ, Railaite DR. Comparison of clinical and 
laparoscopic diagnoses of pelvic in� ammatory disease. Int J Gynaecol Obstet. 
2009;104(1):74–5.
16. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually 
transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-
137. Erratum in: MMWR RecommRep. 2015;64(33):924.
17. Savaris RF, Fuhrich DG, Duarte RV, Franik S, Ross J. Antibiotic therapy for pelvic 
in� ammatory disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 24;4(4):CD010285.
18. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG, Edelweiss MI, Moncada J, Schachter J. Comparing 
ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic in� ammatory disease: a 
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;110(1):53–60.
19. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a 
meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002;29(9):497–502.
20. Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, McCarty J, Jones RB, Hopkins SJ, et al. The 
Azithromycin for Chlamydial Infections Study Group. A controlled trial of a single dose 
of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. N Engl J Med. 
1992;327(13):921–5.
21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Guideline: Management of 
acute pelvic in� ammatory disease. London (UK): RCOG; 2008.
21
Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura M
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018
22. McGregor JA, Crombleholme WR, Newton E, Sweet RL, Tuomala R, Gibbs RS. Randomized 
comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxycycline or clindamycin and 
gentamicin in the treatment of pelvic in� ammatory disease or endometritis. Obstet 
Gynecol. 1994;83(6):998–1004.
23. De Carvalho NS. Management of TOA: analysis of 80 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 
Suppl. 1997;167(5):1–96.
24. De Carvalho NS. Doença in� amatória pélvica. In: Manual de Orientação em DST/AIDS 
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). São 
Paulo: FEBRASCO; 2004. p.78-86.
25. De Carvalho NS. Doença in� amatória pélvica. In: Belda Jr W. Doenças sexualmente 
transmissíveis. São Paulo: Atheneu; 1999. p.157-72.
22
Doença in� amatória pélvica
Protocolos Febrasgo | Nº25 | 2018